两种方法治疗髌骨骨折的疗效比较

茅国军,胡 燕,欧阳伟,张 冶,谢建新

髌骨作为膝关节的重要组成部分,大部分髌骨骨折需要手术治疗,从而允许患者早期进行膝关节功能锻炼,提高生活质量。传统切开复位克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折手术创伤较大,术后存在张力带刺激皮肤、内固定松动或断裂、骨折不愈合等并发症[1-2]。随着微创理念的深入,经皮微创内固定逐渐被应用于髌骨骨折的治疗中[3]。2015年12月～2019年12月,我科采用经皮微创钛缆与经皮微创克氏针张力带内固定治疗98例髌骨骨折患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究98例,男58例,女40例,年龄22～67(43.8±8.3)岁。根据手术方式不同将患者分为两组。① A组:采用经皮微创钛缆内固定治疗。49例,男30例,女19例,年龄21～68(43.0±7.9)岁。左侧25例,右侧24例。横行骨折31例,纵行骨折18例。受伤原因:摔伤25例,交通事故伤16例,其他伤8例。伤后至手术时间2～4 d。② B组:采用经皮微创克氏针张力带内固定治疗。49例,男28例,女21例,年龄23～70(44.9±8.7)岁。左侧23例,右侧26例。横行骨折34例,纵行骨折15例。受伤原因:摔伤23例,交通事故伤19例,其他伤7例。伤后至手术时间2～4 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉+患肢神经阻滞麻醉。患者平卧位,驱血后于大腿根部上止血带,压力为55 kPa。于髌骨外上缘、内上缘、外下缘、内下缘各做长约0.3 cm切口,逐层切开皮肤和皮下组织,钝性分离至髌骨边缘,以骨折端为中心做长0.5～1.0 cm的正中切口,吸引器吸尽骨折端周围的淤血,并用生理盐水冲洗关节腔。通过正中切口将骨折端复位,自外上缘切口处打入1枚钛针(A组)或1枚克氏针(B组)固定骨折端并穿出内下缘切口处。用同样方法,自内上缘切口处打入另1枚钛针(A组)或1枚克氏针(B组)固定骨折端,并穿出外下缘切口处。① A组:用钛缆穿针器沿髌骨边缘穿行环扎1道,8字张力带钛缆环扎1道,C臂机透视确认骨折复位及固定满意后,拉紧钛缆。C臂机再次透视确认骨折复位满意及钛缆松紧度良好后剪断钛缆,折弯钛针。冲洗并缝合切口,松止血带。② B组:用16号硬膜导针紧贴髌骨边缘穿行7号钢丝环扎1道,8字张力带钢丝环扎1道,C臂机透视确认骨折复位及固定满意后,拉紧钢丝。C臂机再次透视确认骨折复位满意及钢丝松紧度良好后剪断钢丝,折弯克氏针。冲洗并缝合切口,松止血带。

1.3 术后处理两组术后处理方式相同。常规术后24 h内停用抗生素,抬高患肢减轻水肿。术后第1天即开始行直腿抬高、股四头肌等长收缩功能锻炼;第2天开始行膝关节屈伸功能锻炼,每天3～5组,每组10个。术后每2天更换纱布1次,2周左右拆线。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间,术后3 d疼痛VAS评分,住院时间,住院费用。② 骨折复位、愈合情况。③ 采用Bostman评分标准评定膝关节功能,总分30分,28～30分为优,20～27分为良,<20分为差。④ 膝关节屈曲活动度。⑤ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～24(15.9±3.8)个月。术后X线片显示骨折均复位良好。骨折均愈合,时间11～16周。

2.1 两组手术情况见表1。手术时间、术后3 d疼痛VAS评分、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。住院费用A组高于B组,差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组膝关节功能恢复情况术后3个月采用Bostman评分评价膝关节功能:A组优21例,良26例,差2例,优良率为95.9%;B组优19例,良27例,差3例,优良率为93.9%;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时膝关节屈曲活动度:A组100°～130°(114.2°±9.2°),B组 95°～130°(112.9°±11.2°),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况A组术后发生3例(6.1%)并发症:髌前疼痛1例,术后3个月疼痛消失;关节粘连1例,指导患者练习膝关节屈伸活动后,关节活动度恢复正常;内固定松动1例,予支具外固定2周后,骨折达到临床愈合。B组术后发生10例(20.4%)并发症:切口感染1例,加强换药后切口愈合良好;髌前疼痛2例,术后3个月疼痛消失;关节粘连3例,指导患者练习膝关节屈伸活动后,关节活动度恢复正常;内固定刺激皮肤2例,待骨折愈合后取出内固定物;内固定松动2例,其中1例再次手术后骨折愈合,1例经支具外固定后骨折达到临床愈合。术后并发症发生率B组高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

图1 患者,女,44岁,左髌骨横行骨折,采用经皮微创克氏针张力带内固定治疗 A.术前X线片,显示左髌骨骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图2 患者,女,54岁,右髌骨横行骨折,采用经皮微创克氏针张力带内固定治疗 A.术前X线片,显示右髌骨骨折,关节面不平整;B.术后1周 X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图3 患者,女,23岁,右髌骨纵行骨折,采用经皮微创克氏针张力带内固定治疗 A.术前X线片,显示右髌骨骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图4 患者,男,23岁,右髌骨纵行骨折,采用经皮微创克氏针张力带内固定治疗 A.术前X线片,显示右髌骨骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好

图5 患者,男,68岁,右髌骨横行骨折,采用经皮微创钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示右髌骨粉碎性骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图6 患者,女,58岁,右髌骨纵行骨折,采用经皮微创钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示右髌骨粉碎性骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图7 患者,男,48岁,左髌骨纵行骨折,采用经皮微创钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示左髌骨粉碎性骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好 图8 患者,女,47岁,左髌骨纵行骨折,采用经皮微创钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示左髌骨粉碎性骨折,关节面不平整;B.术后1周X线片,显示骨折复位良好,内固定稳妥;C.术后12个月X线片,显示内固定无松动、移位,骨折愈合良好

3 讨论

3.1 传统手术治疗髌骨骨折的特点对于移位的髌骨骨折,一般建议手术治疗。克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的经典术式,克氏针能对抗骨折端的剪切应力,张力带能拉紧骨折断端使其充分接触,并对骨折端施加压力,维持骨折端的良好复位。克氏针张力带系统提供的良好稳定性性能,能让患者术后早期功能锻炼,最大限度地改善患膝关节功能。但是这种传统的切开复位方法需要对软组织进行广泛剥离,直视下暴露、复位骨折端,可能会增加术后关节周围软组织粘连、膝关节屈伸功能受限、张力带断裂、克氏针松动刺激周围软组织等并发症的发生。

3.2 两种微创术式治疗髌骨骨折的比较髌骨位置表浅,周围无重要的血管神经,这为微创治疗髌骨骨折提供了解剖条件。经皮微创钛缆与经皮微创克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折,均具有创伤小、出血少、住院时间短、骨折愈合时间短等优点。经皮微创钛缆内固定不影响患者后期行MRI检查,患者可早期进行功能锻炼,安全性高,疗效较好[4]。但缺点是,虽然有专用器械协助拧紧钛缆张力带,但力度难以把握,易导致拧紧后出现切割现象;而且费用昂贵,对于经济困难的患者不易推广应用[5]。经皮微创克氏针张力带内固定费用低、操作简单、创伤小,患者可早期功能锻炼,临床疗效确切[6]。但克氏针张力带的强度不如钛缆,易出现张力带断裂、内固定物游离等并发症[7-8]。而且由于金属的磁性,后期患者不能行MRI检查。

本研究中,两组术后骨折复位均良好,骨折均愈合,手术时间、术后3 d疼痛VAS评分、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),但住院费用A组高于B组(P<0.01)。术后3个月Bostman评分优良率、末次随访时膝关节屈曲活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),但术后并发症发生率B组明显高于A组(P<0.05)。提示经皮微创钛缆内固定与经皮微创克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折均可获得满意疗效,经皮微创钛缆内固定术后并发症更少,但也增加了患者的住院费用,治疗时应根据患者骨折类型、经济条件、是否合并其他损伤需要行MRI检查等具体情况进行合理选择。