单一切口双钢板治疗股骨远端粉碎性骨折的疗效

孟亚强,岳晓东

股骨远端骨折多发生在高能量损伤的年轻患者或因骨质疏松导致的低能量损伤的老年患者。暴力的直接作用或传导可引起股骨髁部及干骺端粉碎性骨折,因其常波及关节面,并可改变下肢负重轴线,故此类骨折仍是创伤骨科治疗的难题。2017年3月～2020年9月,我科采用单一切口外侧使用股骨远端解剖型锁定钢板、前内侧辅以直形重建锁定钢板固定治疗30例股骨远端粉碎性骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例,男22例,女8例,年龄24～68岁。高能量损伤25例,低能量损伤5例。骨折AO/ASIF分型:C2型12例,C3型18例。均为闭合骨折。合并伤:髌骨骨折2例,胫腓骨或踝部骨折6例。X线片显示股骨髁间或髁上粉碎性骨折,CT三维重建提示横断面、矢状面、冠状面均有骨折。伤后至手术时间5～7 d。

1.2 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧于可透视手术床上,膝下垫一圆枕。在骨折上方大腿下段及膝关节前外侧做长15～20 cm切口,切开皮肤、皮下组织,向下加深切口达筋膜。向外侧锐性分开股外侧肌表面的股四头肌筋膜,至筋膜与髂胫束融合处,沿髌骨外缘约0.6 cm处切开外侧髌旁关节囊,在股外侧肌和髌支持带之间向近侧切开关节。近端深层沿肌肉纤维在股直肌和外侧肌间切开,切口远端延伸至胫骨结节,在股骨内髁处用Hohmann拉钩将髌骨拉向内侧,显露股骨远端,充分暴露股骨髁及髁上骨折部位。先直视下复位髁部及髁间骨块并用克氏针维持固定,确保股骨髁关节面平整,滑车沟平滑及髁间窝对称,使用点式复位钳横向钳夹及3枚克氏针平行膝关节面方向横向穿过股骨髁部,将髁间骨折转化为髁上骨折。再复位髁上骨折,确保股骨远端冠状位上内翻及外翻角度、矢状位上前倾及后倾角度合适,在外侧置入1块股骨远端解剖型锁定钢板,钢板远端置入贯穿股骨内外髁的锁定螺钉,其近端予适当长度的螺钉固定。再暴露股骨内髁及髁上骨折前内侧部位,检查其复位情况,置入另1块适当长度的直形重建锁定钢板,远、近端分别予以螺钉固定。检查钢板固定稳固、骨折复位好后对骨质缺损严重者取自体髂骨植骨。常规探查膝关节,遇有半月板、交叉韧带损伤者同时予以修复。常规切口放置引流管。

1.3 术后处理常规使用抗生素5～7 d。术后48 h内拔除引流管,第2天主动行股四头肌舒缩锻炼。术中固定可靠者于术后第3天开始行CPM机辅助被动训练,每天1～2次,每次1 h;骨折粉碎严重、固定不可靠者辅以石膏托固定4～6周,再有计划地锻炼膝关节功能。根据骨折愈合情况,术后4～6个月患肢逐渐负重训练。

2 结果

患者均获得随访,时间6～24个月。手术时间90～200 min,术中出血量150～500 ml。术后均无感染、肢体短缩或旋转、关节半脱位等情况发生;X线片显示:28例骨折对位对线良好,关节面平整,达到解剖复位;2例轻度膝内翻。术后1～2周开始拄拐患肢不负重功能锻炼,术后4～6个月逐渐弃拐负重行走。除1例因过早负重术后12个月骨折延期愈合外,其余患者术后4～6个月骨折愈合。末次随访时,患者均可弃拐行走,断端无疼痛感,X线片显示骨折端无移位、内固定无松动或断裂等;膝关节屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS评分系统[1]评价膝关节功能:优14例,良12例,可3例,差1例,优良率26/30。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,62岁,右股骨远端C3型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A、B.术前X 线片、CT三维重建,显示右股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;C.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;D．术后1个月X线片,显示骨折对位良好,内固定稳定;E．术后3个月X线片,显示骨折愈合良好;F.术后13个月X线片,显示骨折已愈合 图2 患者,男,34岁,左股骨远端C3型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A.术前X线片,显示左股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;B.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;C.术后3个月X线片,显示骨折对位良好,内固定稳定;D.术后6个月X线片,显示骨折线模糊;E.术后11个月X线片,显示骨折愈合 图3 患者,女,52岁,右股骨远端C2型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A、B.术前X线片、CT三维重建,显示右股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;C.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;D.术后1个月X线片,显示骨折对位良好,内固定稳定;E.术后5个月X线片,显示骨折线模糊

图4 患者,女,60岁,左股骨远端C2型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A.术前X线片,显示左股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;B.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;C.术后3个月X线片,显示骨折对位良好,内固定稳定;D.术后10个月X线片,显示骨折愈合 图5 患者,女,66岁,右股骨远端C2型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A.术前X线片,显示右股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;B.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;C.术后18个月X线片,显示骨折愈合 图6 患者,女,45岁,右股骨远端C3型骨折,采用单一切口双钢板治疗 A.术前X线片,显示右股骨远端骨折,骨折粉碎、移位;B.术后X线片,显示骨折对位良好,关节面平整,内固定稳定;C.术后1个月X线片,显示骨折对位良好,内固定稳定;D.术后6个月X线片,显示骨折基本愈合

3 讨论

3.1 股骨远端粉碎性骨折的治疗现状股骨远端粉碎性骨折的治疗应达到以下目的:① 关节面的解剖复位;② 恢复股骨干骺端和股骨干间的解剖关系,包括正常的力线、长度和旋转对位;③ 牢固的内固定;④ 不干扰骨折愈合;⑤ 患者可早期运动和功能康复。目前常用的内固定材料有逆行交锁髓内钉、微创内固定系统(LISS)及股骨远端锁定钢板(LCP)等,其各有生物力学特征及优、缺点[2]。股骨逆行交锁髓内钉的中心固定方法较符合股骨的生物力学特点,可以保护骨折端的血运,但因C3型骨折髁部常伴有冠状面或矢状面骨折线,逆行髓内钉的远端2枚锁钉无法在髁部获得有效的把持,故其应用在股骨髁间骨折有一定的局限性和禁忌证。虽然LISS因具有很好的生物学接骨特性、可靠的成角稳定性和良好的骨血运保护特点,受到很多学者的关注,但应用LISS需做到骨折的间接复位,维持良好的复位状态,C3型骨折因其关节面粉碎严重,难以达到关节面的间接复位。LCP远端的多平面立体设计可以使术者在特定范围内调整螺钉的置入角度,确保螺钉获得对软骨下骨的最大把持力,为股骨远端骨块的固定提供了良好的力学支撑效果[3]。对于多数股骨远端骨折,单一外侧锁定钢板常能获得满意固定;但对于少数复杂的C3型骨折,尤其是内髁、髁间及内侧干骺端粉碎严重者,使用单一外侧钢板存在固定不稳定情况,髁上粉碎或骨缺损的患者容易发生术后内翻畸形,此时常需在内侧将塑形后的支撑钢板行“内外夹持”固定。

3.2 单一切口治疗股骨远端粉碎性骨折的优点对股骨粉碎性骨折进行关节面解剖复位时,单纯外侧入路很难获得完全的关节暴露,特别是在试图避免软组织剥离时。为解决这一问题,有学者[4]采用后外侧和前内侧联合切口,使骨折断端内、外侧均能够在直视下进行操作,充分显露关节面,有利于关节面骨折的解剖复位、内固定物的放置,同时有利于对合并骨缺损者进行植骨;但采用双侧切口的弊端在于可能导致组织分离广泛,使术后切口感染概率增加,可能发生切口愈合不良。本研究中,我们采用单一切口,切开外侧髌旁关节囊,直接复位关节面,经股直肌和外侧肌之间向近侧延伸,劈开股四头肌腱的纤维,远端可延长至胫骨结节,将髌骨拉向内侧,充分显露股骨内、外髁而无需过多剥离软组织,直视下解剖复位关节面骨块后使用克氏针、螺钉进行股骨远端的临时固定,进而完成股骨远端外侧解剖锁定钢板联合内侧重建锁定钢板固定。本组手术时间90～200 min,术中出血量150～500 ml,与相关文献[5]报道数据相近。本组末次随访时,患者均可弃拐行走,断端无疼痛感,X线片显示骨折端无移位、内固定无松动或断裂等;膝关节屈曲105°～120°,伸直0°～10°;采用New KSS评分系统评价膝关节功能:优14例,良12例,可3例,差1例,优良率26/30。我们认为,单一切口应用得当,不会增加软组织的剥离与损伤,而且能够充分显露关节面,保证关节面的解剖复位,为术后减少伸膝装置粘连及促进膝关节功能恢复奠定基础,可避免骨折端出现成角、短缩畸形,更利于患者早期行膝关节主、被动功能锻炼。

3.3 单一切口双钢板治疗的手术体会临床上极低位的股骨远端骨折合并广泛的关节面与干骺端粉碎时,单纯的外侧钢板固定可能不够稳定,内侧辅助钢板是必要的,内、外侧双钢板治疗股骨远端粉碎性骨折较外侧钢板术后能获得更好的膝关节功能,手术效果更显著。需要注意的是,内、外侧钢板联合应用时,如果过度加压,将会对髁间骨块过度挤压,从而导致髁间距缩小,髁间窝变窄,远期致膝关节过早退变,引起胫股关节或髌股关节的创伤性关节炎[6]。我们的体会是:① 术中将两髁骨块解剖复位后,先行克氏针临时固定,克氏针的方向应确保平行于股骨髁的远侧缘,髁部骨块由于腓肠肌的牵拉容易出现反屈,在股骨远端下放置垫枕和屈曲膝关节可防止此种情况发生;再将外侧锁定钢板远端与髁部匹配,避免远端前部与外侧髁间出现间隙;对髁间进行固定时应使用全螺纹锁定螺钉,并将螺钉全部锁定于钢板上,在确保有足够的“把持力”的同时可减轻对髁间的过度加压作用。② 如骨块间缺少支撑,须植入同种异体骨或取髂骨块填充来避免压缩,内侧重建锁定钢板建议置于股骨前内侧而非纯内侧,因股骨远端前内侧面走形较平直,重建锁定钢板无需二次塑形即可与骨面贴服良好,远、近端至少使用2枚锁定螺钉固定,这样既可起到对股骨内侧的抗压应力作用,亦可稳定干骺端,弥补单钢板抗旋转力不足的弊端。