早期床上分级运动联合肠内营养对ICU机械通气患者胃肠功能及肌力恢复的影响

王春燕　李常鑫

【摘要】 目的：探究早期床上分級运动联合肠内营养对重症监护室（ICU）机械通气患者胃肠功能及肌力恢复的影响。方法：选取2022年5月—2023年5月南平市第一医院收治的ICU机械通气患者90例。按随机数字表法将90例患者分为观察组（45例）及对照组（45例）。对照组给予常规锻炼联合肠内营养治疗，观察组给予早期床上分级运动联合肠内营养。比较两组胃肠功能情况、肌力恢复情况[医学研究委员会肌力评定量表（medical research council scale，MRC）]、自理能力评分、睡眠质量评分[匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）]、住院相关指标及并发症的发生情况。结果：干预后观察组急性胃肠功能损伤分级情况优于对照组（P<0.05）。干预后两组MRC评分、自理能力评分与干预前相比均提升，且观察组均高于对照组（P<0.05）。干预后两组的PSQI评分与干预前相比均下降，且观察组低于对照组（P<0.05）。观察组干预后机械通气、ICU住院、总住院时间均短于对照组（P<0.05）。观察组并发症总发生率（4.44%）低于对照组（26.67%）（P<0.05）。结论：早期床上分级运动联合肠内营养能够有效改善ICU机械通气患者胃肠功能和肌力，有助于提升其自理能力和睡眠质量，缩短机械通气时间和住院时间，降低并发症的发生率。

【关键词】 机械通气 重症监护病房 早期床上分级运动 肠内营养 胃肠功能 肌力

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early bed graded exercise combined with enteral nutrition on gastrointestinal function and muscle strength in mechanically ventilated patients in the intensive care unit （ICU）. Method： A total of 90 ICU mechanical ventilation patients admitted to the Nanping First Hospital from May 2022 to May 2023 were selected. They were divided into the observation group （45 cases） and the control group （45 cases） by random number table method. The control group received routine exercise combined with enteral nutrition treatment， while the observation group received early bed graded exercise combined with enteral nutrition. The gastrointestinal function， muscle strength recovery [medical research council scale （MRC）]， self-care ability score， sleep quality score [Pittsburgh sleep quality index （PSQI）]， hospitalization related indicators， and incidence of complications between two groups were compared. Result： After intervention， the grading of acute gastrointestinal function injury in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the MRC scores and self-care ability scores of both groups improved compared to before intervention， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the PSQI scores of the two groups decreased compared to before intervention， and that in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， and total hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group （4.44%） was lower than that （26.67%） in the control group （P<0.05）. Conclusion： Early graded bed exercise combined with enteral nutrition can effectively improve gastrointestinal function and muscle strength in ICU mechanically ventilated patients， help improve their self-care ability and sleep quality， shorten mechanical ventilation time and hospitalization time， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Mechanical ventilation Intensive care unit Early graded bed exercise Enteral nutrition Gastrointestinal function Muscle strength

重症监护室（intensive care，ICU）因为病情较为严重，长时间卧床，且多需要接受机械通气、镇静镇痛治疗[1]。机械通气是ICU的一种重要辅助疗法，治疗的目的是有效改善二氧化碳潴留及纠正低氧血症，可维持气道通畅、改善氧合状态并为后续急救创造有利条件[2]。既往的研究表明，50%的机械通气患者会出现不同程度的胃肠道反应，主要症状为腹内压增高、肠鸣音减弱、腹泻和胃肠道出血等[3]。除此之外，机械通气可能会限制患者的活动，对于病情危重的患者需要长期处于制动或卧床状态，其肌力下降，神经肌肉损伤，患者的活动功能受到限制[4-5]。有研究显示，在重症监护室接受机械通气的患者，在开始活动受限的48 h内，肌力会有一定程度的下降，限制活动1周后，肌肉力量会减少约40%，每天肌力丧失的程度从1.0%到5.5%不等，尤其是老年人[6]。因此，有效合理的干预措施对于改善重症监护室通气患者的胃肠功能和肌肉力量非常重要。肠内营养支持是对于没有禁忌证危重症的患者，在入住ICU 24～48 h，经胃肠道提高营养物质及其他营养素的营养支持方式，除了营养作用外，还能够进一步提高胃肠道功能、免疫功能等[7]。早期床上分级运动是将渐进式训练的原则应用于患者的具体病情或身体状况的一种干预措施[8-9]。本研究对在ICU接受机械通气的患者进行了基于肠内营养的床上分级运动，以进一步研究这种治疗方式对患者胃肠功能和肌力的改善作用，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2022年5月-2023年5月南平市第一医院收治的ICU机械通气患者90例。纳入标准：（1）符合ICU的入院指征，并接受机械通气治疗；（2）临床资料均完整；（3）生命体征较为平稳。排除标准：（1）不适合镇静治疗；（2）存在精神异常或严重意识障碍；（3）患有重要脏器严重疾病；（4）存在肢体运动障碍。按随机数字表法将90例患者分为观察组（45例）及对照组（45例）。本研究经南平市第一医院医学伦理委员会批准通过。患者及其家属知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规锻炼联合肠内营养治疗。常规锻炼：严密监测患者的生命体征，将患者床头抬高30°～45°，每2小时对患者进行1次床上翻身拍背，根据患者的情况，可使用抽吸法清理气道，并使用振动吸痰法促进排痰。对患者进行30 min双下肢气压治疗（下肢深静脉血栓除外），2次/d；视情况给予肢体按摩，上下肢双侧人工按摩，2次/d，15 min；生命体征稳定时，协助患者进行床边运动，包括肢体关节的主动和被动运动，如前屈、后弯、外展、内旋和外旋，2次/d，30 min/次。向患者及其家属进行健康宣教，宣传疾病及其治疗知识，以缓解他们的情绪。肠内营养治疗：入院后，为患者插入一次性胃管，将0.9%氯化钠溶液250 mL缓慢静脉输注，刺激肠道蠕动，并给予肠内营养混悬液（SP）[生产厂家：纽迪希亚药业（无锡）有限公司，批准文号：国药准字H20010285，规格：500 mL/瓶]。营养液的温度应为38～40 ℃，目标能量摄入量为25 kcal/（kg·d），每次输注量为150～200 mL，输注速度为20 mL/h。应根据患者的耐受性逐渐增加输液量并调整输液速度，直至达到每日能量需求。输液期间，应将头部抬高30°～45°，直至肠内喂养结束后0.5 h，以防止反流，每4小时抽吸胃管一次，测量残余胃液量，如果胃液量超过200 mL，应在2 h内停止输液。干预时间持续至患者转出ICU。

观察组在对照组治疗的基础上实施早期床上分级运动。患者入住重症监护室24 h并在血流动力学稳定后接受运动指导。在对患者病情进行评估的基础上，专科护士协助康复治疗师和康复护士共同制定有针对性的干预方案，并遵循循序渐进的原则，制定运动计划和内容，在各个层面加以实施。Ⅰ级：将患者的床头抬高成45°，协助握拳，握拳数秒，然后伸展手指，进行握拳练习；将两臂伸至胸前，十指相扣，抬起手臂，然后自然放下，进行抬臂练习；握住患者的脚趾，协助向上伸展双脚，进行踝泵运动；床上脚踏车，将患者的脚放在踏板上，设定适当的骑行次数，然后开启被动骑行练习。上述每种运动每天4节拍，进行2次，15 min/次。Ⅱ级：在Ⅰ级练习的基础上增加直腿抬高练习，患者完全伸展下肢，从仰卧位抬起脚跟至25 cm高，保持2 s，运动6个节拍，循环2次，20 min/次，2次/d。Ⅲ级：以Ⅱ级运动为基础，增加吊环运动和扩胸运动。患者必须用双手抓住床上活动康复架吊环，进行运动；用双手握住弹力带，用力将其拉向自己，以开展扩胸运动。上述运动各进行8节拍，循环2次，30 min/次，2次/d。干预时间持续至患者转出ICU。

1.3 观察指标及评价标准

于患者干预前及转出ICU时由2名专科医师对患者进行评定。（1）胃肠功能情况：采用急性胃肠损伤标准对患者的胃肠功能情况进行评价，Ⅰ级：存在胃肠功能障碍和衰竭风险；Ⅱ级：胃肠道消化吸收缺陷，不影响一般营养状况；Ⅲ级：胃肠功能丧失，干预后不能恢复；Ⅳ级：胃肠功能衰竭，休克进行性恶化[10]。（2）肌力恢复情况：采用医学研究委员会肌力评定量表（medical research council scale，MRC）进行评估，总分60分，得分越高表示肌力越强[11]。（3）自理能力：以用改良Barthel指数量表进行评价，共10个项目，总分100分，得分越高提示自理能力越好[12]。（4）睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）进行评价，共包含7个项目，总分21分，得分越低表示睡眠质量越好[13]。（5）住院相关指标：比较两组机械通气、ICU住院及总住院时间。（6）并发症的发生情况：比较两组不良事件的发生率，包括深静脉血栓（评价参照文献[14]）、压力性损伤（评价参照文獻[15]）、ICU获得性衰弱（评价参照文献[16]）、呼吸机相关性肺炎（评价参照文献[17]）等。

1.4 统计学处理

将SPSS 26.0 软件作为统计学工具。计数数据以率（%）描述，用字²检验，等级资料行秩和检验；计量资料呈正态分布且方差齐，以（x±s）表示，组内对比行两样本独立t检验，组间对比行两样本配对t检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

两组基线资料对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组胃肠功能情况对比

干预后观察组急性胃肠功能损伤分级情况优于对照组（Z=2.810，P=0.005），见表2。

2.3 两组肌力恢复情况（MRC评分）对比

干预前两组MRC评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组和对照组的MRC评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组自理能力评分对比

干预前两组自理能力评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组和对照组的自理能力评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组睡眠质量（PSQI评分）对比

干预前两组PSQI评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组和对照组的PSQI评分均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组住院相关指标对比

观察组干预后机械通气、ICU住院及总住院时间均短于对照组（P<0.05），见表6。

2.7 两组并发症发生情况对比

观察组并发症总发生率（4.44%）低于对照组（26.67%，字²=8.459，P=0.004），见表7。

3 讨论

早期床上分级运动联合肠内营养能够有效改善ICU机械通气患者胃肠功能和肌力。机械通气是ICU挽救危重症患者常使用的手段，能够有效改善通气质量，挽救患者的生命，但是长时间的通气会引发一系列的并发症，造成患者的胃肠功能障碍[18]，为了保持各种生理参数的稳定，避免各种导管滑脱和坠床等不良事件的发生，重症监护室的患者通常需要卧床休息，从而限制他们的活动，长时间的活动限制会对患者的神经肌肉系统产生持久影响，并增加相关并发症的发生率[19-20]。

早期肠内营养支持性护理可满足严重脑损伤患者的代谢和营养需求，有效改善其代谢状况，有助于改善预后。分级运动计划为运动时间、强度和频率提供了合理的计划，使患者的肢体从被动运动逐渐过渡到主动和独立运动，肌肉力量逐渐增强。为在ICU接受机械通气的患者制定分级运动方案，开展纳入床上主动和被动运动，以降低并发症的风险[21]。本研究结果表明，干预后观察组的急性胃肠功能损伤分级情况优于对照组（P<0.05），MRC评分高于对照组，提示早期床上分级运动联合肠内营养能够有效改善ICU机械通气患者胃肠功能和肌肉力量。分析具体原因，早期运动锻炼可改善各器官的新陈代谢，改善供应内脏器官的自主神经功能，减少交感神经系统的兴奋，增加副交感神经张力，改善胃肠道蠕动[22-23]。对于接受机械通气的ICU患者，床上分级运动可有效促进肌肉力量恢复，在对患者进行有效评估后，管床医生或护士邀请康复治疗师或护士参加跨学科联合讨论，为确保康复运动项目的专业性和科学性，协助制定有针对性的运动项目，主动运动和被动运动能有效刺激患者的神经末梢，增加大脑神经递质的释放，促进大脑认知功能的恢复，提高患者独立控制骨骼肌运动的能力，帮助患者恢复肌肉力量[24]。早期运动能有效提高患者的肌肉力量，增加骨骼肌线粒体的数量，促进肌球蛋白重链的变化，减缓骨骼肌蛋白质的分解，改善肌肉蛋白质和糖原的储存，最终改善肌肉代谢，增加肌肉质量[25]。

ICU是治疗危重患者的重要医疗设施，这里空间狭小、环境特殊，他们的日常探视受到严重限制，很难避免设备启动和警报的声音，这会导致患者出现焦虑、不安和烦躁等负面情绪，进而会导致患者发生睡眠障碍[26]。本研究结果表明，干预后观察组患者的自理能力评分高于对照组，PSQI评分低于对照组（P<0.05），提示早期床上分级运动联合肠内营养有助于提升ICU机械通气患者的自理能力和睡眠质量，原因在于早期运动干预可以让患者保持更长时间的清醒，减少对镇痛剂和镇静剂的需求，避免通过使用神经肌肉阻滞药物来防止肌肉萎缩，可以提高身体机能、睡眠质量和生活自理能力[27]。而观察组的机械通气、ICU住院及总住院时间均短于对照组，并发症的发生率低与对照组（P<0.05），提示早期床上分级运动联合肠内营养能够患者缩短机械通气时间和住院时间，减少并发症的发生。有报道，早期床上分级运动可通过鼓励适当的膈肌收缩、调节呼吸肌运动、促进气道分泌和提前恢复自主呼吸，有效缩短通气时间，减少并发症，加快身体恢复和缩短住院时间[28]。

本研究存在的不足是尚未探讨远期干预效果，后续需要扩大样本展开进一步研究。

综上所述，早期床上分级运动联合肠内营养能够有效改善ICU机械通气患者胃肠功能和肌肉力量，有助于提升其自理能力和睡眠质量，缩短机械通气时间和住院时间，降低并发症的发生率。

参考文献

[1]陶迁，马萍萍，江黎明，等.基于多学科协作的镇静和镇痛集束化护理对ICU机械通气患者谵妄和转归的影响[J].临床与病理杂志，2023，43（4）：819-826.

[2]薛友儒，郭丙秀，邵慧慧，等.ICU机械通氣患者早期活动护理质量敏感指标的构建[J].中华护理杂志，2020，55（1）：16-21.

[3]曹亮，韩娟，金淳民，等.四磨汤加减联合生大黄粉穴位贴敷对功能性便秘的疗效分析[J].中华中医药学刊，2019，37（10）：2551-2553.

[4]李熙，毛珍珍，付鹤鹏，等.补中益气汤联合经皮神经肌肉电刺激对机械通气ICU获得性衰弱患者功能状态及自理能力的影响[J].世界中西医结合杂志，2020，15（10）：325-329.

[5]程洁，孔佳佳，王瑞，等.下肢部位神经肌肉电刺激对ICU机械通气患者影响的Meta分析[J].中华危重病急救医学，2021，33（10）：26-31.

[6]付贞艳，张霞，胡雁，等.ICU成人机械通气患者早期康复运动最佳证据总结及临床评价[J].中国护理管理，2020，20（5）：724-730.

[7] PU H，DOIG G S，HEIGHES P T，et al.Early enteral nutrition reduces mortality and improves other key outcomes in patients with major burn injury： a Meta-analysis of randomized matchedled trials[J].Crit Care Med，2018，46（12）：2036-2042.

[8]王敏，张艳.早期床上分级运动对ICU老年机械通气患者肌力恢复的影响[J].上海护理，2022，22（4）：49-52.

[9]高心灵，刘佩，王德利，等.全膝关节置换术后早期床上单车运动联合反馈强化式健康教育对膝关节功能和生活能力影响的前瞻性研究[J].中国骨与关节杂志，2023，12（2）：146-149.

[10] REINTAM BLASER A，MALBRAIN M L，STARKOPF J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology， definitions and management.Recommendations of the ESICM working group on abdominal problems[J].Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.

[11]冯翀，折艳涛，韩慧慧.早期康复训练对于ICU获得性肌无力的疗效[J].中国康复，2018，33（4）：317-319.

[12] SOMMERS J，KLOOSTER E，ZOETHOUT S B，et al.Feasibility of exercise testing in patients who are critically ill：a prospective， testal multicenter study[J].Arch Phys Med Rehabil，2019，100（2）：239-246.

[13]王灵嫣，乐艳，周丹，等.四种患者健康问卷量表在评估门诊女性不孕症患者身心健康中的应用[J].生殖医学杂志，2021，30（9）：1202-1211.

[14]侯玉芬，刘政.下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（5）：520-521.

[15] NPUAP.National Pressure Uleer Advisory Panel （NPUAP） announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].（2016-04-13）[2017-07-11].http：//eww.npeap.org/national-pressure-ulerr-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-interminology-from-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressare-injury/.

[16]郭涛，张建林，李敏，等.基于多学科协作模式下心肺康复对ICU获得性衰弱患者的MRC评分及治疗效果的影响[J].实用医学杂志，2021，37（5）：676-680.

[17]施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.

[18]王海波，郭志松，李敏，等.益生菌联合早期肠内营养對ICU机械通气患者感染及胃肠功能障碍的影响[J].中国感染控制杂志，2019，18（2）：167-171.

[19] BOYD J，PARATZ J，TRONSTAD O，et al.When is it safe to exercise mechanically ventilated patients in the intensive care unit？ An evaluation of consensus recommendations in a cardiothoracic setting[J].Heart Lung，2018，47（2）：81-86.

[20]徐娟.早期活动干预对重症监护机械通气患者肺功能及并发症的影响研究[J].现代中西医结合杂志，2019，28（19）：2146-2149.

[21]王雅飞，张胜，褚晓琼，等.团队式早期康复对预防危重症机械通气患者ICU获得性衰弱及谵妄的影响[J].浙江医学，2020，42（22）：2449-2452.

[22] WATANABE S，HIRASAWA J，NAITO Y，et al.Association between intensive care unit-acquired weakness and early nutrition and rehabilitation intensity in mechanically ventilated patients： a multicenter retrospective testal study[J/OL].Cureus，2023，15（4）：e37417.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37182030/.

[23] BURTIN C，CLERCKX B，ROBBEETS C，et al.Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery[J].Crit Care Med，2009，37（9）：2499-2505.

[24]周素芳，顧永梅，刘爱明.无创机械通气在ICU重症心衰中的应用及预后分析[J].中国实验诊断学，2020，24（7）：1130-1132.

[25] TAITO S，YAMAUCHI K，TSUJIMOTO Y，et al.Does enhanced physical rehabilitation following intensive care unit discharge improve outcomes in patients who received mechanical ventilation？ A systematic review and meta-analysis[J/OL].BMJ Open，2019，9（6）：e026075.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31182443/.

[26]沈冲，欧阳若芸，刘婷，等.机械通气对ICU患者睡眠的影响[J].国际呼吸杂志，2021，41（22）：1707-1711.

[27] DOIRON K A，HOFFMANN T C，BELLER E M.Early intervention （mobilization or active exercise） for critically ill adults in the intensive care unit[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，27（3）：CD010754.

[28]王彩虹，秦君玫，贲艳丽.早期康复训练对机械通气患者ICU获得性肌无力的改善效果[J].中国护理管理，2019，19（3）：457-461.