急性胆囊炎患者经皮经肝穿刺胆囊引流术后序贯腹腔镜胆囊切除术的最佳手术时机

程国凌,徐化楠,刘义宾

(郑州大学第一附属医院 急诊外科,河南 郑州 450000)

急性胆囊炎是一种常见的消化道急腹症,以胆绞痛为主要表现,可因寄生虫、胆囊结石、细菌感染等出现,伴随生活水平的提升,饮食结构的改变,该病的发病率逐年上升,已高达15%[1-2]。急性胆囊炎处于急性炎症阶段,在炎症递质的影响下,胆囊动脉血管管壁易出现痉挛或栓塞,导致药物难以通过血管到达病灶处发挥作用,因此药物疗效无法较难到达预期效果[3-4]。因此,目前临床多采取的治疗手段为手术治疗,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前广泛应用的首选手术方式,但急性胆囊炎患者入院后即刻进行手术具有较高风险,此时患者处于应激状态,机体中潜在疾病易被诱发进而加重病情,加大治疗难度[5]。经皮经肝穿刺胆囊引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)能够迅速减轻胆囊内压力,减少炎症介质与细胞因子的吸收,改善临床症状,为择期行LC手术提供稳定治疗[6]。但在PTGBD术后行LC手术的间隔时间选择目前临床尚无统一标准,为此,本研究对在先行PTGBD后择期行LC治疗的100例患者临床资料进行回顾性分析,以期为临床PTGBD后序贯LC手术时机的选择提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019年10月至2022年10月郑州大学第一附属医院收治的先行PTGBD手术后行序贯LC手术的100例急性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准:(1)满足急性胆囊炎诊断标准[7];(2)经保守治疗病情未见好转;(3)美国麻醉医师协会分级≥3级,察尔森合并症指数[8]>6分;(4)临床资料完整。排除标准:(1)合并胆源性胰腺炎、急性胆管结石性胆管炎、急性非结石性胆囊炎或Mirizzi综合征;(2)凝血功能障碍;(3)合并恶性肿瘤;(4)腹水过多;(5)术前服用抗凝药物;(6)既往上腹部手术史。依据行PTGBD术后序贯LC间隔时间分成A组47例(PTGBD后5～8周行LC术)与B组53例(PTGBD后3～4周行LC术),所有患者中男59例,女41例;年龄52～71(60.58±3.19)岁。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1PTGBD

于超声定位下进行,患者取左侧卧位,于超声引导下明确穿刺路径后在体表作一标记。随后行局部麻醉,于穿刺点缓慢进针,根据超声图像调整进针方向,从胆囊床中央到达胆囊;退出针芯,连接注射器回抽确认胆汁或脓液后,将导管推进2～3 cm使其盘曲于胆囊内。缝合皮肤并固定导管,密切监测患者腹部体征、胆汁引流量及颜色。

1.2.2LC

常规三孔法,腹腔镜下观察胆囊管、肝总管及胆总管解剖关系正常后于胆囊动脉、胆囊管处分别施1枚生物夹,逐一离断。若术中出现周围组织器官损伤或不可控大出血,立即中转开腹手术。

1.3 观察指标

(1)一般资料:比较两组LC术前两组性别、年龄、白细胞计数、γ-谷氨酰转肽酶等一般资料。(2)围手术期指标:记录两组术中出血量、手术时间、胆囊壁厚度、排气时间及住院时间并进行比较。(3)炎症因子:于术后3 d采集两组静脉血4.0 mL,酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2及C反应蛋白水平。(4)并发症:统计两组腹腔出血、胆漏、胆道损伤、横结肠损伤、十二指肠降部损伤发生率。(5)对比两组中转开腹发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、白细胞计数、γ-谷氨酰转肽酶、美国麻醉医师协会分级、察尔森合并症指数及性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 围手术期指标

A组术中出血量少于对照组,手术时间、排气时间及住院时间均短于B组(P<0.05);两组胆囊壁厚度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.3 炎症因子水平

A组肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2及C反应蛋白水平均低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较

2.4 并发症与中转开腹发生率

A组并发症发生率低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症及中转开腹发生率比较[n(%)]

3 讨论

PTGBD最早于1980年由Radder[9]运用于治疗急性胆囊炎,至今该治疗方式已在临床得到广泛应用,其疗效与安全性已被众多学者证实[10-11]。尽管PTGBD可及时引流感染性胆汁,避免机体吸收过多毒素诱发应激反应,缓解临床症状,但无法彻底治疗该疾病,因此择期行LC仍为最佳选择。PTGBD序贯LC治疗无法及时行LC的研究逐渐受到关注,但有关LC手术时机的选择仍无统一标准[12-13]。

急性胆囊炎患者接受PTGBD序贯LC治疗方案目前已成为该疾病的主要治疗方式,但有关LC治疗时机的选择仍具有较大争议,2018年东京指南中亦指出,在PTGBD序贯LC治疗应间隔8周以上时间,认为8周～3个月甚至更长时间后行LC手术可减少术后并发症,而这与多位学者观点[14-15]一致。Inoue等[16]通过绘制急性胆囊炎患者PTGBD后序贯LC治疗的最佳间隔时间ROC曲线,结果此案是9 d后行LC术术后并发症发生率低于9 d内行LC术患者,表明PTGBD序贯LC手术至少间隔9 d更加安全。吴钢等[17]通过meta分析得出PTGBD后间隔1～2个月为择期行LC的最佳手术时机。Sakamoto等[18]在日本选取9 286例急性胆囊炎患者,进行限制性立方样条图回归分析与多变量回归分析,对PTGBD序贯LC手术的间隔时间与手术状况及术后结果间相关性进行分析,结果显示PTGBD序贯LC的间隔时间与手术状况及术后结果呈负相关,且最佳间隔时间为7～26 d。宋黎明等[19]通过回顾性分析128例PTGBD择期LC手术患者临床资料,并将其分成3～4周组、5～8周组及>8周组,结果显示随着时间的延长,5～8周组及>8周组两组间并发症发生率、手术时间、术后住院时间等差异并无统计学意义,表明过度延长手术时间亦无法持续缓解胆囊组织的炎症状态。若PTGBD后短时间内行LC手术,胆囊Calot三角炎症未完全消退,导致周围器官组织界限不清,手术过程中易损伤肠道、胆道等;若PTGBD后长时间不采取LC手术,引流管可刺激慢性炎症反应,与周围组织产生粘连,加之胆囊发生萎缩,加大了手术难度。于择期行LC术前,所有患者均经PTGBD治疗后,基本病情已得到改善,但无法体现疾病程度的差异,因此,本研究对两组PTGBD术后LC术前基本资料进行比较,结果显示差异无统计学意义,表明两组疾病程度相当。此外,本研究中两组胆囊壁厚度差异无统计学意义,提示两组胆囊手术难度相当,炎症状态均得到有效改善。炎症急性期时,胆囊壁较厚,炎症消退后,胆囊壁逐渐恢复,Kokorokos等[20]通过分析1 089例择期行LC患者临床资料,认为胆囊壁厚度可预测LC手术困难水平。本研究中A组术中出血量少于对照组,手术时间、排气时间及住院时间均短于对照组,肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2及C反应蛋白水平均低于对照组,提示PTGBD序贯LC手术间隔5～8周更为安全,这与刘洪等[3]研究中PTGBD序贯LC最佳间隔时间为53.5～84.7 d结果相似。分析原因,间隔3～4周患者胆囊与周围组织炎症状态未得到完全改善,水肿更严重,创面组织更易渗血,导致出血量增加,影响手术视野,从而延长手术时间,加大机体应激反应,刺激术后炎症因子水平上升;而5～8周患者胆囊周围炎症反应消失,与邻近组织未形成纤维瘢痕,仅为轻度粘连水肿带,便于解剖分离,避免术中损伤,从而减少并发症的出现,本研究A组并发症发生率低于B组。但本研究中两组中转开腹例数差异无统计学意义,这可能与本研究样本量较小有关。

4 结论

急性胆囊炎PTGBD序贯LC手术治疗最佳间隔时机为5～8周,该时期进行LC手术安全性更高,术后并发症发生率更低,更有利于疾病预后。但本研究不足之处在于研究样本量较少,有关疾病胆囊炎患者术中及术后相关研究结果可能存在一定偏倚,仍需进一步扩大样本量、前瞻性的研究验证结论。