水蛭和黄连随证施量策略在糖尿病肾病治疗中的运用

高 晴，姬航宇，连凤梅*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病微血管并发症之一，常合并其他微血管并发症[1]。水蛭是治疗DKD 降蛋白尿的常用药物，有降低尿蛋白和血肌酐的作用[2]。《中华人民共和国药典（2015版）》（以下简称《药典》）规定其用量是1～3 g。黄连苦、寒，清热燥湿，泻火解毒，《药典》规定用量2 ～5 g。水蛭和黄连治疗DKD 的应用要遵循随证施量策略，可将尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，ACR）和空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）分别作为调整水蛭和黄连用量的指征，根据其变化，动态调整用量，收效较好。现将医案1 则介绍如下。

1 典型病例

患者，男，1968 年出生，主因“2 型糖尿病合并糖尿病肾脏疾病Ⅲ期”于2017 年起就诊。现病史：2015 年患者体检时发现血糖升高，无“三多一少”及其他不适症状，遂至当地医院内分泌科就诊，确诊2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），开始口服降糖药物治疗（具体不详）。后因工作劳累、饮食不节出现血糖波动，2016 年体检时发现尿微量白蛋白升高，诊断糖尿病肾脏疾病Ⅲ期，2017年初遂来就诊。

首诊：2017 年2 月8 日，患者诉身体无明显不适，无“三多一少”症状，小便时有泡沫，大便不畅，质黏，1 至2 日1 行。舌淡胖，苔白腻根微黄，脉沉滑，舌下静脉增粗。辅助检查：FBG 9 mmol/L，HbA1c 6.0%，ACR 40.25 mg/g。西医诊断：2 型糖尿病，合并糖尿病肾脏疾病Ⅲ期。中医诊断为消渴类病，证属脾虚痰湿、气滞血瘀，治以健脾化痰湿，理气活血通络。方药组成：生黄芪30 g，党参10 g，炒白术30 g，茯苓30 g，法半夏9 g，陈皮9 g，厚朴15 g，枳实9 g，泽泻9 g，黄连30 g，干姜9 g，知母30 g，天花粉30 g，山药30 g，桑螵蛸15 g，桑枝30 g，制水蛭15 g，地龙9 g，醋莪术10 g，川芎12 g，丹参9 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2018年1月26日就诊，患者近期劳累及饮食不节，辅助检查FBG 11.5 mmol/L，HbA1c 8.5%，ACR 80.38 mg/g。无明显“三多一少”症状，时腹胀大便黏。舌淡胖，苔微黄腻，脉沉滑，舌下静脉增粗。辨证仍为脾虚气滞血瘀，治以健脾理气、活血化瘀，方药组成：党参30 g，黄芪15 g，麸炒白术15 g，陈皮30 g，香附9 g，炒山楂30 g，生山楂30 g，炒麦芽30 g，麸炒神曲30 g，麸炒枳实15 g，黄连15 g，干姜12 g，知母60 g，天花粉30 g，制水蛭15 g，丹参15 g，酒黄精15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2021 年5 月13 日就诊，患者近期饮酒，查FBG 8.3 mmol/L，HbA1c 6.5%，ACR 66.42 mg/g。无明显“三多一少”症状，二便调，眠浅多梦，舌质淡胖苔薄白，脉尚可。患者于2021 年发现甲状腺恶性肿瘤，行手术切除。辨证为脾虚痰湿，气滞血瘀，治以健脾化痰湿，理气活血化瘀，方药组成：党参30 g，麸炒白术30 g，茯苓15 g，半夏9 g，陈皮9 g，山药15 g，酒黄精15 g，神曲30 g，净山楂30 g，黄连15 g，知母30 g，天花粉30 g，制水蛭9 g，莪术15 g，蜈蚣3 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，炒酸枣仁15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

末次就诊：2023 年7 月19 日，患者诉无明显“三多一少”症状，情绪急躁，纳可，大便调，每日1 次，小便可，睡眠一般，入睡难。舌质暗红，边齿痕，苔黄微腻，舌下静脉增粗，脉沉弦略滑。辅助检查：近期血糖、血压、ACR 控制稳定。据症舌脉，证属脾虚痰湿夹瘀，治以健脾化痰湿，活血化瘀。方药组成：党参30 g，麸炒白术30 g，茯苓15 g，姜半夏9 g，陈皮9 g，神曲30 g，净山楂30 g，山药15 g，黄连15 g，天花粉30 g，知母30 g，酒黄精15 g，当归9 g，莪术15 g，制水蛭9 g，蜈蚣3 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，炒酸枣仁15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

按：初诊时，患者因血糖升高伴见蛋白尿就诊，无特殊不适症状，若治疗时以临床症状为主辨证，会出现“无症可辨”的情况；若仅以舌脉为依据，又难以切合治疗糖尿病需要降糖、改善蛋白尿等异常指标的临床需求。因此应以尿蛋白和血糖为指征，选择有针对性的药物进行治疗。

该患者就诊近7 年，共37 次，就诊前空腹血糖9 ～15 mmol/L，HbA1c 6.0%～9.0%，ACR 30 ～60 mg/g，Cr 40 ～50 μmoI/L。末次就诊时各项指标控制稳定。期间ACR 和血糖波动，常因患者劳累或饮食不节升高，治疗后指标可逐渐恢复正常。患者7 年来未增加口服降糖药和降压药用量和种类，血糖、血压控制良好，ACR 无明显升高，DKD 无显著进展，未发现其他糖尿病并发症，疗效确切，且未出现与长期服用中药相关的不良事件，安全性好。37 个诊次中30个诊次（81.1%）记录保存较完整，包括了就诊前1 周内ACR的数值和完整的处方。30个诊次均用了制水蛭。共使用3 种剂量：6 g、9 g、15 g，其中9 g 最常用（53.33%）。首诊时ACR 为40.25 mg/g，为尽快控制病情，水蛭用量为15 g，用药后ACR得到控制，故减量；2018 年1 月26 日和2021 年5 月13 日患者ACR 均高于60 mg/g，此时均重用水蛭，最大量为15 g，治疗后ACR 逐渐降低，＜30 mg/g，故将制水蛭用量减少并维持在6 ～9 g（图1）。7 年的治疗中，ACR 的最小值是9 mg/g，最大值是80.38 mg/g，中位数是22.70 mg/g。ACR ≥60 mg/g 时，用制水蛭15 g，ACR 30 ～60 mg/g，多用制水蛭9 ～15 g，ACR ＜30 mg/g 时，制水蛭常用9 g（表1）。在上述30 个诊次中，全部应用了黄连，共4 种剂量：15 g、20 g、30 g、40 g，以15 g（46.67%）最常用（表2）。7 年中，FBG 最低6.8 mmol/L，最高12.4 mmol/L，大部分控制于7.1 ～8.1 mmol/L。分析可见（图2），FBG 7.1 以下时，黄连使用维持剂量15 g，若有上升趋势，可加量，FBG 7.1 ～8.0 mmol/L，黄连加5 g，常用15 ～20 g，若仍控制不佳，可继续增量，FBG 8.1 ～10.0 mmol/L 时，黄连常用30 g，FBG ≥10 mmol/L，黄连还可继续加量至40 g。但为保证用药安全，血糖降低后，须及时减少黄连用量。

图1 ACR 和制水蛭用量的动态变化

图2 FBG 和黄连用量的动态变化

表1 制水蛭用量和使用频次与ACR 的关系 次

表2 黄连用量使用频次与FBG 的关系 次

纵观治疗全程，应用水蛭和黄连治疗DKD，体现了“病重药重、病轻药轻”“不效加量”（增加剂量），“中病即减”和“效不更方”（维持剂量）的随证施量策略。

2 讨论

糖尿病是慢性病，其治疗是一个长期复杂的过程，如何保证长期中药治疗的有效性和安全性，除了辨证用药准确外，使用随证施量策略对方药用量进行精准调控也是关键之一。随证施量策略是医生在治疗疾病过程中根据患者的病情变化选择最佳用量方案，最终达到在安全前提下获取最大临床疗效的一系列方案。随证的“证”包括临床症状、体征、客观检查检验指标等。

水蛭常在糖尿病及其大血管、微血管并发症络瘀、络闭阶段使用，取其破血逐瘀之意[3]。ACR 等肾功能相关指标是水蛭治疗DKD 时调量的指征。什么时间调整剂量以及调整多少剂量要动态监测肾功能的变化，以ACR 为例，如果连续＜30 mg/g，水蛭可用维持量，常用水蛭6 ～9 g，如果ACR 30 ～60 mg/g，用水蛭9 ～15 g，ACR 持续升高，＞60 mg/g 水蛭可用至15 g，若仍控制不佳，可加用大黄。

黄连有良好的降糖功效[4-5]。黄连控制血糖的用量范围多为15 ～45 g，以15 ～30 g 常用[6]。黄连不仅能降糖，其多个活性成分还能通过多靶点与通路发挥治疗DKD 的作用[7]。用黄连降糖，调量的指征是FBG，FBG 持续＞6 mmol/L 可用黄连降糖，对应的维持剂量是15 g；FBG 每升高1 mmol/L，黄连可增加5 g，如果仍控制不佳，可继续加量。空腹血糖如果＞10 mmol/L，黄连可用40 g。血糖下降后，及时减量。

3 小结

DKD 早中期的患者可能没有明显的临床症状，但会出现指标异常，如蛋白尿，ACR 升高等，因此在准确把握疾病状态基础上，配合针对降糖和降蛋白尿、保护肾功能的靶药，往往能获得较好的疗效。对于靶药的剂量，应结合随证施量的策略，找准变量的时机，控制好药物用量的范围，才能在确保用药安全的基础上取得最好的疗效。