左束支起搏在持续性心房颤动伴慢心室率患者中的临床疗效

张宇航 王岳松 杨达 董学滨 邵旭武 王学忠

有症状的慢心室率心房颤动(简称房颤)是心脏起搏治疗的Ⅰa 类指征[1]。 传统的起搏方式是选择右心室心尖或右心室间隔部起搏(right ventricular septal pacing,RVSP),但这种起搏方式为非生理性起搏,电活动和机械活动与正常情况不同,久而久之就会出现起搏相关的心力衰竭(简称心衰)或心肌病,降低起搏给患者带来的获益[2-3]。 近年来兴起的希浦系统起搏与传统起搏方式不同,具有生理性起搏特点,尤其是左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),已通过中长期随访证实其有效性与安全性[4-6]。 但以往研究以窦性心律双腔起搏病例较多,对房颤伴慢心室率需要单心室起搏的患者研究较少。 本研究通过对房颤伴慢心室率患者RVSP与LBBP 临床效果的观察,探讨LBBP 在该类患者中的有效性与安全性,为房颤伴慢心室率患者选择单心室起搏电极植入部位提供理论和实践依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选2016 年1 月至2022 年6 月于安徽医科大学马鞍山临床学院因持续性房颤合并慢心室率行单腔起搏治疗且随访资料完整的56 例患者。 所有患者均符合《植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议(2010 年修订版)》中Ⅱa 类及以上指征。 排除标准：①更换起搏器;②接受心脏再同步化治疗;③患有严重心脏瓣膜病;④肝肾功能严重受损;⑤在随访期间失访。 试验方法已通过医院伦理委员会批准,并获得患者及其家属知情同意。 病例分组：根据电极植入部位的不同分为RVSP 组(29 例)和LBBP 组(27 例),再根据组内患者是否合并心功能不全分为心衰和非心衰亚组。

1.2 起搏电极植入方法

LBBP 组：在C315 传送导管引导下将SelectSecure 3830 电极植入室间隔左束支及其分支区域,由腔内心电图QRS 波形态、电极阻抗大小、影像(左前斜位30°～45°、右前斜位30°～40°)和造影指导电极植入的部位,左前斜位时将电极头端朝向脊柱,并深入室间隔8 ～9 mm。 起搏QRS 波呈右束支阻滞,并符合以下两条之一,可确定为LBBP：①脉冲-左心室达峰时间(Sti-LVAT)在输出增高时突然缩短(≥10 ms);②出现选择性LBBP。 需要说明的是,左束支夺冠后且远端无病变时,如继续增高输出,Sti-LVAT 保持最短和恒定。 RVSP 组：在塑形钢丝引导下使圣尤达ST 1888TC-58 主动电极通过三尖瓣到达右心室流出道,再调整为形似“天鹅颈”的塑形钢丝,继续将电极送至右心室间隔部,左前斜位30°～45°下电极头端朝向脊柱,使用起搏分析仪测得满意的起搏参数后,旋出螺旋固定电极至室间隔。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 起搏参数统计 两组均于术中和术后12 个月分别用起搏分析仪、程控仪测量起搏参数(阈值、阻抗和感知)。

1.3.2 QRS 波时限 两组患者分别于术前及术后12 个月完善12 导联常规心电图检查,记录QRS 波宽度。

1.3.3 心功能评价 两组患者分别于术前及术后12 个月由同一名心脏超声医师进行心功能检查。记录左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVDd)以及二尖瓣反流情况。 采用电化学发光法检测血浆脑钠肽前体(NT-proBNP),NT-proBNP 在＜50 岁、50～75 岁、＞75 岁患者中分别在＞450 ng/L、＞900 ng/L 和＞1 800 ng/L时提示患者合并心衰。

1.3.4 不良事件 统计两组起搏相关并发症(电极脱位、起搏参数异常、间隔血肿或穿孔、囊袋感染和三尖瓣反流加重)、新发脑梗死、心衰再住院率和全因死亡等情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计分析。 计量资料符合正态分布时以¯x±s表示,不符合时以中位数(四分位数间距)表示。 RVSP、LBBP 两组组内差异比较采用配对样本t检验,组间差异分析采用独立样本t检验。 分类资料以频数(百分比)表示,差异分析采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

RVSP 组共有患者29 例,男16 例、女13 例,年龄(76.86±9.28)岁,其中,17 例合并高血压、10 例合并糖尿病、5 例合并冠心病、16 例合并心衰、8 例合并脑梗死。 LBBP 组共有患者27 例,男13 例、女14 例,年龄(78.37 ± 5.29)岁,其中,19 例合并高血压、6 例合并糖尿病、5 例合并冠心病、14 例合并心衰、9 例合并脑梗死。 两组基线资料比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

2.2 起搏参数

两组患者术后12 个月起搏参数较术中均有改善(P＜0.05)：起搏阈值和电极阻抗较前下降,感知较前升高。 起搏参数的变化考虑与电极植入时损伤心肌导致心肌细胞水肿而术后水肿消失有关。 但两组之间术中及术后12 个月起搏参数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 两组术中和术后12 个月起搏参数比较¯x±s

2.3 QRS 波时限

两组患者术后12 个月QRS 波时限较术前均有所增加(P均＜0.05),但RVSP 组增加幅度明显大于LBBP 组(P＜0.05)。 术后LBBP 组QRS 波时限小于RVSP 组(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者手术前后QRS 波时限比较¯x±s

2.4 心脏超声和心功能指标

与术前比较,RVSP 组术后12 个月的LVDd、LVEF 差异无统计学意义(P均＞0.05),LAD 显著增大(P＜0.05),中重度二尖瓣反流发生率明显上升(P＜0.05)。 LBBP 组术后12 个月LAD 和中重度二尖瓣反流发生率均无明显变化(P＞0.05);心衰患者术后12 个月LVDd 下降,LVEF 升高(P均＜0.05)。 两组心衰患者术后12 个月的NT-proBNP水平较术前均有下降,但RVSP 组心衰亚组下降不明显(P＞0.05)。 见表3-4。

表3 两组患者手术前后心脏超声指标比较

表4 两组患者手术前后NT-proBNP 比较¯x±s,ng/L

2.5 不良事件

在术后随访期间,两组均未出现电极脱位、起搏参数异常、间隔血肿或穿孔、囊袋感染和三尖瓣反流加重等不良事件。 RVSP 组和LBBP 组中心衰再住院的患者分别为有8 例和1 例(27.6%vs.3.7%,P＜0.05),新发脑梗死分别为2 例和1 例(6.9%vs. 3.7%,P＞0.05)。 两组均无死亡病例。

3 讨论

RVSP 尤其是低位间隔部或心尖部起搏心电图呈左束支阻滞图形,电活动传导顺序与正常不同,会引起室间和室内机械活动不一致,从而导致左心室收缩和舒张时间延长,左心室心腔扩大,出现心功能不全[2-3];同时二尖瓣环扩张,反流增加,导致左心房扩大,出现房颤,心衰和房颤又互为因果,引起起搏相关的心肌病。 如果本来就是慢心室率房颤患者,那么进行单心室RVSP 后,不但室间和室内电-机械活动不一致,而且房室间电-机械活动也不一致,会加快起搏相关心功能不全的发生和发展进程。 近年来兴起的希浦系统起搏[7-8],是将心室电极植入在希氏束或左束支区域,部分纠正了慢心室率房颤患者左右心室的电-机械不同步性,从而延缓或阻止了起搏相关的心功能不全的发生和发展进程。 本研究发现,LBBP 心衰患者术后12 个月复查,左心室心腔有所缩小,LVEF 值有所上升,NT-proBNP 水平明显下降,这不仅与心脏起搏加快了心室率及术后规范抗心衰药物治疗有关,而且也与LBBP 纠正或部分纠正了心衰伴左束支阻滞有关。 而RVSP 心衰患者,LVDd 和LVEF 值与术前比较差异虽无统计学意义,但如果延长观察时间,那么就会发现,部分患者尤其是心衰合并左束支阻滞患者心功能会有恶化趋势,其预后有待今后进一步观察。

慢心室率房颤患者心室电极植入右室面的低位间隔或心尖部,在出现房室、室间和左心室内电-机械不同步的同时,还会发生左心室增大、二尖瓣环扩张和反流增加、左心房的进一步增大;在房颤的基础上,增加左心房内血流瘀滞,延缓血流速度,尤其在左心耳处引起涡流,形成血栓;若血栓脱落,则会增大大脑和外周血管及脏器栓塞的风险。LAD 愈大,心脏功能就愈差,脑卒中风险也愈高[9]。相较于RVSP,LBBP 相对保留了生理性起搏的特点,能够延缓或逆转左心室的重构,降低栓塞的发生率[10-11]。 本研究随访一年,发现LBBP 对二尖瓣反流和LAD 影响较小,与术前比较差异无统计学意义,明显优于RVSP。 但两组新发脑卒中差异无统计学意义,考虑与所有患者都已接受规范性抗凝治疗以及观察时间不够长有关。

有研究发现,起搏心电图QRS 波时限与起搏诱导的心肌病有一定相关性,QRS 波时限越长,出现起搏诱导心肌病的可能性越大[12-13]。 一项回顾性研究也证明起搏诱导心肌病与起搏QRS 波时限密切相关[14]。 因此,缩短起搏QRS 波时限对改善患者预后意义重大,QRS 波时限应同起搏阈值、电极阻抗和感知灵敏度一样作为术中起搏参数的一个重要参考指标。 近期的研究表明,优化的LBBP 治疗能够显著缩短QRS 波时限,从而提高心脏再同步性,并且有望成为心脏再同步化治疗无反应患者的替代治疗方案[15-18]。 本研究两组患者中,术后心电图QRS 波时限均有延长,但RVSP 组明显长于LBBP 组,经过一年随访,也证实前者心衰再住院率明显升高,与以往的研究结果基本一致。

希浦系统起搏包括希氏束起搏、选择性左束支起搏及左束支区域起搏,虽然希氏束起搏更具生理性,但因其起搏阈值高、感知功能差、电极不易固定等因素逐渐被LBBP 所替代[19]。 由于左束支分支在室间隔部呈瀑布状分布,范围较广,电极易到达靶点且易于固定,同样具有生理性起搏的特点,其心室激动和收缩顺序与正常传导基本一致[20]。 本研究进一步证实对慢心室率房颤患者进行LBBP 在心腔重构和心衰再住院率方面明显优于RVSP,而且部分患者随访时间已长达4 年,起搏参数正常,无电极脱位、穿孔和断裂等相关并发症[15],进一步证实了LBBP 的有效性与安全性。

综上所述,对于慢心室率房颤需要起搏治疗的患者,术前如果心功能正常,RVSP 或LBBP 短期内对心脑血管事件均无明显影响,而长期疗效有待进一步观察。 但对于术前已有心衰的患者,LBBP 明显优于RVSP,应作为首选的起搏方式。 由于本研究样本量较小、观察时间不长,因此研究结果的参考价值有限,今后可通过增加样本数量、延长随访时间,为慢心室率房颤患者选择起搏方式提供更为可靠的理论和实践依据。