小球囊预扩张治疗布加综合征合并混合性下腔静脉血栓一期和分期治疗方案的疗效和成本效益对比

史 芳,周 文,李 磊,刘 超,王 博,张 驰,丁鹏绪

1)郑州大学第一附属医院医保办 郑州450052 2)郑州大学第一附属医院放射介入科 郑州 450052

布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是以肝静脉流出道阻塞为特征的肝后型门静脉高压症[1]。根据下腔静脉(inferior vena cava,IVC)是否受累及,可以将其分为肝静脉型和IVC型两种类型[2]。临床上IVC型BCS最为多见,占病例总数的80%左右[3]。由于IVC阻塞,肝后段IVC内可出现血流淤滞、湍流以及反向血流,致使IVC型BCS患者易有血栓形成[4]。有研究[5-6]表明,约20%的IVC型BCS可合并IVC血栓(IVC thrombus,IVCT)。根据性质的不同,血栓可分为新鲜、混合和机化血栓。

2018年Ding等[5]提出BCS合并IVCT的个体化治疗方案,对于新鲜血栓采用搅拌溶栓技术,对于机化血栓采用直接大球囊扩张,而对于混合血栓则采用小球囊预扩张技术进行治疗。临床实践中,小球囊预扩张技术有两种实施方案:①一期治疗方案,即在一次住院期间先行小球囊预扩张,随后给予抗凝溶栓治疗,待IVCT溶解消失后再行大球囊扩张,完成整体治疗。②分期治疗方案,即首次住院小球囊预扩张后予以出院进行院外抗凝治疗,待IVCT溶解消失后再次入院行大球囊扩张,完成整体治疗。目前尚缺乏这两种治疗方案的对比研究。本研究对比分析了两种治疗方案的有效性、住院费用的差异,为科学、合理配置医疗资源和有效缓解患者症状、减轻患者经济负担提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2011年1月至2020年12月郑州大学第一附属医院连续收治的IVC型BCS合并混合性IVCT患者116例。纳入标准:①术前经彩超、CT/MRI等影像学检查确诊为IVC型BCS合并混合性IVCT。②年龄18～80岁。排除标准:①合并新鲜或陈旧性IVCT。②合并原发性肝细胞癌。③存在抗凝禁忌。④严重肝肾功能、心功能衰竭。⑤临床资料不完整。本研究通过该院伦理委员会批准(伦理批号:2020-KY-0014-002)。

1.2 治疗方法所有手术均在局麻下完成,术中心电监护患者重要生命体征。

1.2.1一期治疗方案 49例患者采用此方案。首先行IVC造影,显示IVC阻塞的位置、程度、厚度,以及IVCT的位置、形态和累及范围。随后使用12～16 mm的小球囊导管对阻塞部位进行小球囊预扩张,部分IVC恢复通畅,完成第一次介入治疗。术后给予低分子肝素并桥接华法林进行抗凝治疗,同时静脉滴注尿激酶加速血栓溶解。每隔3～5 d进行彩色多普勒超声检查,监察IVCT溶解情况。待IVCT完全溶解后,进行第二次介入治疗,即大球囊扩张。先行IVC造影证实血栓溶解后,使用25～30 mm的大球囊导管充分扩张阻塞的IVC,使其恢复通畅[5,7]。

1.2.2分期治疗方案 67例患者采用此方案。分期治疗方案的第一次小球囊预扩张和第二次大球囊扩张手术操作与一期治疗方案相同。在完成第一次手术并调整口服抗凝药物后,患者被安排出院进行院外抗凝治疗。由于院外静脉溶栓的风险和不便性,并未进行尿激酶溶栓治疗。当患者在外院或我院门诊彩超监测到IVCT完全溶解时,再次入院行大球囊扩张成形手术,完全恢复IVC通畅。

1.3 观测项目从医院管理信息系统中收集患者的人口学数据、疾病特征、治疗方案、疗效、住院时间、住院费用、医疗保险支付等数据。由3名研究人员对患者病案信息中的医疗和影像学资料独立进行审核并记录。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0对数据进行分析。连续变量若符合正态分布,以均数±标准差表示,并采用t检验进行分析;若不符合正态分布,以中位数(四分位数)表示,并采用Wilcoxon秩和检验。二项和多项分类变量以数字和百分比表示,并通过χ2检验或Fisher精确检验进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者除下肢色素沉着体征外,其他术前各项基本特征差异均无统计学意义,详见表1。

表1 116例IVC型BCS合并混合性IVCT患者的基本特征

2.2 两组治疗效果的比较116例患者均成功实施了小球囊预扩张手术。

一期治疗方案组患者使用尿激酶290×104(170×104,450×104) U。在IVCT完全溶解消失后,所有患者均成功实施了大球囊扩张,两次手术间隔时间为(13.2±6.8) d。技术成功率100.0%。

分期治疗方案组19例(28.4%)患者成功实施小球囊预扩张手术后未再就诊,另48例(71.6%)患者二次住院接受后续治疗,两次住院间隔时间为3.0(2.0,7.5)月。再次就诊患者中6例IVCT无变化,再次给予了小球囊预扩张;42例血栓完全溶解并成功完成了大球囊扩张,技术成功率62.7%(42/67)。两组技术成功率差异有统计学意义(P<0.001)。除去分期治疗方案组19例未再次就诊外,一期治疗方案组与分期治疗方案组IVCT溶解率差异有统计学意义(100.0%vs87.5%,P=0.012)。

两组患者抗凝溶栓治疗相关并发症发生率为3.4%(4/116),分别为股静脉穿刺部位血肿、短暂性血尿、右大腿内侧皮下瘀血,均为轻度,未有肺栓塞、胃肠道出血、脑出血等严重并发症发生。其中,一期治疗方案组3例(右股静脉穿刺部位血肿、短暂性血尿、右下肢皮下瘀血各1例);分期治疗方案组1例,为右下肢皮下瘀血。两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.309)。

2.3 两组住院时间、费用及医保补偿率的比较结果见表2。

表2 两组住院时间、费用及医保补偿率的比较

3 讨论

本研究结果显示:①与一期治疗方案相比,约30%分期治疗方案患者未再次住院接受后期治疗,技术成功率较低。②与分期治疗方案只口服抗凝药溶栓不同,一期治疗方案在口服抗凝药治疗的同时给予尿激酶静脉溶栓治疗,溶解血栓更高效且并未增加相关并发症。③一期治疗方案与分期治疗方案住院时间差异无统计学意义,分期治疗方案未能减少住院时间。④与一期治疗方案相比,分期治疗方案未能减少住院费用,反而比前者增加了大约30%。⑤一期治疗方案与分期治疗方案总的医保补偿率相同。

3.1 技术结果异质性本研究中,一期治疗方案组患者在两次手术间期抗凝治疗基础上同期实施了尿激酶溶栓治疗,而分期治疗方案组患者两次手术间期处于出院状态,因而只进行抗凝治疗。两者相比,一期治疗方案组血栓溶解效率更高(100.0%vs87.5%),且并未增加抗凝溶栓治疗相关并发症。该结果证明小球囊预开通阻塞段IVC和抗凝治疗在BCS合并IVCT中的重要作用,同时也证明了一期治疗方案中的抗凝联合尿激酶溶栓和分期治疗方案的单独抗凝治疗具有同样的安全性,且前者效率更高。

3.2 治疗选择与医院运营住院时间是衡量医疗机构运营效率的一个重要指标,常被临床研究人员用于评价和优化治疗成本-效益。在所有条件相同的情况下,住院时间越短住院费用越低,可以节省国家医保支出,减轻患者经济负担[8]。分期治疗方案第一次手术和第二次手术患者处于在院状态,而等待IVCT溶解处于院外状态,因此其总的住院时间并未包括IVCT溶解所需时间,理论上来说应该少于一期治疗方案,但是本研究结果显示两组总的住院时间差异无统计学意义。究其原因,可能与如下因素有关:①与一期治疗相比,分期治疗的患者由于与第一次治疗时间间隔较长,在第二次治疗时需要额外的术前准备时间,包括术前实验室检查、影像学检查,部分患者院外未能规律监测凝血功能,所服用的华法林并未达标,需要重新调整国际化标准比率等。②由于分期治疗采取的抗凝溶栓方案相对温和,在第二次住院治疗时尚有12.5%的患者血栓未能溶解,该部分患者不得已再次采取小球囊预扩张治疗方案。

3.3 不同方案下患者的经济负担目前,我国仍然是一个发展中国家,人均收入较低,特别是农村家庭。而绝大多数BCS患者生活在农村[9],巨大的医疗费用是患者及其家庭沉重的经济负担。虽然国家医保支付了住院患者近一半的医疗费用,但对BCS患者来说,自付费用仍然超过了多数人的支付能力,这也是有约30%分期治疗方案组的患者未接受第二次住院治疗的重要原因。鉴于两种治疗策略在总住院时间上相当,且术中所使用医疗器械一致,围手术期使用药物大致相同,理论上分期治疗方案的费用可能等于或低于一期治疗方案。但本研究结果显示,分期治疗方案住院费用并不低于一期治疗方案,反而高于一期治疗方案约30%。如果加上其他相关费用,如交通费用、门诊实验室和影像学检查费用、食宿费用、工资损失等,分期治疗方案的经济负担则会更高。造成这一现象的原因可能为:由于与第一次住院时间间隔较长,第二次入院时需行常规实验室和影像学检查费用,而同一住院期间第二次手术费用减半(不包括手术器械费用)的收费政策。这样,从患者疾病经济负担的角度上看,一期治疗方案明显优于分期治疗方案。

另外,因医保政策的因素,异地就医患者若要接受分期治疗,则须每次皆办理异地就医转诊备案登记,实际操作中转诊备案的办理并不容易。并且,患者每次入院治疗都要计算一次起付金,直接使得分期患者的医保补偿率有所下降,增加了自费负担。本研究结果显示分期治疗方案并未降低患者的医保补偿率,原因可能在于相对于起付金而言,患者高昂的住院费用掩盖了再次入院对医保补偿率的影响。对医院而言,同一疾病的分期住院也容易出现由“分解住院”所导致的医保拒付风险。因此,在住院费用不存在明显差异的前提下,推荐优先选择一期治疗方案。

本研究的局限性:首先,作为一项单中心回顾性研究,存在一定程度的选择偏差;其次,病例涉及的时间跨度较长,其手术由不同医师完成,未能考虑因术者学习曲线、操作习惯、器械选择,以及诊疗观念异质性对结果变量的影响;最后,由于BCS合并混合性IVCT病例较为罕见,本研究的样本量相对较小,对于研究对象整体的代表性可能存在不足,未来需要更大样本的多中心前瞻性随机研究来验证相关结论。

综上,小球囊预扩张治疗BCS合并混合性IVCT安全有效。与分期治疗方案相比,一期治疗方案具有更高的溶栓效率、更高的技术成功率,以及更低的住院费用,更加符合当前的国家医保政策,值得推广。