巴氯芬联合中医疗法用于顽固性呃逆的病例分享及思考

李世琪

（福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科，福建 福州 350003）

呃逆，是由于膈肌不自主地阵发性痉挛收缩，气流突然流向肺内，声门突然关闭，声带震动所发出的短促响亮声音。本病大多轻微而自愈，但如果呃逆频繁发作，症状顽固，持续时间＞48 h 者，称为顽固性呃逆［1］。顽固性呃逆虽不直接致命，但呃逆频作，可能严重影响患者的进食及睡眠，导致其缺乏营养、睡眠不足、精神萎靡不振、身体状况差等。因此，应尽早进行干预，帮助患者缓解不适、提高生活质量。关于本病，目前西医主要分为以下4 类［2］：中枢性、外周反射性、精神性和代谢障碍性。中枢性呃逆即为颅内病变，如脑血管疾病、脑肿瘤和脑水肿等波及延髓，导致频繁呃逆。外周反射性呃逆常见于胃肠道、腹膜、胸膜和膈等部位发生病变，刺激迷走神经与膈神经而致起病。代谢障碍性呃逆多由电解质紊乱导致。精神性呃逆常见于癔病患者，多由精神刺激或不良暗示引起。中医方面［2，3］，呃逆病名来自《景岳全书》，古文献称之为“哕”，又称“哕逆”，如《素问·宣明五气》中云“胃为气逆，为哕”；《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺……故为哕”，考虑胃气上逆，膈间气机不利，胃气上逆动膈为基本病机；后世医家经过发展创新，将其病因病机总结为：饮食不节、情志内伤、正气虚弱等，认为其病位在胃膈，与肺肝肾关系密切，基本治则为和胃理气、降逆止呃。同时，不仅是中药内服，中医针灸、吴茱萸穴位贴敷［4-6］等外治法亦在该病的治疗中发挥重要的作用。作者在临床中观察到巴氯芬联合中医疗法用于较为严重的顽固性呃逆患者效果令人满意，将资料整理后，报告如下。

1 临床资料

患者中年女性，于2023 年2 月2 日入院。主诉：间断呃逆1 年余，加重伴入睡困难8 d。现病史：入院前1年余无明显诱因出现呃逆，间断发作，伴嗳气，偶有反酸、腹胀，无腹痛，与情绪变化无关，无恶心、欲呕、涎多，无畏寒、发热，自服药物（具体不详）可缓解，但仍反复。1 个月前上述症状仍间断发作，并出现中上腹部阵发性闷胀痛，餐后加剧，于福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科门诊就诊，药物予“艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊、瑞巴派特片、胃乐宁、铝碳酸镁咀嚼片”等，症状无明显改善。8 d 前呃逆及上腹部阵发性闷胀痛加重，嗳气频次较前增多，伴入睡困难、睡后易醒，疲乏，夜间偶有呕吐胃酸或少量胃内容物，吐后觉舒，口服酒石酸唑吡坦片睡眠情况未明显改善。辰下：呃逆时作，中上腹闷胀痛，右侧胸部隐痛，疲乏，口苦，无口干，纳减，寐差，小便调，大便偏干。既往：有“缺铁性贫血”“气胸”等病史。查体：神志清楚，舌淡暗、苔薄黄腻，脉细弦，贫血面容，面色苍白，睑结膜苍白，腹部外形平坦，无明显压痛，无反跳痛，肠鸣音稍减弱等。入院考虑：（1）呃逆（原因待查）；（2）睡眠障碍等。理化检查：入院前：福建中医药大学附属第二人民医院2022年6月20日胃镜：慢性非萎缩性胃炎。入院后：2023 年2 月2 日血常规+C 反应蛋白（CRP）：红细胞计数（RBC）：3.46×1012/L↓，血红蛋白（HGB）：87 g/L↓，红细胞比容（HCT）：27.1%↓，平均红细胞体积（MCV）：78.3 fL↓，红细胞平均血红蛋白量（MCH）：25.1 pg↓，红细胞分布宽度（RDW）：19.6%↑，CRP：＜0.02 mg/L。2023 年2 月2 日弥漫性血管内凝血（DIC）检测血浆凝血酶原时间（PT）+活化部分凝血活酶时间（APTT）+凝血酶时间（TT）+纤维蛋白原（FIB），D-二聚体（DD）+纤维蛋白降解产物（FDP）：PT：13.7 s，APTT：38.2 s，TT：16.1 s，FIB：1.99 g/L↓，DD：0.33 mg/L，FDP：0.7 μg/mL。2023年2月2日生化全套：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：6 U/L↓，谷氨酰转肽酶（GGT）：6 U/L↓，空腹血糖（GLU）：8.57 mmol/L↑，血钾（K）：3.14 mmol/L↓。2023 年2 月3 日游离三碘甲腺原氨酸（FT3）+游离甲状腺素（FT4）+超敏促甲状腺素（sTSH）：正常。肿瘤标志物（女性）：正常。2023 年2 月3 日肿瘤标志物（女性）（EB 病毒）：原发性EB 病毒（EBV）-糖类抗原（CA）-免疫球蛋白A（IgA）：临界/0.83s/co，余正常。2023 年2 月8 日脑干及延髓区MRI 平扫+增强扫描示：脑干及延髓平扫+增强未见明显异常，请结合临床。胸部CT 提示：右侧少量气胸。高场强上腹部MRI平扫示：肝S7 富水小结节，考虑良性肝囊肿或小血管瘤。

2 治疗方案

2.1 西医治疗入院前期予艾司奥美拉唑制酸，铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜，异丙嗪镇静止呕、助眠，适当补液营养支持及中药等处理，但无明显改善，呃逆较频，严重影响进食及睡眠，食纳极差，夜间难以入眠、烦躁等，以致精神萎靡。考虑患者诸多不适主要在于呃逆频繁发作，已予抑酸保胃、镇静止吐等处理，并无明显改善，不排除与膈神经痉挛相关，遂予加用巴氯芬片缓解膈肌痉挛，经调整思路及用药后，症状逐渐有所改善，加之结合患者既往胃镜及入院高场强上腹部MRI 增强检查，目前无胃腔及肝胆胰腺器质性病变引起呃逆证据，继续予巴氯芬片缓解膈肌痉挛止呃，间断予甲氧氯普胺、异丙嗪对症处理、调节胃肠运动、镇静助眠、补充造血原料改善贫血、补充电解质及适当补液营养支持等处理；同时，在平时的沟通病情过程中，嘱患者注意调节情志、尽量保持心情舒畅。

2.2 中医疗法中医根据病情变化适时辨证施治，经四诊合参，主要考虑证属气血两虚、肝胃不和，兼有湿热夹瘀，主要治以补益气血、理气和胃降逆，兼清热化湿散瘀。取四君、左金等方药加减化裁，同时，根据症状变化，进行灵活加减，并配合针刺（足三里、中脘、下脘、气海、关元、天枢、太冲、三阴交）、雷火灸及吴茱萸穴位贴敷等中医外治疗法。

3 讨论

该病例符合顽固性呃逆的诊断，常规的抑酸保胃、止呕等处理未见明显改善，呃逆频作，严重影响饮食及睡眠，纳差，甚至多日未寐，精神状态差，后调整治疗思路，考虑患者诸多不适皆由呃逆所致，包括进食少、睡眠困难等，故应着重治疗其呃逆，如若能改善，则其他不适应症状亦可获得改善。在西药方面，加用巴氯芬，并配合镇静及促动力类药物处理；随着呃逆的改善，进食及睡眠情况也有明显好转，病情得以缓解。关于本病的治疗，西药主要是质子泵抑制剂、巴氯芬、甲氧氯普胺、加巴喷丁、氯丙嗪等，其他还包括某些抗惊厥药、抗抑郁药、中枢兴奋剂，以及抗心律失常药等［7］。本病例在运用质子泵抑制剂、促动力、镇静类药物效果较差时，综合考虑患者病情，并查阅相关文献资料，适当调整治疗方案，主要加用巴氯芬。赵敏等［8］运用Meta 分析结果显示，基于现有证据，巴氯芬治疗顽固性呃逆具有良好的有效性和安全性。其主要通过激动γ-氨基丁酸-β（GABA-β）受体而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放，从而降低脊髓单突触或多突触的反射电位及脊髓后根之间的反射电位，最终使骨骼肌松弛而起到解痉作用，既可终止膈肌和呼吸肌的阵挛，亦可通过对中枢神经系统的抑制、抑制呃逆中枢而止呃［9］。故本病例中运用该药进行治疗，符合其发病机制，获得喜人效果。中医治疗方面，注重四诊合参，辨证施治，考虑该患者形体偏瘦，禀赋不足，脾胃素虚，脾胃为气血生化之源，脾虚生化气血不足，加之久病致郁，肝失疏泄，易于犯脾，中焦气机之枢纽受影响，胃失上逆动膈，故发为本病，见呃逆。加之脾虚无以运化水谷，故纳差。气血不足，周身失于濡养，故乏力。久病耗伤心神，故寐差、难以入睡、烦躁。血虚阴亦亏，故口干、大便干。阴伤生内热，加之脾虚水液运化失常，湿浊内生，可有湿热内蕴，久病入络，则瘀血内生。舌淡暗、苔薄黄腻，脉细弦为气血两虚，肝胃不和，兼湿热夹瘀之征象。综上分析，四诊合参，考虑气血两虚、肝胃不和，兼有湿热夹瘀。治疗方面，针对病因病机，以益气生血、理气和胃降逆，兼清热化湿散瘀，予自拟方。方中君以人参大补元气，臣以白术、茯苓健脾益气，助君药补气，气生则助血生，同时健运脾胃，恢复运化水湿之功以祛湿；黄连、吴茱萸取左金丸之意以疏肝泻热、降逆，半夏、生姜降逆止呕、和胃；佐以大黄通腑，枳实理气消痞，胃肠为腑，主通降，气下则呃逆亦可止；黄芩清热燥湿，丹参活血祛瘀、清心除烦，龙骨、牡蛎重镇安神，桂枝温经通络，麦芽消食。诸药合用，共奏益气生血、疏肝和胃降逆，兼以清热化湿散瘀之效，并随着治疗过程中症状的改善，灵活加减用药，如柴胡疏肝解郁理气，白芍柔肝敛阴，当归、大枣养血补血，远志、珍珠母安神等。同时，配合吴茱萸穴位贴敷温中降逆及针刺（足三里、中脘、下脘、气海、关元、天枢、太冲、三阴交）、雷火灸等中医外治疗法以降逆和胃，调节脏腑经络功能、气机，故可获良效。

综上所述，顽固性呃逆虽不致命，但其带来的不适严重影响患者的生活，可导致一系列不良的后果，亦不容小觑。作者借此病例，主要有以下几点思考：对于顽固性呃逆，在治疗过程中，需注意病情的发展，及时调整思路及治疗用药，如上述病例中，舍去常规抑酸护胃，加用巴氯芬以缓解膈肌痉挛；注意中西医结合，辨病辨证施治。中医药学是伟大宝库，我们应该努力发掘。顽固性呃逆因本身容易反复，长期服用西药可能会有较多不良作用，配合中药的辨证施治，可缩短疗程、提高疗效、减少药物使用；内服配合针灸、穴位贴敷等中医外治疗法，多种手段并用亦能起到兼顾全身病情、综合治疗的作用。当然，因文章非随机对照研究，证据较薄弱。谨借此病例的治疗经过及笔者的感悟，希望能为同道在该病的治疗方面提供思路，不足之处，望批评指正。