坤泰胶囊治疗糖尿病多汗症验案4则

张 凤

（重庆市中医院道门院部呼吸与危重症科，重庆 400010）

糖尿病是内分泌疾病中第一大疾病，糖尿病多汗症是糖尿病常见并发症之一［1］，83%～94%的糖尿病患者会出现泌汗异常［2］。其病理机制为高血糖使患者微血管、周围神经变性，最终累及交感神经节后纤维，导致汗腺功能障碍而汗液排出异常。多汗证不直接影响患者的生命健康，但患者出汗过多后，可出现神疲乏力、头晕、失眠、烦躁不安，甚至水电解质代谢失衡，严重影响其正常的生活、工作，加重患者心理负担，增加其他疾病发病风险，不利于患者的身体健康和正常生活。因此，积极采取合理、有效的方式治疗糖尿病多汗症具有重要的临床意义。中医药防治多汗症历史悠久，形成了系统的理、法、方、药体系，积累了丰富的经验，具有独特优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料4 例均为2 型糖尿病患者，病程最短1年，最长15 年。男性3 例，女性1 例。空腹血糖均控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.2～10.0 mmol/L。

1.2 诊断标准按照2013 版《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》［3］的糖尿病周围神经病诊断标准。临床主要表现为自汗，盗汗，动则汗出明显；夜间潮热，手足心烦热，夜尿频，口渴不多饮，失眠多梦等；舌红、苔薄黄或者薄白，脉细数，中医辨证属阴虚火旺型。

1.3 纳入标准年龄20～75 岁；自愿参与研究；无其他代谢性慢性疾病。

1.4 医案举隅案1：常某某，男，67岁。2021年10月21 日于呼吸与危重症科住院治疗。患者全身汗出，身如水浸，衣物及头发可拧出汗水，汗出后背部畏寒怕冷，全天均有汗出，以夜间及活动后尤甚，眠差，口干，夜间饥饿感明显，少气懒言，无心悸、面色苍白、震颤等，精神倦怠欲寐，大便干结，夜尿2～3次。患者既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸衰竭等基础疾病史，长时间间断使用激素平喘，平素血糖控制差、血糖波动大。反复出现汗出受凉，呼吸道疾病加重。神志清楚，精神差，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音，率齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，四肢消瘦，舌红、苔黄少，脉细数。

按语：糖尿病本为阴虚内热，日久津液暗耗，阴损及阳，以致气阴两虚。气虚卫表不固，腠理开泄而致自汗，阴不敛阳而见盗汗。此证多见于消渴之老年患者汗出，动辄汗出。午夜为阴阳交接之时，阴阳不足，不相顺接，阳浮于上，津不内守，则全身汗出，可伴夜间潮热盗汗；汗为心液，阳随阴脱，故心阳虚；心神失养则心胸烦闷，不能入睡，故眠差。消渴病公认的病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，而以阴虚为本、燥热为标，二者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

案2：陈某某，女，64岁。2021年7月5日于呼吸与危重症科住院治疗。患者2 型糖尿病病史1 年，汗出量多，活动及进食后尤盛，手足心及面部烘热，午后及夜间潮热明显，伴夜间潮热汗出；近1 年来长期手足未盖被，伴心烦焦虑、暴躁易怒，伴长期失眠，口干多饮，纳可，二便调。既往有慢性支气管炎、高脂血症、原发性高血压病、高血压性心脏病等基础疾病史。已绝经，绝经后阴道无异常分泌物。入院时神志清楚，精神一般，表情焦虑，脾气火爆，生命体征平稳，桶状胸，双下肺可闻及散在湿啰音，率齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音，肥胖，腹部膨隆，舌红、舌体瘦小、苔薄黄，脉细数。

按语：患者为绝经后女性，潮热汗出症状明显。《素问·上古天真论》云女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。患者年老，合并消渴病，以肾阴虚耗为主。肝肾同源，肾阴损及肝阴，肝失调达，以致肝失疏泄、气机失常，阴虚化火，故出现心烦焦虑、暴躁易怒等；阴火旺而扰心神，故燥热失眠汗出；综合以上心烦、失眠、烦躁、口干多饮症状可得，肝肾阴精不足、阴虚火旺是此女性患者的主要病机特点。

案3：曹某某，男，73 岁。2021 年5 月12 日在呼吸与危重症科住院治疗。患者确诊2 型糖尿病15 年，现头颈及前胸汗出较多，夜间时有燥热难眠，伴心悸、气促、双下肢畏寒、头晕耳鸣、腰膝酸软，夜尿3～5 次，大便秘结。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病等基础疾病史，此次入院前因慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、发热在当地县医院住院1个月，间断使用激素解痉平喘，血糖控制差。入院时神志清楚，精神差，生命体征平稳，桶状胸，双下肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音，率齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音，全身肥胖，腹部膨隆，舌红、苔薄白，脉细。

按语：患者为老年男性患者，已过古稀之年，本就“肝气衰……天癸竭，精少，肾脏衰”，体质当偏肝肾阴虚。阴虚则阳盛，阴阳失衡，营卫不和，肺气不固，腠理开阖失司，阳不敛阴，阴液妄泻，夜寐时卫阳入于里而加重内热。该患者为消渴汗出时间长，汗出过多，加重津液损耗，阴亏则虚火生，虚火上炎，阴火旺而扰心神，故出现烦躁失眠；营卫不和，故上热下寒。

案4：吴某某，男，61岁。2021年7月8日在呼吸与危重症科住院治疗。既往确诊2 型糖尿病10 年余并办理特病，现全身汗出，手、足心汗出明显，口干，汗出恶风，稍劳动汗出尤甚。体倦乏力，易于感冒，心悸，纳眠可，夜尿频，每夜4～6次，大便秘结。既往有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压病、高血压性心脏病、睡眠呼吸暂停综合征等基础疾病史。入院时神志清楚，精神差，生命体征平稳，脖颈短粗，口唇发绀，桶状胸，双下肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音，率齐，心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音，肥胖（腹型肥胖），舌红、苔黄少，脉数。

按语：消渴病的病机以阴虚为本、燥热为标，阴虚火旺，虚火内灼，虚火灼迫手足阴经，手足阴经郁热熏蒸则手、足心汗出明显。《素问·阴阳别论》记载：“阳加于阴谓之汗”。汗液同时和营卫紧密相关，营卫相和，则汗液代谢正常；若营卫失和，卫气虚弱、腠理不固或营血不足、阴虚内热，都会导致汗出过多。本例患者患糖尿病日久，在阴虚火旺的同时兼有肺卫不固，故表现为汗出畏风、平素易于感冒。

1.5 诊疗方案

1.5.1 基础治疗4 例糖尿病汗证患者均继续口服降糖药或注射胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常水平，即空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.2～10.0 mmol/L，糖化血红蛋白控制为小于6.5%。

1.5.2 药物选择坤泰胶囊（贵阳新天药业股份有限公司，国药准字Z20000083，规格：每粒0.5 g，48粒/盒）。

1.5.3 用法用量坤泰胶囊，口服，每次4 粒，每日3次。1周为1个疗程，连续服用3月。

2 临床疗效

4 例患者服药第1 周后，汗出有所减少；服药4 周，休息时无汗出，活动后正常汗出，心烦、失眠、燥热、口干等临床症状明显缓解。减少降糖药物剂量及种类。服药后均无不良反应。

3 讨论

中医医家认为，糖尿病多汗症归属于中医学“消渴”及“汗证”“自汗”“盗汗”范畴。中医学关于“汗”的记载，最早可追溯至战国时期，《素问·评热病论》中记载：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”，《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，均指出汗证的形成由于阴阳失于平衡，同时对汗证的生理病理进行了一定的论述。《伤寒论》中有言“病常自汗出者，此为荣气和”，其中还记载了自汗、盗汗、战汗、黄汗、半身汗、但头汗出、手足汗、漏汗等多种不同汗证。隋代巢元方在《诸病源候论》中将汗证归于“虚劳候”下，首次清楚论述了自汗与盗汗的区别。李东垣《脾胃论》记载：“饮食劳役所伤，自汗小便数……乃阴血伏火”，继承了张仲景的“阴火”理论，同时又提出“如汗大泄者，津脱也，急止之”的治法。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性做了论述，归纳了自汗属气、血、阳的亏虚而汗出，同时夹有湿、痰邪气；盗汗属血虚、阴虚汗出。明朝张介宾在《景岳全书·汗证篇》中对“汗证”做了系统的论述，认为“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。

糖尿病归属于中医学“消渴病”的范畴，其病因包括先天禀赋不足、五脏虚弱、外感邪气、后天饮食失节、情志不遂、劳欲过度等因素。糖尿病汗证的病机为“消渴”与“汗证”并行，总属阴阳、气血、津液以及脏腑功能失调，以阴虚为本、燥热为标，阴津亏损，燥热亢盛，内热蒸迫，阴不制阳，腠理开阖失司，迫津液外出而起病。在《素问·经脉别论》中记载“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾”，阐述了汗证与五脏均有联系。现代医家仝小林教授认为糖尿病汗证由消渴发展而来，在消渴病病程各个阶段均可出现，他认为消渴病患者机体火热内灼，煎熬阴液，阴虚火旺，逼液外出［4］。姜华［5］认为糖尿病汗证具有汗证的共性，又有消渴的病理基础，病机特点为阴津亏损、阴虚内热，阴虚为本，内热为标。亓鲁光教授认为消渴多汗的主要病机与消渴同出一源，以阴虚燥热为本，消渴初发者，饮食无节，损伤脾胃，内生痰浊水湿，郁积化热，亦有五志过极化火，煎熬脏腑阴液，而蒸腾汗出；消渴日久，阴液干涸，气无所依，同时阴亏阳亢，化火食气，阴液不能内藏，外泄为汗，则成阴虚火旺、气阴两虚证［6］。

《糖尿病泌汗异常中医诊疗标准》［7］将本病分为营卫不和证、卫表不固证、阴虚火旺证、湿热蕴蒸证、阴津亏虚证、肺胃热盛证6 个证型，分别治以调和营卫，方选桂枝汤加减；益气固表，方选玉屏风散加减；滋阴降火，方选当归六黄汤加减；清热化湿，方选三仁汤加减；滋阴润燥，方选增液汤加减；清泻肺胃，方选白虎加人参汤加减。高红勤［8］运用《伤寒论》中经方桂枝加附子汤治疗汗证，固阳以摄阴，正所谓“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固”。郭伟［9］在控制血糖、营养神经基础上，加用参芪五味子胶囊（由五味子、党参、黄芪、酸枣仁等组成）治疗糖尿病汗证2 周后，总有效率超过90%。李伟［10］选取五倍子、煅龙骨、山萸肉、桑叶，共4 味中药制成除汗敷脐贴治疗糖尿病泌汗异常，总有效率为87.10%。

现代医学中多汗症是一种自主神经功能紊乱所导致的汗腺分泌增多，其具体发病机制不明确，但有研究［11］表明，多汗症患者的交感神经兴奋性较正常人增高，使汗腺分泌旺盛。糖尿病和更年期综合征均可导致自主神经功能紊乱。糖尿病伴多汗症是常见的糖尿病周围神经病变表现之一，糖尿病汗出异常可发生于糖尿病的任何时期，糖尿病血糖控制不佳、血糖波动较大或长期处于较高的血糖水平致微血管发生病变，累及交感神经的节后纤维，导致营养障碍，最终引起汗腺调节功能紊乱，出现汗液排泄异常。糖尿病汗腺功能异常多表现为下肢皮肤干凉、出汗减少甚至无汗而上半身、头颈部及胸部代偿性多汗，在运动后、高温环境中及进食时出汗加重，严重者会全身大汗淋漓，同时患者在睡眠时也容易出汗，醒后汗止。泌汗障碍使皮肤变得干燥，易裂开，溃疡的发生风险高。目前西医治疗主要是控制血糖和糖化血红蛋白水平、抗氧化应激、改善代谢紊乱、改善微循环、神经营养修复和对症治疗，缺乏特异性治疗方法。

坤泰胶囊是国内首个被批准用于治疗卵巢功能衰退的中成药［12］，更年期综合征女性在绝经期前后卵巢功能逐渐衰退使得雌激素水平减退，从而引起自主神经功能紊乱，亦可出现潮热汗出、失眠、心悸、烦躁等临床症状。根据中医学理论，肾藏精，主生长发育与生殖，主宰“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的协调。在肾主导下，天癸成熟泌至，使冲任二脉汇聚脏腑气血调节女子的经、带、胎、产、乳。肾虚阴阳失调，累及体内各脏腑，使他脏功能失于调节，肾阴虚不能上济心火，致心肾不交，出现卵巢储备功能减退或绝经前后诸证。围绝经期综合征病机为阴阳俱虚、肝失所养、精血不足、冲任亏虚及肾气渐衰。而消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，阴虚火旺迫津外泄致汗出不止。在临床实践中，异病同治的中医基本原则对于提高临床效果具有十分重要的指导意义。在辨证论治的基础上，临床从不拘泥于某一方只能治某种病，而是着眼于证的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”。糖尿病汗出与卵巢功能衰退的病机均属于人体内阴精不足、虚火内生，因此具有相同的临床表现。而坤泰胶囊主治肾阴不足、虚火内生，故可以治疗临床中辨证为阴虚火旺的上述两种疾病。坤泰胶囊出自《伤寒论》，药物组成以熟地黄、黄连、黄芩、白芍、茯苓、阿胶为主。方中熟地黄为君药，黄连、白芍、阿胶为臣药，黄芩、茯苓为佐药。熟地黄有养血滋阴、益精填髓之功；黄连可清心除烦、泻火清热，与熟地黄合用，共奏滋阴降火、交通心肾之功效，对阴虚火旺导致的失眠有着独特的治疗作用；阿胶补血养阴，白芍养血敛阴，二者共用以增强熟地黄滋阴养血的功效；黄芩清热泻火；茯苓健脾利湿、宁心安神，诸药共奏滋阴降火、清心除烦、宁心安神之功。全方配伍具有滋阴养血、补精益髓、交通心肾、调节阴阳的作用。

坤泰胶囊能缓解雌激素水平下降引起的自主神经失调而出现的潮热汗出症状，在临床中运用多年，且其急性毒性试验、长期毒性试验和生殖毒性研究表明，坤泰胶囊用药安全，长期服用亦毒性低，无明显的母体、胚胎和胎儿发育毒性；不良反应主要涉及胃肠道不适，选择餐后服药、姜汤送服，均可减轻胃肠道不适感［13］。与激素类药物相比，坤泰胶囊整体不良反应的发生率（如乳房胀痛、阴道流血）及严重程度均较低，也未见对子宫内膜的不良影响［12］。总之，坤泰胶囊的药物安全性高、价格低廉、服用方便。

在本文4 例中医辨证为阴虚火旺型糖尿病多汗症患者服用坤泰胶囊后效果明显，证明对于同时合并有多种心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病的老年患者，服用坤泰胶囊可以尽快缓解症状、增加活动量、提高生活质量，值得进一步研究及推广。坤泰胶囊能明显缓解糖尿病多汗症的机制尚不明确，本人查阅文献亦无相关记载，需要中医人在临床工作中不断地探索。