财政税收促进公立医院改革浅议

□文/杜 玲

（唐山市开平医院 河北·唐山）

［提要］ 推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。一般来说，政府对公立医院改革会采用行政职能和财政税收两种手段进行调控。行政职能具有命令性和必要性，而财政税收作为国家调整公共财政的重要手段，对于公立医院改革具有不同寻常的意义。能否将公共财政税收掌握清、把握准、使用好，对于公立医院改革起到关键性、决定性作用。

近年来，我国卫生主管部门逐渐转变工作思路，对公立医院的改革采用财政税收和行政职能双重管理手段。例如，2022 年3 月财政部办公厅和国家卫生健康委办公厅联合下发财办社［2022］7 号文件——《关于组织申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目的通知》。该文件贯彻落实习近平关于深化医药卫生体制改革的重要指示批示精神，按照中央与地方财政事权和支出责任划分改革要求，在深化医药卫生体制改革期间，中央财政对地方推进公立医院综合改革等按规定给予补助，旨在推动公立医院改革加速前进。该文件的下发表明了未来国家利用财政手段推动公立医院改革与高质量发展的决心。

一、我国公立医院存在的财税问题

（一）公立医院财税管理理念落后。公立医院在管理方面一般都是采用传统的行政层级式领导方式——院长负责制。行政层级式管理方式具有严重的科层观念，等级制森严，更加注重权利和地位，管理缺乏民主性、自由度和创新性，不利于医院各个科室团队的建设，也不利于医院管理方式的进步。在这种管理方式下的财政税收制度往往是院长一人负责，单独做出财税决算，带有主观偏见性，不利于医院财政税收管理的合理化利用和医院资金的有效使用。

（二）公立医院预算编制不科学、不合理。公立医院的财务人员在编制财务预算时往往是带着任务性去进行编制，是为了完成上级主管部门下发的预算编制通知。预算编制主体在进行预算编制时参与性不高，缺乏主动性、积极性和前瞻性。此外，在编制时往往存在编制的财务科目不全、内容不完整、编制方法单一等问题。

二、财政税收对公立医院改革的促进作用

（一）强化政府对公立医院改革的统一领导，落实政府办院精神。党和政府对公立医院的领导不仅体现在政治领导，而且表现在财政支持上。政治领导强调公立医院改革的政治站位，而财政支持则通过物质激励和机制激励来促进公立医院改革。通过财政支持能够最大限度地保证公立医院改革的公益性质，充分发挥公立医院在保障基本医疗卫生服务、防控新冠肺炎疫情等重大疫情、保障人民群众生命安全和身体健康等方面的作用，更好地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。政府可以通过财政税收有针对性地引导公立医院改革的方向。例如，2016 年12 月27 日，国家卫生计生委办公厅、财政部办公厅共同发布《公立医院综合改革真抓实干成效明显地方激励措施实施办法（试行）》（下称《办法》），明确对公立医院综合改革成效明显的县（市）和试点城市予以激励支持。国家将统筹财政资金组织开展相关表扬激励，鼓励有条件的地区按照《办法》明确的八条重点内容强化改革，加大激励力度。政府的财政扶持能够明确公立医院改革的方向和重点工作，通过中央到地方一系列的资金支持能够激励公立医院改革沿着政府办院的大方向加速前进。

（二）财政税收有利于破除以药养医机制，着力提升公立医院诊疗能力。政府工作报告中阐述了大力推进医药卫生事业改革发展，推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药养医的机制。2020年全国的门诊量是33.2 亿人次，公立医院是27.9 亿人次，占84%；2020 年末，全国医疗卫生机构床位910.1 万张，其中医院713.1 万张（占78.4%），基层医疗卫生机构164.9 万张（占18.1%），专业公共卫生机构29.6 万张（占3.3%）。医院中，公立医院床位占71.4%，承担了70%以上的医疗救助。从数据上不难看出，公立医院主要任务是为人民提供优质的医疗卫生服务，政府加大对公立医院的投入，破除“以药养医”的不良机制，是公立医院改革、医疗改革的一个突破口。那么政府怎样利用好财政资金来破除“以药养医”呢？破除“以药养医”应合理配置使用医保基金和财政基金，利用医保资金对百姓看病给予兜底保障；利用财政资金对医院的专业技术人员进行技能培训和进修培养，调整医疗卫生劳务价格水平，理顺医疗服务价格机制，提高医务工作者的福利待遇，保障医疗服务人员的工资水平，真正体现医务劳动价值。通过财政资金破除以药养医机制，着力提升公立医院的诊疗能力，解决好百姓看病难、看病贵困境，让人民群众能够真正享受社会主义新时代下的医疗服务。

（三）财政税收有利于加强智慧医院建设。智慧医院建设是推动公立医院信息化建设，促进公立医院高质量发展的重要支撑。智慧医疗、智慧管理与智慧服务是智慧医院建设的重要组成部分，其目的是助力诊疗流程的规范化、诊疗行为的提质增效以及诊疗服务流程的节能高效，进而提升患者的就医体验。智慧医院建设需要进一步加快数字化转型，未来发展需要多方参与，共同建设。而政府的参与对于智慧医院的建设起到关键性的作用。政府通过财政税收来给予智慧医院建设的硬件和软件支持。其中，硬件支持主要包括：为公立医院推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设、医院信息标准化建设和建立区域内检查检验结果互通共享信息化提供资金支持。软件支持包括：对医疗技术人员进行医疗设备专项培训，提高和更新其专业知识保障智慧化设备能够高效使用；支持各级公立医院发展优势学科建设，保障各级公立医院能够长期稳定发展；支持各级公立医院推进智慧化医疗改革，通过改革提高其诊疗效率；健全完善国家各项医保政策，能够让公立医院和看病群众享受医疗保险的实惠；理顺医院的财政预算机制，保障财政资金高效使用；建立各级医院之间信息互通共享机制，打通诊疗信息屏障，减少患者在不同公立医院检查化验次数，让群众少跑腿。财政资金给予公立医院的各项硬件、软件支持是保障公立医院智慧化建设的基石，是加强公立医院创新发展的加速器。

（四）财政税收有利于着力控制医疗费用不合理增长，强化公立医院的公益性质。近年来，随着社会经济发展，我国居民消费结构升级、人口老龄化加快、疾病模式转变，加之基本医疗卫生制度不断完善，医疗技术水平不断提高，群众的医疗服务需求得到释放，我国医疗卫生事业进入快速发展阶段，医疗费用上涨较快。同时，医药费用结构和增长情况也存在一定的不合理因素，包括城市公立医院的费用在医药费用总量中占比较大，医疗服务量尤其是住院服务量增长较快，药品、大型医用设备检查治疗和医用耗材收入占比较高等。公立医院改革与高质量发展的目标之一就是着力控制医疗费用不合理增长，强化公立医院的公益性质。

如何通过财政税收控制公立医院医疗费用的不合理增长呢？一是政府主管部门加强费用监测，建立费用监测体系，定期对公立医院的费用控制情况进行排序、公示。二是政府主管部门建立挂钩机制，将费用控制情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩，与公立医院等级评审准入、新增床位和大型医用设备配置审批等挂钩，与所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围挂钩，与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等绩效考核评价挂钩。三是要求各地把控制医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标，将其纳入医院改革的考核标准。财政资金能够保障以上三项措施的顺利推进，就能够很好地控制公立医院医疗费用的不合理增长，减轻人民群众看病难题，保障公立医院的公益性质。

三、利用财政税收促进公立医院改革的建议

（一）落实地方政府主体责任。按照《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发［2018］67 号）要求，落实地方公立医院改革与发展主体责任。医疗卫生领域财政事权和支出责任是中央与地方财政事权和支出责任的重要内容，中央财政负责全国财政事权的统筹协调，地方财政负责具体财政资金的使用和监管。地方政府特别是县级以上政府和主管部门对公立医院改革起到至关重要的作用。地方政府要高度重视，加强对公立医院改革的组织领导，密切协调配合，结合实际细化中央各项政策措施，精心组织实施，确保公立医院改革顺利地推进。地方政府应从以下方面来落实主体责任：（1）压实地方财政税收对公立医院改革的工作责任。建立省级统筹、市级负责、县级落实的三级责任体系，建立健全地方各级党委工作领导体制机制，强化属地责任，将财政资金对公立医院改革的促进纳入当地经济社会发展规划统筹部署，切实落实领导、投入保障、管理、监督责任通过三级责任体系将财政资金合理利用。（2）强化考核督导。建立公立医院改革考核评估机制，中央和省级层面加强对地方政府政策保障、人员队伍建设等重点任务进展情况的综合督导评估，并将其作为地方经济发展考核的重要内容。

（二）各级政府积极引入社会化资本，助力公立医院改革。传统意义的公立医院往往仅仅依赖于财政资金的注入和自身经营获得收益，改革缺乏内生动力和活力。随着公立医院改革的不断推进，社会化资本为公立医院改革注入新的活力。第一，社会化资本参与公立医院改革能够充分补充财政资金的不足，相比于标准性和政策性强的财政资金，社会化资本更加灵活多样。第二，社会化资本能够促进各级各类公立医院良性竞争和有序发展，为公立医院改革提供更多参考方向。同时，社会化资本能够使公立医院改革更有时效性和方向性。第三，社会化资本注入公立医院，将会更加体现社会化资本的特点与管理的作用。改革的理念、创新的理念、市场的理念、新业态的理念，都会很强地折射进入公立医院的改革与管理之中。从理论上分析，社会化资本注入公立医院不仅仅可以给公立医院带来运营上的资本空间，在绩效评价、运营效能、资金与资本的管理方面，也会产生新的作用方式。各地应充分考虑本地区的财政资金的实际情况，制定财政资金使用规划和实施方案，在可承受范围内合理确定社会化资本占据公立医院总资产的体量和份额，科学设定项目总体绩效目标和分年度绩效目标，落实投入责任，并充分发挥财政资金引导作用。要加强与中央财政资金、中央基建投资统筹管理，避免交叉使用、重复支持。同时，要充分考虑财力能力，避免形成新的地方政府隐性债务。

（三）持续推进公立医院绩效管理，保证财政资金高效使用。近期，国家下发的医改文件中多次强调“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后用于人员奖励”。可见，各级主管部门对于医务人员的待遇水平和绩效管理高度重视。因此，持续推进公立医院绩效管理是保障财政资金高效使用的前提和基础。公立医院在实施绩效考核时应该注意以下几点：（1）制定符合自身医院实际的绩效考核办法。在公立医院经济运行管理中，绩效方案的设定如同整个医院的风向标，起着至关重要的作用。制定绩效考核方案时既要符合公立医院的现实情况，又要符合公立医院的长期发展目标。（2）选择合适的绩效考核方法。公立医院的考核应按照医生、护士、医疗技术和行政人员四类人员分别选择绩效考核方法。关键绩效法为基础工具，针对科室岗位工作强度、风险以及效益综合设定考核指标。平衡记分卡针对四个维度进行指标设计。360 度考核主要通过对被考核人的同级、上级领导、下级职属对考核人进行考核。（3）进行绩效评估和改进。针对绩效考核结果对各类人员的绩效进行反馈，制订下一步绩效考核方案，并将绩效评价结果作为预算安排和政策完善的重要依据，提高财政资金使用效益，切实推动公立医院改革与高质量发展取得实质性成效。

综上，疫情三年是对我国医疗技术水平和医疗质量的大考验，不得不说中国以中国式速度和中国式质量完成了疫情反击战，疫情期间医疗机构特别是公立医院发挥着不可替代的作用，广大医疗工作者勤勤恳恳、辛苦付出，功不可没。随着后疫情时代的到来，无论是经济模式还是经济增长释放点都发生了前所未有的变化。一方面公立医院应该抓住财政税收的利好政策加速自身的改革，从改革中获得新的生机和活力，并且结合自身的发展实际持续推进公立医院绩效管理，保证财政资金高效使用；另一方面各级各类卫生行政部门应当强化政治站位，按照中央下发的文件精神将推进公立医院改革作为重点工作开展，同时积极引入社会化资本为医院的改革注入新鲜血液。未来，在国家财政税收的大力支持下，公立医院一定能够大展拳脚获得自身发展，更好地保障人民群众的身心健康，为健康中国添砖加瓦。