外周血异常红细胞形态学检验在血液病诊断中的价值

谢娅超，解鸿翔，章震花

1江苏镇江市第一人民医院，镇江 212002；2浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，杭州 310000；3镇江市第四人民医院，镇江 212000

当机体患血液病后，血液、造血器官以及凝血机制均会出现不同程度的病理改变，其中贫血、出血以及发热均属于血液病的主要临床症状。血液疾病分为良性和恶性两类。良性血液疾病可以通过及早发现和治疗来实现治愈，然而恶性血液疾病治疗难度大，患者的病死率较高，但是通过早期诊断早期明确患者的病情状态，对于改善患者预后具有重要的意义[1]。目前临床上血液病诊断方式多样化，在很大程度上提升了对于血液诊断的准确性，但是不同类型的诊断方式存在着一定的局限性。如自动化血细胞分析仪在临床应用范围较广，可以在较短时间内获取多种参数以及细胞体积的分布情况，有助于检验人员确定适当的复片标本[2]，但是其同样存在着一定的不足，包括缺乏对复片标本进行综合分析和相关结果参数，导致很难选择正确的标本，即便复片标本选择正确，在落实复片的过程中会由于经验不足或是落实操作不合规范等因素的影响，出现漏诊以及误诊等情况。而血涂片细胞形态学检验对于血液病诊断有着重要的意义，本文将探析外周血异常红细胞形态学检验在临床上的诊断价值，以为临床提供参考，降低血液病漏诊和误诊。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本回顾性研究纳入2021 年1 月至2022 年12 月于我院就诊血液病的患者102 例。研究对象纳入标准：①年龄≥12 岁；②白细胞计数＞25×109/L 或是＜4×109/L；③均存在发热、贫血以及淋巴结肿大等临床症状；④一般资料以及影像学资料完整。排除标准：①存在精神类疾病的患者；②存在心、肝、肾等脏器器官功能障碍类型的患者；③数据不全。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法 本研究所用仪器包括：应用全自动血液分析仪、光学显微镜、EDTA-K2 抗凝管。

采集患者静脉血液标本，血液置于EDTA-K2 抗凝管。制备血涂片：混匀后取血标本1 滴，置载玻片推成薄层血膜。操作方式参照《全国临床检验操作规程》中的标准操作流程开展检验（仪器：光学显微镜，试剂：BASO 瑞氏-吉姆萨染色液）。显微镜计数所得报告中涵盖红细胞形态、寄生虫、粒细胞形态、淋巴细胞形态、异常细胞（原始细胞、浆细胞以及幼稚细胞等）。同时应用全自动血液分析仪，对102 例患者落实血常规检验。

1.3 观察指标 明确全自动血液分析仪检查结果与外周血异常红细胞形态学检验的结果。

1.4 统计学方法 将数据纳入SPSS 22.0 软件中分析，计量资料若符合正态分布，以表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料用例数（n）和率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入进行血液病检测的患者102 例，其中男61 例（59.80%），平均年龄（29.35±6.10）岁。

2.2 全自动血液分析仪检查与外周血异常红细胞形态学检验的检出率 在102 例患者中，外周血异常红细胞形态学检验共检出93 例（91.18%）异常，全自动血血液分析仪检查共检出83 例异常（81.37%），漏诊3 例，误诊例数2 例。在检出率方面，外周血异常红细胞形态学检验优于全自动血液分析仪检验（χ2=4.140，P=0.042）。

2.3 外周血异常红细胞形态学检验结果 外周血异常红细胞形态学检验结果，在存在形态异常的93 例患者中，大细胞贫血共5 例（5.38%）；小细胞贫血共20 例（21.51%）；附红细胞体13 例（13.98%）；异常细胞8 例（8.60%）；异性淋巴细胞19 例（20.43%）；疟原虫1 例（1.08%）；感染24 例（25.81%）。

2.4 红细胞大小及形态异常 在外周血异常红细胞形态学检验中，在存在形态异常的93 例患者，在细胞大小异常方面，大细胞贫血5 例中，其中3 例患者经骨髓检查证实为巨幼红细胞性贫血，1 例为溶血性贫血，1 例为急性缺血性贫血；小细胞贫血共20 例，均属于缺铁性贫血，小红细胞直径＜6 μm。红细胞形态异常方面，1 例存在球形红细胞增多，最终确认诊断为遗传性球形红细胞增多症，1 例检出口形红细胞，最终诊断为溶血性贫血的口形红细胞增多症。

2.5 漏诊及误诊典型病例

病例1：患者女，47 岁，存在不明原因的发热以及腹部疼痛症状一个月左右入院就诊。在入院后共接受为期一个月的治疗，在住院期间，完善相关检查，包括血常规示：白细胞12.27×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白70 g/L，血小板63×109/L，细胞三分类时，粒细胞60%，淋巴细胞33.3%，中间细胞6.7%，未出现异常显示。外周血涂片显示：中性粒细胞61%，淋巴细胞13%，浆细胞18%，单核细胞8%，红细胞成缗钱状排列。骨髓片显示：原幼浆细胞占57%，诊断浆细胞白血病。

病例2：患者女，39 岁，持续发热一个月余伴有全血细胞减少和乏力症状就诊。血液检查结果显示：白细胞2.49×109/L，红细胞3.03×1012/L，血红蛋白96 g/L，血小板21×109/L。血液分类结果：中性粒细胞占67%，单核细胞占10.70%，未发现分类异常。外周血涂片复查结果显示：中性粒细胞占67%，淋巴细胞占26%，单核细胞占7%，未发现幼稚细胞。鉴于患者存在长时间发热和全血细胞减少的情况，进一步行骨髓细胞检查，结果显示骨髓中存在36%的淋巴瘤细胞，确诊为非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。随后再次进行外周血涂片复查，共观察了100 个白细胞分类，未发现淋巴瘤细胞，但在低倍镜下发现一些体积较大的瘤细胞。

3 讨论

根据血液病发病起源的不同，常见的血液病可分为两种类型：发生在造血系统的疾病（原发性）和其他疾病发病后对造血系统产生继发影响的疾病（继发性）。对于原发性血液疾病，有相当比例的患者都存在先天性造血功能异常，而对于继发性血液疾病，则随着原发性疾病病情的进展，对患者的造血系统产生不同程度的影响，例如如果患者存在贫血，可能随着病情严重程度的加深，进一步影响患者的造血系统[3]。不同血液疾病患者其病情程度以及疾病类型会存在明显的差异。对于贫血性疾病类型的患者，血液各项指标（包括血红蛋白、红细胞以及红细胞压积等）都会出现不同程度的异常改变[4]。对于白细胞疾病类型的患者，会出现病变的细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞等,与其他类型的血液病患者存在明显的差异[5]。对于出血性疾病类型的患者，最为显著的特点便是凝血机制存在异常[6]。对于造血系统疾病类型的患者，主要是白血病以及淋巴瘤等，病情严重程度相对较高[7]。

在血液病临床诊断过程中，进行外周血异常红细胞形态学检验有着重要的意义，而血涂片检验具有应用便捷，准确性优良的特点。本研究中发现了大细胞贫血、小细胞贫血、巨幼红细胞贫血、溶血性贫血以及急性缺血性贫血患者。在正常情况下，红细胞的形成呈现为圆盘状，两面表现为凹陷的状态，中间则相对较薄，直径在7.2～7.6 μm 的区间范围之内，厚度为2 μm 左右。当患者出现血液疾病之后，红细胞的状态可能会出现异常改变。例如当发生缺铁性贫血时，患者红细胞的大小会出现明显的变化，各个红细胞的大小不一致，主要以小红细胞为主，直径＜6 μm（本研究中小细胞贫血共20 例，均属于缺铁性贫血，患者小红细胞直径＜6 μm）。主要是由于患者血红蛋白合成不足，使得细胞体积出现降低，病情严重的患者可发现环形红细胞，而大红细胞的直径通常会超过10 μm。上述红细胞异常情况也可能出现在巨幼红细胞贫血、溶血性贫血中，此时及时进行血涂片镜检，就能够协助医师诊断疾病类型[8]。

在红细胞形态异常方面，本研究发现1 例球形红细胞增多症，通过询问患者病史、家族史、遗传史等，确认诊断此患者为遗传性球形红细胞增多症；另外还发现1 例溶血性贫血的口形红细胞增多症。球形红细胞形态异常，直径＜6 μm，厚度＞2.9 μm 外周血异常红细胞形态学检验可发现其呈现为体积小、着色深、中央淡染区消失，形状为小球形状。此类异常在新生儿溶血性贫血患者中较为常见。口形红细胞则呈现为扁平裂缝状，类似微微张开的嘴部，正常情况下在血涂片中，其细胞＜4%，在溶血性贫血的口形红细胞增多症患者中较为常见。棘形红细胞外表呈现为钝锯齿状突起，当患者存在棘形红细胞增多时，该细胞可达70%～80%，在尿毒症等类型的患者中较为常见[9]。椭圆形红细胞呈现为横径缩短，长径增大，呈卵圆形，外周血异常红细胞形态学检验可发现遗传性椭圆形细胞增多症患者中椭圆形红细胞可达25%（正常人约占1%），甚至高达75%，此外在恶性贫血等其他类型血液疾病患者中也较为常见。缗钱状排列红细胞则在多发性骨髓瘤患者中较为常见。

由于外周血异常红细胞形态学检验主要是通过对患者白细胞、红细胞以及血小板的形态以及数量进行检测。当人体造血系统出现异常时，血液中细胞的数量、形态会出现异常，很多异常情况用血细胞分析仪难以发现和识别，因此外周血异常红细胞形态学检验在血液病的诊断中具有重要意义。本研究中发现了一些典型的误诊和漏诊病例，如病例1，血常规检测显示，该病例的粒细胞占60%，淋巴细胞占33.3%，中间细胞占6.7%，没有出现异常报警。然而，外周血涂片观察结果却显示红细胞成缗钱状排列，同时核内浆细胞占18%，原幼浆细胞占57%，最终诊断结果是浆细胞白血病。浆细胞是B 淋巴细胞在抗原刺激下分化形成的终末细胞，无法再次分化和增殖，因而浆细胞在形态及结构方面与淋巴细胞存在相似之处，使得血液分析仪器难以识别[10]。该病例也提示了进行血常规检查时，血液分析仪器会存在较大的机率将浆细胞识别为淋巴细胞，使得检测结果呈现为淋巴细胞比例在正常范围内，而出现漏诊。病例2 中，患者外周血白细胞计数相对较低，加上幼稚细胞比例低，血液分析仪难以发现细胞的形态学改变，进而出现漏诊。该病例在通过再次骨髓细胞复片之后，发现了异常的瘤细胞。

以上结果均提示了外周血异常红细胞形态学检验在检出血液病方面，相比于全自动血液分析仪检测具有一定的优势，可有效降低误诊以及漏诊等不良事件的发生率，确保最终诊断结果的准确性。

综上所述，在血液病临床诊断的过程中，除了进行血常规检查之外，还应通过外周血异常红细胞形态学检验，以提高疾病的正确诊断率，有效减少血液病诊断的误诊及漏诊率。