中医推拿在便秘患者中的应用

何传荣

大连医科大学附属第一医院，大连 116000

随着社会快速发展，生活方式及饮食文化的改变，受社会支持系统心理应激因素的影响，便秘患者逐渐增多，已经更广泛地影响到人们的健康与生活，该病的诊断以及治疗也越来越受到专家学者的重视，我国的中医以及中西医结合等学科也在进行便秘的基础研究，在诊断及治疗方面进行了较为全面的研究及广泛的临床实践，其中中医推拿在治疗便秘方面具有较好的效果，现将中医推拿在便秘患者中的应用做以综述，以期为便秘的诊治提供思路及依据。

1 便秘的概念、发病率及分型

1.1 概念 便秘是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬[1]。大多国外的“便秘诊治指南”认为便秘属功能性胃肠病[2]，是一种常见[3-4]或良性疾病[5]。中医对于便秘的名称除“便秘”外，有“后不利”“脾约”“大便难”“秘结”等，可作为独立疾病出现，亦可作为多种其他疾病的伴随症状。

1.2 发病率 数据表明，欧美国家便秘的发病率达14%～30%[3，6]，我国成人患病率为7%～20.3%[7]，且随年龄增长，慢性便秘发病率相应增长，欧美≥65 岁人群中，男性患病率为16%，而女性为26%，年龄＞83 岁人群中，其男、女性患病率可达26%和34%[8]，国内多项调查也显示，≥60 岁人群患病率达15%～20%[9]，老年住院患者的患病率高达33.5%[10]，农村与城市人口的患病率分别为7.2%和6.7%[11]，农村人口患病率高于城市。

1.3 分型 西医便秘分型中《便秘外科诊治指南》[11]将便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型。根据便秘发生部位可分为结肠慢传输型、出口梗阻型和功能性排便障碍型[12]。而对于便秘中医辨证分型主要分为以大便干结及腹胀或腹痛为主症的热积秘；以大便艰涩及腹中拘急冷痛，得温痛减为主症的寒积秘；以排便不爽及腹胀为主症的气滞秘；以排便无力、腹中隐痛，喜揉喜按为主症的气虚秘；以大便干结且排便困难、面色少华为主症的血虚秘；以大便结如羊矢、口干欲饮为主症的阴虚秘；以大便干或不干但排出困难、畏寒肢冷为主症的阳虚秘[13]等七种。

2 中医推拿治疗便秘的机制

2.1 分子生物学机制 在推拿手法作用力作用于腹部时，产生生物电及能量转换等信息传导，从而刺激机体产生生物学效应，力会以机械波的形式传入细胞，在细胞质或细胞核的效应部位转变为生物效应，使细胞形态改变;机械力信号也可能在转变成生物信号的过程中引起细胞的应答[14]，而影响ICC、肠神经元、肠平滑肌细胞等的增殖和凋亡。

此外，多项研究显示，中医推拿治疗便秘与使用推拿手法调控脑肠肽表达有一定关系。姜庆宇等[15]研究发现腹部推拿可能改善便秘型肠易激综合征患者的中枢神经环路致敏化以及脑肠肽表达,下调结肠组织CGRP、VIP、CCK 等脑肠肽的含量，从而有效调控脑肠互动途径以治疗便秘型肠易激综合征。骆雄飞等[16]通过对肠动力障碍兔结肠组织中ENS 变化及ICC 和SMC 网络超微结构观察，分析腹部推拿可干预消化道动力产生与调节的基本功能单位，其调节IBS 胃肠动力障碍的作用可能与其对肠 ENS-ICCSMC 结构的影响有关，一定程度上揭示了中医腹部推拿防治肠动力障碍性胃肠病的作用机制。此外，李华南等[17]进一步阐明腹部推拿可能是借助脑肠轴，改善大脑功能区，同时以VIP、SP 为桥联，反馈大脑整合信号，激活离子通道，从而调节平滑肌细胞的收缩，发挥其在肠动力中的调控作用。

由此可见，推拿治疗便秘的机制在于两方面，直接作用是通过手法作用力，促使肠道发生形态及运动功能的改变，从而促进内容物在肠道内的运动与排泄。间接作用则是通过手法刺激神经传导、反射，促进肠道蠕动，刺激分泌消化液，从而提高肠对于食物的消化吸收。

2.2 中医机制 中医认为便秘基本病机为大肠通降不利，传导失司[14]。“夫肾主五液，津液润则大便如常”，如过度劳累或进食辛辣物质，致使津液减少、大便干结，故阳明燥热伤津；《症因脉治•大便秘结论》中指出：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”，则气滞腑失通降[13]；《诸病源候论•大便病诸候》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也”，故寒邪凝滞肠腑，气虚推动无力；此外，血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦[18]均为便秘之病机。除以上病机外，亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。推拿通过手法作用力及穴位刺激，调和气血、调节气机枢纽、调理脾胃、行滞通腑、滋阴通便。

3 中医推拿治疗便秘的部位选择

3.1 腹部推拿 腹内即肠腑，腹部推拿具有调和气血、调节气机枢纽、直接调治脾胃及大肠、增强胃肠蠕动，顺气导滞的作用。腹部推拿可整体调动消化系统，在促进胃肠蠕动同时，快速分泌消化液，肠道水分增多，而利于粪便排出。王敏等[19]对老年人功能性便秘开展腹部推拿法治疗的研究结果显示，总有效率达93.33%，高于对照组的63.33%。姜琳飞等[20]研究选择在患者脐周10 cm 范围内进行顺时针的按摩，同时辅以拇指指腹按摩足底中下部结肠反射区，可有效缓解老年人的便秘症状，提升其舒适度。有研究者运用子午流注推拿法对中风后便秘患者50 例进行腹部推拿[21]，比较组间排便情况、大便性状，均有统计学意义，同时在调节血清白蛋白、血红蛋白、P 物质、VIP 水平方面，亦有一定作用。多项研究显示，腹部推拿在不同人群的便秘干预中均具有积极作用，甚至能通过促进中风、多发性硬化等患者的肠道蠕动，来改善便秘症状[22]。一项针对慢性功能性便秘的前瞻性研究显示，腹部推拿治疗便秘的效果比进行药物治疗更明显[23]。

3.2 背部推拿 徐心尉等[24]在文章中指出在针对老年功能性便秘患者的推拿过程中，强调腹背并重，背部推拿过程中，着重刺激背俞穴及脊柱旁神经根处。脏气入膀胱经背俞穴，与督脉穴会于长强穴，按揉长强穴以松弛肛门括约肌，利于排便。按揉背俞穴，是以机械力的形式刺激内脏植物神经系统，通过神经体液调节促进分泌胶质细胞源性神经营养因子，促进胃肠蠕动。

3.3 四肢推拿 四肢穴位多具有清热滋阴，增津液润肠燥的作用，以远穴治近腑[24]，通过对四肢穴位的推拿刺激，改善患者便秘症状。一项针对75 例老年卒中慢性便秘患者的研究[25]表明，行循手阳明大肠经为主的推拿21 d 后，结果显示观察组在缓解患者的便秘症状，包括粪便性状、直肠及腹部症状等方面均优于对照组，具有统计学意义。

4 中医推拿治疗便秘的穴位选择及手法

4.1 取穴 腹部推拿治疗便秘常选取的穴位有章门、中脘、天枢、气海[19]等，或取中脘、关元、下脘[21]等穴位，或联合背部大肠俞穴同时取穴于腹部神阙穴、大横穴[26]等。天枢为足阳明胃经之腧穴，亦是大肠经之募穴，对应的生理解剖位置为结肠，刺激此穴可调理肠腑，畅通中气，可刺激肠道运动，治疗肠道功能失调所导致的各种疾患[27]。中脘穴为胃经之募穴、八会穴之腑会，故脏腑疾病可选此穴。按摩此穴能理气和胃，健脾行气，其所对应的解剖位置有传入胃肠的神经节段，故点按此穴可加快胃肠蠕动，促进粪便排出[28]。关元是小肠经的募穴，与大小便的调节有关，按压关元穴能培元固本、补益下焦[29]。大横穴为足太阴脾经上的腧穴，按摩此穴可治疗腹痛和便秘等因肠胃不调所致疾病，有祛除体内寒气、调理肠胃功能的作用[30]。神阙穴为任脉的经气之海，按揉此穴可通腹络、补益气血、健脾和胃，虚证及实证的便秘均可取神阙穴，同时可根据证候选用相应的背部俞穴[13]。

背部推拿常取穴于大肠经之背俞穴，即大肠俞穴，其具有理气降逆、调和肠胃的作用。大肠为“传道之官”，主传化糟粕，而便秘病在大肠，故可以刺激大肠俞穴调节经气来达到理气通腑之功效[31]。

手太阴肺经和手阳明大肠经通过经脉的络属构成“肺与大肠相表里”关系，基础研究表明两者相关调控物质（CCK8、CGRP、SP、VIP）具有相关性[32]。因此有研究选取手阳明大肠经予以干预，上肢取穴商阳、合谷、温溜、下廉、手三里和曲池[25]，通过循经按摩，有效缓解患者的便秘症状。此外，足三里[33]在便秘治疗过程中为常选穴位，足三里是足阳明胃经的主要穴位之一，按摩足三里可生发胃气、燥化脾湿，保持肠道津液滋润，利于排便。

4.2 推拿手法 用于便秘治疗的腹部推拿手法包括揉、摩、推、按及振等的应用。患者取平卧位，腹部放松，沿顺时针方向，在脐周10 cm 按摩，以大小鱼际肌施力，手指贴于腹壁，以轻推、揉捏为主。双手拱手成碗状，掌面重叠，扣放于腹部，腕关节旋转回绕[19]以揉腹；摩腹时肘关节微屈，腕部放松，五指伸直且自然分开，全掌平伏于腹部皮肤表面，以腕关节带动手掌做缓和协调的环旋抚摸，频次以40～60 次/分为宜[34]，治疗便秘时以太极手法摩腹，以脐为中心，沿结肠解剖位置，利用掌部力量进行顺时针环形推拿；推腹时自巨阙穴为起点到中极穴[26]，可通腑行气、消积和胃，亦有研究[19]取鸠尾穴，以双手拇指指腹对置按于此处，余指虚附于两侧，两指自上而下同时向外侧分推；按腹是用食指掌指关节按压关元、气海等穴，其他四指平放于腹部，右手小鱼际按压左手食指掌指关节背面，配合患者呼吸，施加一定压力后微震，双手缓慢上提，均匀有序、持续连贯；振法以上腹、中腹、下腹为序，双臂伸直，一手腕关节背伸，五指并拢伸直，全掌贴于皮肤，另一掌叠压上方，集前臂肌群轻微震动之力向下传导，使震颤传至组织深处，此法可激发全身阳气，刺激脾胃，具有温中健脾，温阳补虚之功效。

穴位推拿手法各不相同。杨宇等[35]运用一指禅推法由膻中至关元，跪推施术于患者任脉一条线，然后以一指禅推法分别施于上脘穴、中脘穴、下脘穴、天枢、气海、关元、内关、足三里、三阴交、太溪、脾俞、肾俞、大肠俞等穴，并结合摩腹手法治疗老年性便秘，可有效改善其便秘症状，有效率达93.3%。卜云等[21]按照子午流注于中脘、下脘、气海、关元等穴位进行点法推拿，联合神阙穴进行隔姜灸，可有效缓解中风后患者的便秘症状。倪海平[36]根据老年人便秘辨证分型予以针对性的穴位按摩，拇指指腹按摩天枢、支沟、水道、丰隆、归来等穴位，热秘加合谷、内庭，气秘加太冲、中脘，虚秘加气海、足三里，冷秘还需按摩神阙及关元，手指略震动，手法用力由轻到重，以患者感到酸麻沉胀为度，100 例患者有效率为93%，高于对照组的75%。循经推拿手阳明大肠经[25]则用拇指的指腹推拿，拇指腹着力于穴位，借助手腕及臂力，由轻到重逐步加力，直至出现热、酸、麻和胀的感觉后逐渐减压。

5 讨论及展望

通过对中医推拿在便秘患者中应用的文献分析，中医推拿时传统医学里中医外治法的重要组成部分[37]，在便秘患者的治疗过程中，其推拿部位、取穴及手法各不相同又彼此相通，与近年中医推拿对于便秘治疗及机制探讨、学术传承等领域的进展息息相关。对于传统医学理论，如“肺与大肠相表里”理论认为肺与大肠通过经脉的络属构成表里关系，肺脏为里，大肠腑为表，通过动物模型研究[32]表明，在病理状态下，大肠病模型动物的肺和结肠组织病理形态均出现一定程度的病理改变，而其他脏器无相应变化，说明肺与大肠之间存在同步改变关系。

同时，中医名家的学术理论的总结与传承是中医学可持续发展与创新的重要途径[38]，推拿学是中医学术体系不可或缺的一部分，通过对名家学术理论、治疗要点的总结，为便秘治疗总结传承经验、不断拓展新的思路。

随着人口老龄化的发展，便秘患者日益增多，中医药作为中华文明瑰宝，可以与西医优势互补，在便秘患者中的应用，既可以减少疾病带来的痛苦、改善生活质量，还能够预防心脑血管疾病等突发事件[39]，从而减少医疗负担，增强健康品质。

中医推拿治疗便秘的临床应用及机制研究在不断进展，但尚未形成统一的原则及机制，推拿部分、手法、穴位及顺序各有不同，且支持理论较为广泛，因此需要进一步完善大样本的临床研究，推动推拿在便秘患者治疗中的发展。