DIP支付方式改革对医院内部审计管理的影响浅析

摘要：本文以医院内部审计管理的影响为研究对象，在充分分析DIP支付方式改革对医院内部审计管理所产生的影响基础上，从信息化建设、审计范围以及审计队伍建设等方面提出了医院内部审计实现优化调整的有效策略。

关键词：DIP支付方式；医院；内部审计

DOI：10.12433/zgkjtz.20243124

DIP（Diagnosis-Intervention Packet，按病种分值付费）支付方式改革的推进，标志着我国医疗保障体系迈入了一个新的发展阶段。这一改革不仅深刻影响着医院的运营模式和经济管理，还对医院内部审计管理提出了新的要求。在DIP支付方式下，医院医疗资源的使用和管理需要更加精细化和规范化，医院需要更加准确、全面采集和处理病种、治疗技术、耗材、药品等多维度的数据，实现合理支付和有效监管。这就要求医院内部审计管理必须适应改革的要求，加强信息化建设，提升数据分析和监管能力，确保医疗资源使用的合规性和效益性。探讨DIP支付方式改革对医院内部审计管理的影响，不仅有助于深入理解改革的核心要义和实践要求，还可以为医院内部审计管理的创新和发展提供新思路和新方向。

一、DIP支付方式改革对医院内部审计管理所产生的影响

（一）DIP支付方式改革要求医院内部审计精细化

首先，从审计目标方面来看，改革要求医院内部审计需要从传统的粗放式管理向内涵式发展转变，即内部审计不仅关注财务表面的合规性，更要深入医疗服务质量和成本控制，保障医疗资源的有效利用[1]。其次，在审计内容方面，DIP支付下，医院需紧密关注成本控制和医疗行为的合理性，要求内部审计对医疗服务过程中的每一项成本支出和医疗决策进行细致审查，充分保障医疗服务质量的同时，合理降低医疗成本，实现经济效益与社会效益的双重提升。最后，在审计方法方面，DIP支付方式是以病案首页作为关键数据来源，这要求内部审计在技术手段和审计程序上进行创新，针对病案书写上传情况、手术编码匹配性等方面进行深度剖析，保障病案信息的真实性和完整性，从而为医保基金的精准结算和DIP付费的有效实施提供坚实的数据支撑。整体来看，DIP支付方式改革要求医院审计工作在目标设定、内容覆盖和方法应用上均实现精细化提升，这样才能适应新的医保支付环境，推动医院运营管理的持续优化与高质量发展。

（二）DIP支付方式改革要求医院内部审计范围扩大

首先，从审计的连续性与全覆盖性角度来看，改革强调内部审计不应仅局限于事后监督，而应扩展至事前预防、事中控制及事后评价的全链条，从而提升审计工作的全面性和及时性，进而提升医疗资源使用的合规性与效率，有效规避违规行为带来的风险。其次，DIP支付模式的实施，要求公立医院在病种组合指数、医疗成本产出、医生绩效等方面进行定量评价，并建立健全的病种全面预算管理、成本管理以及预算绩效管理等一系列机制。因此医院内部审计必须将审计范围扩大至临床、检查、检验、护理、药品、耗材等多个维度，全面掌握医院治疗每个病种的预算执行、成本控制及绩效表现，不断提升医院的整体管理水平和服务质量[2]。最后，鉴于DIP支付方式改革尚处于摸索阶段，公立医院内部审计部门还需将审计触角延伸至改革政策的落实方面，深入剖析政策执行过程中是否存在机制障碍、制度缺陷或操作性问题，然后通过审计揭示问题并提出改进建议，促进DIP支付方式改革政策的有效实施与持续优化，进而推动医院管理、服务、技术等多方面的全面发展。

（三）DIP支付方式改革要求医院重视经济效益审计

传统上，医院内部审计主要聚焦于安全性、使用合规性以及违规违纪等方面，而对经济效益审计的关注度相对不足。但是DIP支付方式中的“超支不补、结余留用”原则，要求医院必须要有效管控资源消耗，提高经济效益。第一，DIP支付方式要求医院在运营中要同时注重开源与节流，这无疑加大了医院的运营压力。与此同时，医务人员对于正向合理收入的期望值也在显著提升[3]。在这种背景下，加强经济效益审计成为医院内部审计部门的必然选择，这样能够确保医院在提供高质量医疗服务的同时，也能实现经济效益的最大化。第二，为了适应DIP支付方式改革带来的变化，医院内部审计部门需要转变审计重点，从传统的合规性审计向经济效益审计拓展。即医院内部审计人员应深入分析医院的经济效益，提出切实可行的审计建议，并建立长效的约束机制。这不仅有助于提升医疗资源的使用效益，还能为医院管理层的决策提供重要参考，最终实现医院效益的最大化，达成医、患、保三方的共赢局面。

二、DIP支付方式改革下医院内部审计的优化策略

（一）加强内部审计工作精细化管理

首先，医院应加强病案首页审计。在具体实践中，医院不仅要关注DIP填写内容的规范性，还要对病案首页中的多项关键信息进行重点审计，包括住院、费用以及诊疗等方面的信息，充分确保数据的准确性和完整性。在审计过程中，若涉及医疗专业问题，必须与相关科室的医护人员进行深入讨论，保障审计结论的专业性和可靠性[4]。其次，医院应加强编码层面的审计。医院内部审计人员需与编码员及医师紧密合作，共同保障疾病和手术操作编码与名称的准确无误，并与主目录库保持一致。这要求审计人员要具备扎实的医学知识和编码技能，能够准确理解和判断编码的合理性。最后，医院需要从管理层面出发，建立定期审查机制，对病案首页的填写质量进行持续监控，并联合医务科、护理部等多个部门对偏差病例进行综合分析，不断规范医疗行为，提高医疗服务质量。最后，医院需要加强中医病种审计，即要充分结合中医特色，对中医病种进行全面深入的审计。特别是中医病案首页的编码质控，其对于确保中医病种正确入组、合理反映病种分值具有重要作用。同时，针对同一中医诊断对应多个西医编码的情况，医院内部审计部门应积极与相关部门沟通协作，加快梳理和明确中医诊断与编码的对应关系，提高审计的准确性和有效性。

（二）多层面考量经济效益审计

第一，医院需要明确经济效益审计的目标。经济效益审计旨在评估DIP支付方式改革对医院经济效益的影响，识别潜在的经济效益提升点[5]。这要求医院内部审计部门将经济效益审计纳入整体审计计划，并设定具体的审计目标和评价指标。第二，拓展经济效益审计的范围。除了传统的财务收支审计、违规审计、安全审计外，还应关注DIP支付方式下的成本控制、资源利用效率以及医疗服务项目的经济效益分析。通过对这些内容的审计，可以更全面的评估医院的经济效益状况。比如医院可以通过充分分析各个科室患者的中成药费用、耗材费用等方面存在的差异，在结合各个科室情况的基础上制定具有针对性的个性化审计方案，从而帮助存在亏损的科室分析其费用构成情况，从而找到亏损原因，实现效益最大化[6]。第三，创新经济效益审计方法。医院可以运用数据分析和数据挖掘技术，对DIP支付方式下的医疗费用、患者满意度、医疗资源利用等数据进行深入分析，发现经济效益审计中的关键问题和潜在风险。

（三）扩大内部审计范围

在事前审计阶段，内部审计应聚焦于患者在门诊或住院就医时发生的医疗行为，核实患者身份及就医信息的真实性，避免产生欺诈骗保行为的发生。同时，需关注医院医疗行为是否符合相关规定，比如医保报销行为的合规性等，保障医院行为符合国家相关政策规定。此阶段审计的核心目的是通过规则前置，提醒并培养医院各科室在诊疗或开处方时的自律意识。在事中审计阶段，内部审计需对DIP结算过程中的病例数据进行审核，关注其真实性与合理性以及医疗服务行为的规范性。医院可以利用大数据技术进行监测分析，提高审计效率与准确性[7]。同时，在医保方面，对于可能被医保局驳回的病历，审计部门应协助医院相关部门做好申诉准备。在事后审计阶段，内部审计不仅要在年底或阶段性DIP清算时对结算情况进行评价，还需长期进行全过程监管，注重社会投诉与举报，综合监管医疗行为与医保服务。通过这一系列的审计活动，能够保障医院在DIP支付方式下的运营合规、高效。

（四）加强内部审计队伍建设

首先，医院需扩充审计人员队伍，应对日益繁重的审计工作任务。在扩充过程中，应注重引入拥有丰富审计经验的审计人员。医院可以通过对外招聘的方式引入具备丰富审计经验的新力量。在实际进行过程中，为确保审计工作的客观性和公正性，医院应严格把控选人用人关，重点关注应聘者的审计从业经验和专业技术任职资格。在条件允许的情况下，应优先招纳具有DIP知识以及参与过审计工作的应聘者，这类人才能够迅速融入工作环境，有效弥补当前内部审计工作的不足。其次，由于DIP支付方式改革对审计人员的专业素质提出了更高要求，所以必须提升审计人员的专业素质。为提升审计人员的专业素质，医院应定期召开内部审计工作交流研讨会，对近期开展的内部审计工作进行总结与探讨，从而达到共同学习与进步的目的。同时，内审部门应不定期组织各种类型的知识培训班，邀请DIP方面的审计专家进行知识讲座，通过集中培训和实践教学的方式提高审计人员的专业知识和技能[8]。

（五）推进内部审计信息化建设

第一，医院需加强信息化基础设施的建设，这是推进内部审计信息化建设的基础。医院应投资更新审计技术设备和软件，适应DIP付费的要求。建议在现有审计系统基础上，进行系统升级，增强其与其他医保相关系统，如医保结算系统、费用管理系统、病案信息系统的衔接性，实现审计系统与各DIP系统间的互联互通。同时，购买专业的审计软件，深化大数据技术在内部审计工作中的应用，为DIP数据的审计工作提供可靠的硬件支撑。第二，建设基于DIP支付的医保基金内部审计平台。通过该平台能准确、全面采集DIP所需的各种数据，包括治疗性技术、耗材、药品、检查及化验、手术及操作等分值。通过该审计平台，可以实现对DIP数据的实时监管，并可以运用先进的数据分析工具和技术，更高效、准确的开展数据审计工作，从而提高内部审计科室在DIP数据的采集、存储和分析等方面的能力。第三，优化数据处理流程。内部审计需要提取的DIP数据通常涉及多个科室，由于各科室使用的软件类型、数据格式存在差异，所以必须对已取得的审计资料进行数据预处理，提高审计质量和审计效率。同时，在大数据分析的过程中，针对出现的疑点数据，审计人员应逐一发送至各相关责任科室进行核对，并根据具体反馈结果对疑点数据进行充分、详细的核实。

参考文献：

[1]程金琴.DIP付费方式下医院财务内部控制体系研究[J].活力，2024，42（14）：73-75.

[2]吴菁，王俊苹.基本医疗保险政策评估方法的比较与应用——以DRG/DIP支付方式改革为例[J].中国医疗保险，2024（07）：62-67.

[3]宁蕾.DRG与DIP融合下的医院临床路径的设立及效果研究[J].中国卫生标准管理，2024，15 （13）：43-46.

[4]李亚楠.DIP支付方式下医院成本精细化管理研究[J].财会学习，2024（19）：107-109.

[5]林小静.基于DRG/DIP支付方式改革下的医用耗材管理应对策略分析[J].中国产经，2024（12）： 116-118.

[6]中国公共卫生管理编辑部.DRG/DIP医保支付方式改革与医院高质量发展[J].中国公共卫生管理，2024，40（03）：310.

[7]庄文锦，庄志成.DIP支付方式改革下波士顿矩阵在公立医院运营中的应用——以A医院为例[J].财经界，2024（18）：93-95.

[8]亓文超.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].质量与市场，2022（13）：22-24.

（作者单位：潍坊市益都中心医院）