术后亚谵妄危险因素的研究进展*

陈顺利，郑思琳

1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；

2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000

术后谵妄（Postoperative Delirium，POD）是患者在术后第一天到出院前一天之间发生的注意力和意识的急性障碍，其进展是可变化的［1-3］。POD 通常使用意识模糊评估法（Confusion assessment method，CAM）进行识别，其包括四个核心症状：急性起病或病情波动、注意力不集中、思维紊乱和意识水平改变。临床上常有一些术后患者出现一个或多个核心谵妄症状，但未达到完全谵妄标准［4］，作为正常意识到谵妄的过渡状态，称为术后亚综合征性谵妄（Postoperative subsyndromal delirium ，PSSD）［5-6］；但是很有可能发展成完全性谵妄综合征［7］。PSSD 通常在术后早期出现，术后第1 d发生率最高，术后前3 d的发生频率逐渐降低［8］。同POD 一样，PSSD 与许多负面结果有关，包括住院时间延长、术后跌倒风险增加、认知功能降低、功能独立性降低、死亡率升高，以及出院后对长期照理的需求增加等［9-12］。亚谵妄不仅给患者带来病痛折磨，且增加社会负担。可目前关于PSSD 的诊疗指南中，没有明确的药物治疗［13］。因此，在临床中，推荐将治疗重心放在减少其危险因素及早期患者干预上。然而，根据研究者对外科临床护理人员关于亚谵妄相关知识的知信行调查结果来看［14-16］，护理人员普遍对亚谵妄综合征的认知低下，对于PSSD 患者的管理多依靠经验，缺乏指导。自21 世纪初以来，PSSD 一直是临床研究中的一个突出问题。准确识别PSSD 的危险因素是预防PSSD 的关键。分析PSSD 的危险因素有助于在早期阶段发现PSSD 的高危人群，并予以针对性的护理措施。随着临床上对PSSD 研究的文献逐渐增多，目前暂未发现相关危险因素的综述文章。本研究通过对PSSD 的发生现状和危险因素进行系统综述，为临床工作者开展PSSD患者的临床管理提供参考。

1 文献检索

中文检索词为“亚谵妄”“亚综合征性谵妄”，英文检索词为“subsyndromal delirium” “Prevalence” “Postoperative”“risk factors” 在 中国知网（CNKI）、PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、 Scopus

和EBSCO和进行检索，检索时限为建库至2022年2月。文献纳入标准：接受手术治疗的成年患者；满足PSSD 的诊断标准。排除标准：非手术治疗患者；动物等非人类研究；病例报告或会议摘要等；不能获取全文的研究；重复研究。经过初次检索共获取1 774 篇文献，经过删除重复文献后得到1 255 篇文献，通过阅读题目和摘要后得到21篇文献，通过阅读全文后，最后得到PSSD 相关研究文献13篇［17-29］。

2 PSSD的发生现状

根据文献检索结果，PSSD 的发生率波动在11.7%～72%之间。心脏PSSD 的发生率在30%～34.2%之间［17-19］；关节置换PSSD 的发生率为68%～72%［20-23］；腹部PSSD 的发生率在11.7%～43.3%之间［24-25］；泌尿系统疾病PSSD 发生率为18.8%［26］。PSSD 的波动性大，发生率较高的主要集中在关节置换术后患者、其次是心脏术后患者，发生率最低为胃癌根治性切除术后患者［24］。总体来说，不同疾病种类PSSD 的发生率较接近，较为客观地反映了PSSD 的发生现状。因此，医护人员早期识别PSSD 的高危患者，并提供针对性的干预，改善患者预后，这对减轻医疗负担尤为重要。

3 PSSD的危险因素研究进展

3.1 社会人口学因素

3.1.1 高龄 高龄是PSSD 发生的危险因素，此前在关于SSD 研究的两篇Meta 分析中已经得到证实［4,30］。老年患者自身免疫力随着年龄的增长逐渐下降，身体的各项机能逐渐老化，更容易受到与年龄相关的生理和心理变化的影响［31］。脑功能逐渐衰退、大脑应激调节神经递质和细胞内信号转导系统的变化使患者更容易出现神经系统症状［32-33］。老年患者术后恢复延迟更易发生术后并发症,多项研究发现年龄较大与PSSD 的发生呈正相关［17,19-21,24-25,27］。在学者Huang［17］，Heesung［24］，Gutierrez［25］，Shim［27］的研究中，PSSD 患者的平均年龄分别比非PSSD 患者大5.3、8.8、1.3 和6.4 岁。此外，在Heesung［24］的logistic 回归分析中，当年龄≥70 岁时，相比70 岁以下的患者，PSSD 的发生率将增加4.24倍。对于心脏术后患者，当年龄＞76岁时，PSSD的发生风险增加4.3倍以上［19］。因此，医务人员应对高龄术后患者给予更多关注。

3.1.2 教育 Heesung 等［24］的研究认为文化程度较低是PSSD 发生的重要危险因素，通过logisitc 回归分析发现，受教育年限≤9 年发生PSSD 的风险是受教育年限＞9 年患者的4.29倍。先前研究表明，文化程度更低的老年患者患PSSD的风险显著增加［30］。有研究［34］用认知储备来解释这一因素，认知储备即大脑补偿大脑损伤的能力。低教育水平可能意味着较低的认知储备，这样的个体术后容易受到大脑变化的影响，出现PSSD［24］。

3.1.3 吸烟 研究指出，吸烟与PSSD 的发生呈正相关。例如，在Denny［21］的关节置换术的病人中吸烟人数占20%，通过相关性分析发现，吸烟是PSSD 的危险因素（r=0.33，P=0.02）。我国作为一个烟草大国，在接受手术治疗的患者中，吸烟人数约占1/3［35-36］。吸烟将增加呼吸系统、心血管系统、神经系统等多系统并发症的发生，可能更容易出现术后并发症。吸烟还会增加患者术后感染的发生，影响伤口愈合，并延长术后康复时间和住院时间［37-38］。因此术前吸烟的患者术后应加强观察和警惕。

3.2 术前因素

3.2.1 日常生活能力 患者的日常生活能力常用ADL（activities of daily living）、IADL（instrumental activities of daily living）和Barthel指数等进行评估。Dawn等［20］通过分析经历骨关节手术患者的术前Barthel 指数，发现低Barthel指数增加术后第1 d PSSD 的发生（r=0.39，P=0.007）；在Shim 等［27］的 研 究 中，ADL （P=0.001） 和IADL （P=0.006）作为手术患者术前基线功能状态评估工具，是PSSD 发生的危险因素。近期的跌倒史可能反应患者最近功能状态，在Dawn 等［22］的研究中发现，过去6 个月内跌倒的次数与术后第2 d 和第3 d 谵妄症状的增加显著相关（r=0.32，P=0.008）。患者术前日常生活能力和功能状态较差增加了PSSD 的易感性，医务人员可通过术前评估确定高危患者。

3.2.2 认知功能 多个研究［20-21,24-25,27］证明基线认知功能与PSSD 有重要关系。认知功能状态常用的评估工具有：简易智力状态评估量表（Mini Cog）［20-21］简易精神状态评估表（Mini-Mental State Examination，MMSE）［24］和蒙特利尔认知评估表（MoCA）［24］；有研究［27］采用一系列认知功能测试包括如语义-语言流利性测试、单词列表、数字符号测试和认知状态电话访谈来测试术前认知功能状态。以上研究通过分析一致认为基线认知功能差的患者术后患PSSD 的风险更高，强调了术前认知评估在筛查潜在亚谵妄风险患者方面的有效性，推荐将认知功能评估应作为常规术前准备。

3.2.3 术前合并症 查尔森共病指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）作为患者共病的严重程度分类评分工具，在Huang 等［17］（P=0.032）和Kanno［26］（P=0.023）的研究中，PSSD 的发生率与CCI 的高分显著相关。Shim［27］的研究指出，中枢神经系统疾病包括如抑郁史、谵妄史、脑血管病史等与PSSD 的发生相关（P=0.028）。在Marie 等［18］的研究中，PSSD 的重要预测因子包括脑血管疾病史、左心室功能障碍和糖尿病。这些发现表明，合并慢性疾病、脑血管疾病和中枢神经系统疾病都是患者PSSD 发生的高危因素，提示医务人员对于该类人群，应提前进行预防和保护的工作，以降低PSSD的发病率。

3.2.4 术前营养 研究发现术前营养状态是发生PSSD 的重要危险因素，例如，Denny 等［20］与张敏等［28］均采用微营养评估量表（modified mini nutritional score ，MNA-SF）和身体质量指数（BMI）评估患者术前营养状态，并采用记忆谵妄评估量表（Memorial delirium assessment scale，MDAS）评估术后亚谵妄及其严重程度。Dawn［20］在关节置换术患者的研究中发现，MNA营养状况评分与MDAS谵妄量表上的PSSD 严重程度显著相关（r=0.29，P=0.05），MNA 评分为10 分或以下（r=0.39，P=0.007）会增加患者发生PSSD 的风险。BMI 水平较低也与术后第1 d 的MDAS谵妄严重程度评分≥4 分显著相关（r=0.32，P=0.02）。张敏［28］通过建立MNA - SF 评分（≤10 分）、年龄和BMI 的分层线性回归模型，发现模型对MDAS 评分（谵妄及亚谵妄严重程度评分）变化的解释方差比率为26%（r=0.26，F=3.75，P＜0.001）。以上研究强调的术前营养状况评估的重要性，营养状况作为一个可修改的术前风险因素，被确定为有营养不良风险的择期手术患者，可以在计划的手术前进行营养状况优化有利于患者术后康复。

3.2.5 术前禁食时间长时间禁食会使患者处于代谢和免疫的应激状态，Denny等［22］的研究发现术前禁食时间延长与术后第3 d 出现明显更多谵妄症状有关（r=0.30，P=0.03）。因此，建议根据计划的手术开始时间对禁食时间进行个体化设置。

3.2.6 入院状态研究［19,26］发现经历急诊入院（P=0.001） 和急诊手术（OR=3.453，95%CI：1.143～7.534，P=0.035）的患者术后更易发生PSSD。经历急诊入院和急诊手术的患者病情往往比较严重，部分患者可能合并急性脑供血不足，这些都会引起急性脑功能障碍，导致PSSD发生率明显增高［39］。

3.3 术中因素

3.3.1 手术时间 手术持续时间是PSSD 的术中危险因素。Shim 等［27］的研究提出手术时间更长会影响PSSD的发生。因为更长的手术时间可能意味着更复杂的手术，微栓塞及全身炎性反应越强［40］，炎症因子可能通过损害血脑屏障和损害大脑功能而诱发术后并发症［41］。

3.3.2 术中输血 Huang 等［17］的研究发现术中输血是PSSD 的危险因素。输血不仅会引起神经炎症［42］，还会改善组织的氧气输送，由于缺血再灌注损伤会引起大脑结构和功能的改变［43］，可能导致PSSD 的发生。术中输血（P=0.032）或者输血量较大（P＜0.001）是PSSD 的术中危险因素。

3.3.3 术中MAP Huang 等［17］同样发现术中平均动脉压（MAP）小于60 mmHg 的时间越长越容易发生PSSD（P=0.001）。当MAP 低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注不足、脑氧饱和度不足及脑损伤［44］，同样可能导致PSSD的发生。

3.3.4 术中麻醉剂使用 Gutierrez 等［25］的研究提出了一个新的发现，术中挥发性全身麻醉剂诱导的α功率降低可能引起意识模糊评估法（The Confusion Assessment Method，CAM）中核心症状的改变，即发生PSSD。α功率的检测通过术中频域脑电图分析，在该研究中，研究者认为对于麻醉诱导α功率降低与PSSD或术后认知功能影响的神经机制的研究较欠缺，未来可开展接受全身麻醉患者的大脑状况方面的研究，以探索更多术中影响因素。

3.5 术后因素

3.5.1 术后疼痛 随着医学进步及医疗技术的提高，全世界每年手术台数逐年递增，而术后中到重度的急性疼痛发生率高达30%［45］。术后疼痛会对患者的生理、心理造成不良影响，并且影响患者术后康复。不少研究证明，有明显疼痛的患者术后更容易发生PSSD［18,21,23,29］。在Denny 等［23］的研究中，术后第2 d 疼痛与PSSD 的发生显著相关［ （β=0.14，t（44）=2.161，p=0.04）］。李京连等［29］的发现术后 疼 痛 容 易 诱 发PSSD （OR=3.012，95%CI：1.206～7.525，P=0.018）。Denny 等［21］发现更严重的疼痛程度与PSSD 显著相关（P≤0.05），术后疼痛程度越高，PSSD 的越严重［β=0.53，t（42）=2.141，P＜0.05，95%CI：0.030，1.032］。术前疼痛评分与PSSD 的发生呈正相关（P=0.03）同样在Marie［18］研究中得到证实。如果PSSD 可以通过改善疼痛管理来预防或逆转，那么即使是轻微的疼痛改善对避免亚谵妄严重程度的增加也很重要。鼓励医护人员采用动态方法来管理术后疼痛患者，包括系统性疼痛评估、及时有效的止痛措施，同时对需要止痛药的患者，应对药物不良反应保持警惕［21］。

3.5.2 感染 术后感染是PSSD 发生的危险因素。手术过程中的侵入性操作和长时间手术时间可能导致患者术后出现感染［29］，由于炎性因子、细胞毒素的释放和患者脑代谢改变，感染可能导致患者精神改变，损害患者认知功能，也意味着患者术后身体恢复能力较差［46-47］，增加了患者PSSD发生的可能。

3.5.3 身体约束 Kanno 等［26］发现术后身体约束（P=0.001） 和 使 用 床 感 器（OR=10.18， 95% CI： 2.682～38.652，P=0.001）的患者与PSSD 的发生显著相关。体育活动可通过运动促进神经发生和突触形成来影响大脑功能。使用床感器和物理约束将减少术后患者的活动，低活动性可能会患者PSSD的发生。

3.6 其他因素

3.6.1 药物使用 研究发现药物使用与PSSD 的发生相关［19,26-27］。Shim 等［27］的研究发现术前使用麻醉药品与术PSSD 有关（P=0.031）。Kanno［26］对经历泌尿系统手术的患者调查发现，亚谵妄组在入院前接受了更多的口服药物。李飞等［19］的研究发现右美托咪定（OR=1.536，95%CI：0.763～4.862，P＜0.05）是成人心脏PSSD 的保护因素。右美托咪定是一种高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静的临床作用,有助于患者术后心理和生理的恢复，从而降低患者出现PSSD。术后使用安眠药（P=0.022）也可能增加PSSD 的发生［26］，因患者的个体敏感性，安眠药的不良反应可包括偶而有思睡、头昏和健忘等，与PSSD 症状类似。因此，未来可开展更多研究探索药物对PSSD的影响研究。

3.6.2 实验室指标 目前有少量实验室检查指标被证明与PSSD 相关，和肌酐［18］（OR=1.38，95%CI：1.04～1.82，P=0.03）和术前CRP［26］（P=0.03）水平较高可使患者术后更易发生PSSD 症状。未来可探索更多实验室检查指标与PSSD关系研究。

4 小结

综上所述，PSSD 是多因素综合作用的结果，发生率高、危害大，但因其病程波动不定，症状隐匿，不易被医务人员识别。临床护理人员因与患者持续接触，可以方便直接观察到患者认知、意识水平和注意力的波动，在进行PSSD 和POD 识别和评估时处于关键地位，临床管理者应加强对护理人员的PSSD 培训，及时提供相关最新知识。本研究分别从社会人口学因素、术前、术中和术后因素等方面总结了PSSD 发生的高危因素，如高龄、文化水平、吸烟、日常生活能力、认知功能、营养状态、药物使用、合并症、入院状态、术中MAP、手术时间、输血、麻醉剂使用、术后疼痛、感染、身体约束等，为PSSD 的识别和管理提供指导。目前关于PSSD 的临床研究仍有限，未来可进一步探索更多疾病的PSSD 研究，开展多中心的临床研究探索更多PSSD危险因素及预防治疗方案等研究。