脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤2 例及文献回顾

杜 欢 林利双 杜尊国 樊 洁 包 芸 唐 峰 程园园

（复旦大学附属华山医院病理科 上海 200040）

炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS）是一种罕见的低度恶性肿瘤，是滤泡树突细胞肉瘤的一种特殊类型，其发病机制尚不明确。原发脾脏的IPT-like FDCS 的发病率非常低，既往多以个案形式报道。IPT-like FDCS 在临床可表现为腹胀、腹痛等非特异性体征。病理表现为淋巴、浆细胞炎症背景中见漩涡状排列的肿瘤细胞，肿瘤细胞特异性表达滤泡树突细胞标志物，同时EB 病毒编码的小mRNA（Epstein-Barr virus encoded RNA，EBER）原位杂交显示肿瘤细胞强阳性。本文将2 例IPT-like FDCS 的病例结合相关文献报道如下，以期提高临床及病理诊断认知。

病例资料

病例1 患者女性，55 岁，体检发现脾脏占位。既往体健，无高血压、糖尿病，无相关家族史。查体：皮肤、巩膜无黄染，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。外院腹部CT 平扫+增强：脾脏体积饱满，内见团块状稍低密度影，大小约72 mm×67 mm，动脉期内见杂乱血管影，静脉期延迟期逐渐充填，病灶内见低密度区。MRI 平扫+增强：脾脏内见类圆形混杂信号肿块，增强后肿块明显强化（图1A、1B）。术中探查：肿块位于脾脏上极，质中偏软，予完整脾脏切除。巨检：全脾切除标本，大小13 cm×10 cm×5 cm，切面于上极见一灰白质中肿块，大小7 cm×7 cm×5.5 cm，界尚清，肿瘤部分区灰红出血，另见脾门脂肪组织7 cm×3 cm×2 cm。镜下：肿块中央部分区可见血管瘤样坏死灶（图1C），肿块侵犯区域脾脏结构消失，取而代之为弥漫分布的淋巴浆细胞，淋巴浆细胞的背景中可见散在分布的条索状肿瘤细胞（图1D、1E），瘤细胞轻度异型，部分瘤细胞可见双核，偶然可见大核仁（图1F）。同时，散在分布的小血管的血管壁出现纤维素样变性及玻璃样变。免疫组化：肿瘤细胞弥漫性表达CD23（图1H）、片状表达CD21（图1G）、部分表达SMA、散在表达EBER（图1I），Ki67（肿瘤细胞10%+），背景中见淋巴细胞散在表达T 细胞、B 细胞、浆细胞及组织细胞的标志，如CD2、CD20、PAX-5、CD138、CD68，肿瘤细胞均不表达CD30、ALK。病理：（脾脏）炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤。随访：患者予以全脾切除，术后随访14 个月无复发。

图1 病例1 的MR、HE 和免疫组化结果Fig 1 MR，HE and immunohistochemical results of case 1

病例2 患者男性，58 岁，体检发现脾脏占位。查体未见明显阳性体征，近期体重无明显变化。B 超示：脾脏形态大小正常，下极见62 mm×54 mm 低回声，内部回声不均匀，边界欠清，形态欠规则，内未见明显血流型号。CT 示：脾脏见不规则稍低密度灶（图2A、2B），伴FDG 代谢增高。术中探查：肿块位于脾脏中上极，表面光滑；腹腔内无腹水，腹膜、小肠系膜、肝脏、胆道未见明显异常。巨检：全脾切除标本，大小14 cm×9.5 cm×4 cm，切面见一灰白肿块（图2C）大小5.5 cm×4 cm×4 cm，质韧，界尚清，脾门脂肪组织大小8 cm×4 cm×2 cm。镜下：肿瘤细胞呈弥漫分布，梭形、编织状排列（图2D、2E），胞质淡染，核分裂象少见，可见小血管玻璃样变（图2F），背景中散在分布淋巴细胞、浆细胞等，急性炎症细胞几无。免疫组化结果：肿瘤细胞弥漫表达CD23（图2H）和 CD35、斑片状表达CD21（图2G）、散在表达EBER（图2I）、少量表达SMA 和S100，Ki67（25%+），IgG4（浆细胞+，8 个/HPF），CD38（散在浆细胞+），肿瘤细胞不表达T、B 细胞标志，CD30、Langerin、CD1α、ALK 均阴性。病理诊断：（脾脏）炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤。随访：患者行全脾脏切除术，术后随访19 个月，一般情况良好，未见肿瘤复发。

图2 病例2 的CT、大体标本、HE 和免疫组化结果Fig 2 CT，the tumor specimen，HE and immunohistochemical results of case 2

讨论滤泡树突细胞肉瘤（follicular dentritic cell sarcoma，FDCS）是一种起源于滤泡树突细胞的罕见肿瘤，于1986 年被Monda［1］首先报道。FDCS按病变部位可分为淋巴结内型（79.4%）和淋巴结外型（15.1%），组织学上主要分为经典型FDCS 和炎性假瘤样FDCS。1996 年，由Shek 等［2］报道的1 例FDCS 在形态学上和炎性假瘤极为相似，且认为与EB 病毒感染相关，随后该肿瘤被命名为炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤（IPT-like FDCS）。IPT-like FDCS 发病率极低，检索2023 年10 月前的中外文献报道，仅见87 例脾脏IPT-like FDCS（其中中文文献共41 例，英文文献共46 例）。

IPT-like FDCS 临床多见于中老年女性，常发生于腹腔脏器，如脾脏和肝脏，胰腺和肺偶有报道，少数可位于腹膜后及胃肠道。IPT-like FDCS 的临床表现无特异，常于体检时偶然发现，当肿瘤较大时，部分患者可表现为腹胀、隐痛、脾大等，有时可出现发烧、不适［3］和EB 病毒感染等。本文2 个病例年龄分别为55 岁（男性）和58 岁（女性），均为体检时偶然发现脾脏占位，平素无任何不适。

影像学方面IPT-like FDCS 的超声表现为混合性低回声团块，肿块内无明显血流信号。在CT 方面，平扫表现为等或低密度影，边界尚清晰，合并坏死囊变多见，增强期呈持续性强化，以“快进慢出”为主［4］，为肉瘤的特征性表现，由于炎症细胞和纤维基质的存在，IPT-like FDCS 的CT 表现还可类似于炎性假瘤，边缘强化、瘤体密度不均等，因此在鉴别诊断上要格外注意。本文2 例术前CT 均见稍低密度灶，病例1 进行了MRI 平扫+增强，增强后肿块明显强化。

IPT-like FDCS 起病隐匿，缺乏特异性的临床表现，因此病理学检查是其诊断的金标准。巨检肿块大小分别7 cm×7 cm×5.5 cm、5.5 cm×4 cm×4 cm，肉眼灰白、界清、质地中等。病理学表现：镜下可见一个界限相对清楚的肿块，在淋巴、浆细胞背景上，可见散在分布的梭形或纺锤形肿瘤细胞，呈席纹状、交织状穿梭排列，肿瘤细胞胞质淡染，罕见明显核仁，偶可见双核仁，核分裂象少见，肿瘤部分区可见坏死［5］，也可见血管玻璃样变。本文2 例均见散在分布典型的血管玻璃样变，而坏死仅于病例1 中可见。炎症背景中，除淋巴细胞、浆细胞外，还可见散在嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。肿瘤的分类上，炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤在最新版的WHO 淋巴造血系统肿瘤中，被归为树突细胞肉瘤的特殊类型，且被认为与EB 病毒的感染关系密切，因此EBER 原位杂交或EBV 检测被认为是诊断IPT-like FDCS 的重要标准之一。此外，肿瘤细胞可特异性表达滤泡树突细胞的标志物，如CD21常呈灶状或斑片状阳性，CD23 和CD35 则可弥漫性表达［6］，还可一致性表达其他非滤泡树突细胞标志物，如SMA、S100、VIM、EMA。本文2 例患者免疫组化CD23 和CD35 中1 项或2 项肿瘤细胞弥漫强阳，CD21 均为肿瘤细胞斑片状阳性表达，1 例肿瘤细胞SMA 表达为部分阳性，1 例为少量阳性。本文2 例均存在肿瘤细胞EBER 散在阳性。Choe 等［5］对6 例脾脏病例研究发现，IPT-like FDCS 背景中可见大量的IgG4+的浆细胞，数量为（27～128）个/HPF，研究者认为IgG4 相关病变或许与该肿瘤的发生发展有关。本文病例1 肿瘤中浸润的浆细胞较少（＜5 个/HPF），病例2 的IgG4 阳性的浆细胞表达仅（8～10）个/HPF，且2 例患者临床均无明确的全身系统性改变，镜下形态学未见IgG4 相关疾病的特征性表现，如弥漫性浆细胞浸润、纤维化改变，这与文献报道有所不同，因此两者的关系仍有待探讨。

鉴别诊断方面，IPT-like FDCS 应与FDCS 进行区别。形态学上，两者都可见梭形或纺锤形的肿瘤细胞，免疫组化均可表达滤泡树细胞的标志物如CD21、CD23、CD35，但前者可在梭形的肿瘤细胞背景中见散在分布的淋巴细胞、浆细胞等，同时肿瘤细胞EBER 阳性，而FDCS 则不存在EBER 阳性表达。

此外，IPT-like FDCS 还应与炎性肌纤维母细胞瘤进行鉴别，后者肿瘤细胞多表现为泡状染色质、小核仁和淡然的细胞质，分子检测存在ALK 重排，免疫组化不表达树突细胞的标志，而不同程度地表达SMA、Desmin、MSA，本文2 个病例均为ALK 免疫组化阴性，结合形态学和免疫组化结果可排除炎性肌纤维母细胞瘤。同时，发生于脾脏的IPT-like FDCS 还应与霍奇金淋巴瘤鉴别，后者巨检多表现为脾脏切面散在的粟粒状结节；镜下显示，在炎症背景中可见典型的R-S 细胞及其变异细胞，结合免疫组化肿瘤细胞表达CD15 和CD30，而不表达树突细胞标志CD21、CD23 及CD35，多可明确诊断。

Ge 等［7］的研究发现，随访34 例IPT-like FDCS患者，其中4 例（4/34，11.8%）复发，1 例（1/34，2.9%）因病死亡，由于其惰性的生长方式，手术多以完整切除为主。因此，肿瘤虽存在转移及复发可能，但手术全切预后相对良好，而辅助化疗或放疗未见总体生存期或无病生存期有明显改善。此外，根据文献［8］报道，该肿瘤预后不良因素有：患者年龄小、肿瘤过大（≥6 cm）、坏死、核分裂像多见（≥5 个/HPF）、显著组织学异型性等，该肿瘤转移的主要部位为肺、肝、淋巴结和骨，因此术后应密切随访随诊。本文2 病例经手术全切后均未行放化疗，随访14 个月和19 个月一般情况良好，未见肿瘤复发及转移。

IPT-like FDCS 的分子改变研究较少，有研究报道经典的滤泡细胞树突肉瘤存在NF-κB 调节途径的基因改变，包括NFKBIA、TRAF3［9］的拷贝数丢失或错义突变，以及细胞周期调节因子的突变，包括抑癌基因TP53、RB1、CDKN2A 及相关基因CDK4、MDM2［10］的改变，此外，还有报道发现FDCS 存在T 细胞重排阳性［11］。然而Bruehl 等［12］利用分子分析对2 例IPT-like FDCS 病例进行检测，未发现分子遗传学异常；史倩芸等［13］报道对1 例肠道IPT-like FDCS 进行全外显子测序，也未发现既往提及的FDCS 及IPT-like FDCS 相关突变，因此，IPT-like FDCS 具有诊断价值的分子仍有待研究。

综上，脾脏的IPT-like FDCS 极为罕见，且无特征性的临床表现，但当影像学发现界清、较大的低密度影，结合病理学发现梭形的、呈席纹状排列的肿瘤细胞表达，同时结合免疫组化，肿瘤细胞特征性的表达EBER 以及CD21、CD23 等滤泡树突细胞的标记时，应考虑该肿瘤。

作者贡献声明杜欢 数据采集，论文构思和撰写。林利双，樊洁 数据采集，病史资料收集。杜尊国，包芸 论文修改。唐峰，程园园 论文指导和修改。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。