“惠民保”亟须迭代

畅婉洁

城市定制型医疗险被市场称为“惠民保”，这一产品在2015年发端于深圳，到2020年在全国遍地开花。伴随多地推出城市定制型商业医疗保险，“惠民保”已成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

近日，《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称“图谱”）正式发布。图谱显示，截至2023年11月15日，各省（区、市）累计推出惠民保产品622款，去除迭代产品重复统计数据，实际推出“惠民保”产品284款。

从2015年推出首款产品，2020年迎来市场爆发，之后，“惠民保”市场增速逐渐放缓：2021年新增83款产品，2022年新增72款产品，2023年1月1日至11月15日新增27款产品。

以北京市为例，“北京普惠健康保”在2021年首度推出，是北京市唯一由政府指导监督的普惠型商业补充医疗保险，两年累计获超600万人投保。2023年度北京普惠健康保参保人数突破350万，60岁以上参保人超过了110万人，新市民超16万人。截至2023年三季度末，北京普惠健康保已经有超过8万人次参保人员发生的大额医疗支出获得理赔款，其中，获赔最多的是一名白血病患者，赔付金额63万元。

目前，医保内住院费用支出仍为“惠民保”产品覆盖的主要风险。免赔额主要分布在0～8万元，累计保险金额多分布在210万～310万元。单一费率产品费率均值约95元。

自2015年在深圳推出试点以来，“惠民保”逐渐形成“省市统筹、一城一险”的发展模式，可持续发展备受关注。

“惠民保”产品运营正逐步出现分化。图谱显示，截至2023年11月15日，各省（区、市）推出的284款“惠民保”产品中（不包含迭代产品），211款持续运营，73款停止运营。

持续运营的产品占比74.3%，其中，市级统筹产品占比超八成、省级统筹产品占比近二成。

停止运营的产品占比25.7%，其中，3款未正式运营即停售，48款运营1期，17款运营2期，4款运营3期，1款运营超4期。

“一城多策”情况下，城市发展水平与产品停售率有显著相关性。大城市更能容纳多款“惠民保”产品良性竞争，小城市多款产品同时运营更易出现停售问题。一线城市“惠民保”平均停售率15%，准一线城市“惠民保”平均停售率38%，二线城市“惠民保”平均停售率43%，三线及以下城市“惠民保”平均停售率47%。

此外，因为政府指导、竞争乏力、市场饱和、销售不达预期等因素，多地出现多款产品合并为一款产品的现象，也出现了参保人数下滑的现象，这导致部分地区“惠民保”停售比例提高。

在基本盘稳步扩大、部分产品退出市场的同时，存量产品纵向迭代替代新增产品横向扩面成为惠民保市场主流模式。

图谱也提出了“惠民保”的十大迭代方向包括：调整保险费率、增加版本选择、优化运营方案、调整保险金额与免赔额、调整赔付比例、增减产品责任类别、增加药品及适应证、调整增值服务项目、提供续保优惠、改变既往症患者赔付方案。

多位专家曾提出，“更普惠”是“惠民保”迭代的宗旨。但产品升级过程中仍需警惕“假惠民”升级，保障保险消费者权益。

对于“惠民保”未来发展，原中国保监会副主席、第十三届全国政协委员周延礼提出，要协调推动保险业与医保部门、医疗机构的合作，实现有效协同，为发展商业健康险营造良好外部环境。

“惠民保”在2021年6月迎来了首份监管文件—《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》。

接着在2023年10月，国家金融监管总局、国家医疗保障局共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，并向各地方政府征求意见。

近期，国家金融监管总局向保险公司下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”），并向各公司征求意见。这是城市定制型医疗险发展政策第二度征求意见。

规范运营、设置红线是意见稿的重点。国家金融监管总局及各地派出机构将重点查处以下问题：给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；保险费率厘定缺乏必要的数据基础；夸大宣传、不当承诺、误导投保人；冒用政府名义进行虚假宣传，冒用定制医疗保险名义宣传销售其他保险产品等，从而维护消费者的合法权益。

云南省蒙自市，市民在公交站台手机投保“红河惠民保”。图/CFP

在意见稿中，最先被提及的问题就是“惠民保”的功能和定位。意见稿提到，定制医疗保险应当坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

在保障方面，意见稿提出，定制医疗保险应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用。

在覆盖人群方面，意见稿提出，定制医疗保险应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。

意见稿涉及最多的内容，主要在“惠民保”产品运营方面。其中要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应当建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合理确定服务费用，合規运营。