王 瑾,刘红菊*,申 乐,2*
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科;2.国家罕见病临床医学研究中心,北京 100730
疼痛作为人体第五生命体征,在各类型疾病患者群体中均有表现,是临床诊疗工作中的常见问题,疼痛管理亦是一门多学科相互渗透的综合性学科[1-2]。根据2023年初国家发布的《疼痛综合管理试点工作方案》,各医院在门急诊、住院等医疗全过程中均应开展疼痛综合管理,充分缓解由疾病、医疗行为等导致的疼痛[3]。因此,各专科临床医师均应重视并接受疼痛诊疗相关继续教育,具备充足的知识储备,以处理各类型疾病导致的患者疼痛问题。研究拟通过问卷调查,了解北京某三甲医院接受麻醉科轮转培训的非麻醉科住院医师临床工作中疼痛诊疗现状及相关继续教育需求,为将来完善麻醉科轮转培训的课程设置、增设疼痛诊疗相关教学内容提供依据。
研究纳入2022年5月至2023年4月在北京某三甲医院麻醉科轮转的非麻醉科住院医师124名,包括外科、内科、急诊和重症科住院医师,并知情同意。
根据各临床专科病种分类及住院医师规范化培训大纲,自行设计“轮转医师疼痛诊疗培训需求”调查问卷,在各专科住院医师进入麻醉科轮转的第一天发放该问卷并完成填写。问卷内容包括4个部分:轮转医师基本情况,既往接受疼痛诊疗培训情况,工作中疼痛相关诊疗现状,以及对疼痛诊疗相关知识的学习需求。
研究结果拟应用SPSS 23.0软件进行数据处理。问卷调查结果为分类变量,以人数(n),率(%)的方式进行描述性分析。组间比较采用加权后卡方检验(R×C交叉表)或Fisher精确检验(理论值<5时)。
2022年5月至2023年4月共向124位来麻醉科轮转的医师发放调查问卷,有效回收108份问卷,回收率87.1%。问卷调查范围内,共纳入外科医师45名(41.7%),内科医师42名(38.9%),重症医师16名(14.8%)和急诊医师5名(4.6%),所有医师均为工作年限不超过5年的住院医师。现将不同专科医师问卷结果分别统计并进行比较,其中重症和急诊科轮转医师数量较少且工作内容有较多相似之处,因此将两专科医师调查结果合并统计为急重症科医师。
各专科轮转医师既往疼痛培训背景具有较高相似度。调查显示,大部分(82.2%~100%)临床医师认为自己学生时期接受的疼痛教育不能满足工作后的临床需求。各专科医师工作后接受疼痛诊疗继续教育的比例均较低(22.2%~33.3%),且所有工作后接受过继续教育的医师均认为自己接受的继续教育不能满足临床应用需求(100%)。各专科上述情况调查结果无显著差异。麻醉药物处方资格方面,急重症科医师获得资格人数比例显著高于外科医师(OR:5.60, 95%CI:1.24~25.25,P<0.05)与内科医师(OR:18.81,95%CI:2.14~165.17,P<0.01),外科与内科医师获得资格人数比例无显著差异(表1)。
表1 轮转医师疼痛培训背景(单选题)Table 1 History of pain medicine education[n(%)]
疼痛在各专科均为常见临床问题,但各专科常见疼痛类型和常用镇痛药物均有较多差异(表2)。外科医师面临手术/有创操作相关疼痛的概率显著高于内科医师(OR:66.44,95%CI:8.38~526.72,P<0.001)与急重症科医师(OR:50.12,95%CI:5.88~427.99,P<0.001)。内科医师面临炎性疼痛的概率显著高于外科医师(OR:3.40,95%CI:1.29~8.96,P<0.05)与急重症科医师(OR:6.91,95%CI:2.14~22.25,P<0.01)。外科医师(OR:3.00,95%CI:1.01~8.89,P<0.05)与内科医师(OR:5.00,95%CI:1.62~15.44,P<0.01)面临癌相关疼痛的概率显著高于急重症科医师。各专科医师均有较高的非甾体抗炎药(86.7%~100.0%)和强阿片类药物(71.1%~81.0%)使用率。此外,内科医师弱阿片类药物(OR:4.02,95%CI:1.56~10.33,P<0.01)和抗神经病理痛药物(OR:7.27,95%CI:2.40~22.06,P<0.01)使用率显著高于外科医师,外科医师辅助镇痛类药物使用率显著高于内科医师(OR:5.68,95%CI:1.17~27.59,P<0.05)与急重症科医师(OR:11.62,95%CI:1.42~95.10,P<0.01)。镇痛药物选择依据方面,各专科医师多首选经验性用药(88.9%~100.0%)。此外,较多外科医师(86.7%)与急重症科医师(100%)选择应用上级医师医嘱套,较多内科(73.8%)医师选择查阅文献资料。
表2 轮转医师实际工作中疼痛相关诊疗现状Table 2 Status quo of pain management in residents’ work[n(%)]
面对不了解的疼痛相关临床问题,各专科的大部分医师均选择请示上级医师(71.4%~86.7%)。此外,较多外科(73.3%)与内科(57.1%)医师选择专科会诊,较多急重症医师(57.1%)选择查阅文献。专科会诊内容方面,超过半数的专科医师对镇痛药物使用的适应症和禁忌症(54.8%~66.7%),特殊患者镇痛药物选择和剂量(85.7%~100%),以及镇痛药物副反应的识别和处理(52.4%~91.1%)有较高的专科指导需求。此外,外科医师(71.1%)与内科医师(81.0%)对阿片类药物使用有更多的专科会诊需求,而急重症医师(90.5%)对常用镇痛药物使用注意事项有更多的专科会诊需求(表2)。
各专科医师均对疼痛诊疗培训有较高需求和意愿,其中镇痛药物使用适应症和禁忌症(57.1%~80.0%),常用镇痛药物使用注意事项(54.8%~93.3%),特殊患者镇痛药物选择和剂量(61.9%~73.3%),以及镇痛药物不良反应的识别和处理(59.5%~82.2%)学习需求均较高。疼痛培训形式方面,各专科医师对线上/线下授课均有较高的接受度(85.7%~100.0%),约有一半医师(42.9%~60.0%)希望参与专科轮转,外科医师(OR:4.12, 95%CI:1.37~12.38,P<0.01)与内科医师(OR:3.33,95%CI:1.12~9.95,P<0.05)相较于急重症科医师对手机推送疼痛知识接受度更高。专科轮转方面,各专科医师对不同轮转项目的参与意愿差异较大(表3)。超过一半的外科医师希望参与专科培训讲课(86.7%),情景模拟教学(53.3%),术后镇痛查房(57.9%),疼痛门诊(66.7%)和疼痛治疗(60.0%)项目的轮转。超过一半的内科医师希望参与疼痛门诊(88.1%)和疼痛会诊(57.1%)项目的轮转。超过一半的急重症医师希望参与专科培训讲课(81.0%),情景模拟教学(71.4%)和疼痛治疗(90.5%)项目的轮转(表3)。
表3 临床医师对疼痛诊疗培训的需求(多选题)Table 3 Pain medicine education requirements of residents[n(%)]
研究通过对北京某三甲医院麻醉科轮转的非麻醉科住院医师发放调查问卷,了解该医院各专科住院医师临床工作中疼痛诊疗现状及培训需求。调查结果显示,大部分住院医师学生时期接受的疼痛诊疗教育不能满足工作后临床需求,工作后接受相关继续教育比例低,且继续教育内容亦不能满足临床需求。各专科医师在不同的工作场景下均经常面临各种疼痛问题和使用镇痛药物,对相关知识的掌握仍有不足,对疼痛继续教育培训有较高需求。
疼痛诊疗不仅限于疼痛专科,诸多临床专科医师,如骨科、胸外科、急诊科等等,已关注到疼痛管理在临床工作中的重要性并撰写相关材料[4-8]。中国目前正在推行疼痛综合管理,国务院于2023年5月发布的《疼痛综合管理试点医院名单》在全国范围内共纳入了北京协和医院、中日友好医院等1 000家单位作为试点医院,在各临床专科推行全医疗过程中的疼痛综合管理,设立了包括全过程疼痛评估与处置、无痛诊疗率、术后急性疼痛诊疗满意度、癌痛患者诊疗满意度等多项评估指标[3]。针对这一情况,应重视对医院各专科医师的疼痛相关知识培训,提高整体疼痛诊疗水平,保障疼痛医疗服务质量。
不同科室的工作场景下,医师面对的疼痛类型有所不同,如外科医师处理围手术期急性疼痛几率远高于其他专科,内科医师处理炎性疼痛几率远高于其他专科,急重症科医师有更高的获得麻醉药物处方资格需求(阿片类药物)。不同医师镇痛药物选择依据亦不同,外科和急重症科医师倾向于使用上级医师医嘱套,而内科医师则倾向于根据文献资料,这可能导致临床药物选择的依据缺乏一致性。在临床教学工作中,应重视教学共性问题,同时根据各专科医师的不同需求进行个体化教学和轮转培训。如:外科医师应更多参与术后镇痛查房轮转,内科医师应更多参与疼痛会诊轮转,为急重症科医师提供麻醉药物处方培训等,促进疼痛管理成为多学科参与的综合诊疗项目[9]。研究结果可以作为未来教学课程设置的基础,改良教学方式,设置线上自主课程,使用多平台途径等,增加疼痛继续教育可及性,使得疼痛管理教育覆盖范围更广泛。
综上,疼痛诊疗培训存在广泛的临床需求,疼痛诊疗培训对象不应局限于疼痛专科医师,而应在各临床专科广泛普及。开展继续教育项目时,重视不同专科临床需求,按需施教,以完善医师继续教育的内容和可及性,提高继续教育质量从而促进疼痛综合管理的开展。