自动弹力线套扎术联合传统外剥内扎术治疗混合痔的Meta分析

郭莹莹，周天羽，程小真，王一竹

（1.辽宁中医药大学研究生，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院肛肠外科）

混合痔是内痔、外痔相互沟通吻合所导致的，属于中医“痔”的范畴［1］。混合痔的主要治疗手段为手术治疗。传统的外剥内扎术（MMH）是临床常用的术式，运用MMH的患者配合度和满意度高，是安全有效的术式［2］，但其仍存在一定的缺点，例如术后疼痛等并发症［3］。现代痔疮的治疗对肛门的外形和功能的保护以及术后舒适度也提出了更高的要求，基于肛垫下移学说诞生了微创理念，自动弹力线套扎术（RPH）对内痔的治疗效果显著。但单纯利用RPH，套扎的黏膜数量有限，无法兼顾外痔。联合术式既能够处理外痔部分，也可以在MMH之后切除残余的内痔及痔上黏膜，因此在临床上常用RPH 联合MMH 治疗混合痔［4］。本文对RPH 联合MMH 与单纯MMH 在治疗混合痔的疗效及安全性进行了Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索方法 计算机检索中国知网、万方、维普数据库。中文检索关键词为自动弹力线套扎术、传统外剥内扎术、混合痔、RPH、RPH-4 等；检索时间为建库至2023年1月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型为随机对照试验（RCTs）；（2）研究对象为确诊需要接受手术治疗的中重度混合痔患者，无绝对手术禁忌证；（3）干预措施：对照组为单纯MMH治疗；试验组在对照组的基础上加用RPH 治疗；（4）结局指标：手术总有效率、术后肛门疼痛情况、术后切缘水肿、术后尿潴留、术后便血、术后肛门狭窄。

1.2.2 排除标准 （1）内容不符合的研究；（2）无法获得全文的研究；（3）试验方法和数据不完整；（4）重复发表、摘要、综述或者会议论文、学位论文；（5）期刊与研究方向不相关的文献等。

1.3 数据提取和质量评价 对于一些不能确定是否符合纳入标准的文献，由该领域的2位研究者进行进一步的筛选。先将初步筛选的文献导入Note-Express，查重后剔除重复文献，然后通过阅读文献标题和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，最后通过阅读全文，确定最终纳入的文献。并利用Cochrane 中对RCTs的风险评价工具评估最终纳入的文献质量。评价内容包括基线可比性、随机分配方法、分配方案是否隐蔽、是否采用盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告研究结果及其他偏倚来源。

1.4 文献管理与数据提取 使用WPS 整理文献数据，包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、结局指标等；信息的提取采用NoteExpress 软件进行。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3 软件进行Meta分析。若P＞0.1 且I2＜50%，提示研究间无异质性，采用固定效应模型；若P≤0.1 或I2≥50%则提示研究间异质性较大，若能够通过敏感性分析降低异质性则仍可采用固定效应模型；若无法降低其异质性，选择随机效应模型。二分类变量的分析统计量使用比值比（RR）和95%CI表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索获得相关文献476篇，使用NoteExpress 查重后得到312 篇文献，通过阅读摘要、全文等最终获得符合纳入标准的30篇文献，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征 共纳入30 篇文献［5-34］，文献基本特征见表1。30 项研究均满足基线可比性、未提及分配方案隐蔽，均未提及盲法，结果数据完整未脱落、无选择性报告研究结果、无其他偏倚来源，偏倚风险评价见图2。

表1 纳入的30篇文献基本特征

图2 风险评价示意图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术有效情况 纳入20篇文献，共2 783例患者，研究手术的总有效情况［5，7，10-18，20，21，26-31，33］。Meta 分析结果显提示，I2=86%＞50%，研究之间异质性较大，敏感性分析未能找到原因，选用随机效应模型。与单纯的MMH组比较，联合组的总有效率高于单纯的MMH 组（RR=1.05，95%CI：1.02～1.08，P=0.003），见图3。

图3 有效情况森林图

2.3.2 切缘水肿情况 纳入15 篇文献，共2 194例患者［5-7，9，13，15，19-20，22-23，25-27，31，33］。Meta 分析结果提示，I2=81%，异质性较大，敏感性分析，发现异质性来自于文献22，剔除该文献后，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，研究之间具有可比性，选用固定效应模型。与单纯MMH组比较，联合组术后切缘水肿的发生率低（RR=0.36，95%CI：0.27～0.49，P＜0.01），见图4。

图4 切缘水肿情况森林图

2.3.3 术后肛门疼痛 纳入11 篇文献，共1 255例患者［5，9，13，15，19，22，24-26，31，34］。Meta 分析结果显示，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，无异质性，研究之间有可比性，采用固定效应模型。与单纯MMH 组患者比较，联合组术后肛门疼痛的发生率低，联合组在减少术后肛门疼痛方面明显优于单纯的MMH 组（RR=0.35，95%CI：0.23～0.53，P＜0.01），见图5。

图5 肛门疼痛森林图

2.3.4 术后便血 7 篇文献涉及术后便血，共510例患者［5，8，15，24，26，31，34］。Meta 分析结果显示，I2=0%，P=1.00＞0.1，无异质性，研究之间有可比性，采用固定效应模型。与单纯MMH组比较，联合组术后便血的发生率低（RR=0.35，95%CI：0.17～0.72，P=0.004），见图6。

图6 术后便血森林图

2.3.5 术后肛门狭窄 7 篇文献提及术后肛门狭窄，共1 272 例患者［6，8，11-12，24，27，34］。Meta 分析结果显示，I2=0%，P=0.88＞0.1，研究之间无异质性，有可比性，选用固定效应模型。与单纯MMH组比较，联合组术后肛门狭窄发生率低（RR=0.26，95%CI：0.11～0.59，P=0.001），见图7。

图7 术后肛门狭窄森林图

2.3.6 术后尿潴留 14 篇文献提及术后尿潴留，共2 713 例患者［8，9，11-13，15，19，22，24，27，30，32-34］。Meta分析结果显示，I2=0%，P=0.78＞0.1，研究之间无异质性，有可比性，选用固定效应模型。与单纯MMH组比较，联合组术后尿潴留的发生率低（RR=0.77，95%CI：0.63～0.93，P=0.007），见图8。

图8 术后尿潴留森林图

2.4 发表偏倚分析 针对手术总有效情况进行发表偏倚评估，采用stata17 软件，漏斗图结果显示不对称散点分布的对称性不佳，研究存在发表偏倚，可能与本研究样本量较少、研究质量不稳定有关，见图9。

图9 有效情况漏斗图

2.5 安全性评价 本研究通过Meta 分析，比较RPH 联合MMH 与单纯MMH 治疗混合痔患者的疗效与安全性。通过结果可见，RPH 联合MMH 能提高手术治疗的有效率、较大程度地避免术后不良反应的发生，在降低伤口水肿、肛门疼痛、便血、术后尿潴留、肛门狭窄方面有着一定的优势。

3 讨论

痔疮是常见的肛肠类病，我国痔疮的发病率是53.5%，包括内痔、外痔、混合痔，其中混合痔最为多见，且发病率有逐年上升的趋势［35］，好发于久立、久坐、负重的人群，发病年龄为40～65岁，影响生活质量。轻度混合痔可保守治疗，中度和重度混合痔以手术治疗为主。MMH适用于相对孤立的痔核，剥离曲张的静脉丛，利用“8”字缝扎，手动结扎痔核阻断血供后去除残端，切除较彻底。但需要保留一定的皮桥和黏膜桥，痔核较紧凑或较多时，容易导致肛门狭窄，且切除以及损伤组织较多，术中出血较多，术后常产生痔上黏膜松弛及疼痛、水肿等并发症，创面愈合时间较长。且手动结扎若钳夹深度不当，极易导致肛门肌肉损伤，影响肛门功能，因此对术者的要求较高。RPH 同样起源于中医结扎法［36］，是在此基础上的器械升级，利用负压原理，套扎在内痔或痔上黏膜的基底部，将病灶组织吸引套扎，阻断血供，使痔核萎缩，最终使肛垫上移，不但保留了肛垫组织，而且纠正了肛垫的脱垂。此法损伤组织少，愈合较快，可降低术后疼痛和肛门狭窄的可能，避免出现黏膜松弛。在材质上亦有改进，由古籍记载的“小绳”发展成上世纪的“胶圈”，最终经过改进出现“弹力线”［37］，具有持续收缩性，不容易滑脱，其套扎口径基本接近于“0”，结扎后可更为彻底地阻断痔核的血流供应，减少出血。RPH可同时结扎多个部位，节省手术时间。与MMH相比，RPH更加快速、安全、不破坏直肠结构的同时可减少术中出血，减轻术后疼痛等并发症。联合术式是在MMH的基础上再利用RPH处理剩余的痔核，残余的痔核较少，减少了肛门不适感。二者的联合应用在一定程度上可以弥补彼此的不足。本研究纳入了RPH联合MMH治疗混合痔的相关文献，Meta分析结果显示RPH联合MMH治疗混合痔提高手术总有效率，减少术中出血量，降低术后切缘水肿、术后肛门疼痛、术后便血、术后肛门狭窄、术后尿潴留等不良反应。本研究尚有不足，相关文献数量较少，选择范围较小；一些文献中未对随机对照方法详细阐述，且手术术式对于术者无法完全做到盲法，术者可能存在一定的主观因素，会对结果产生一定的影响。Meta分析的结果中有效情况有异质性，对于异质性的原因进行分析可能是：（1）混合痔的严重程度不同。对于较重的混合痔，考虑到其痔核数量和术区的皮肤黏膜健康程度等原因，其复杂程度存在差异；（2）各医院手术室设备存在一定的差异，术者的手术器械的选择偏好不同；（3）术者对于手术的熟练程度不同、操作习惯不同等人为因素；（4）检索文献均为中文，文献数量较少。

综上所述，与单纯的MMH术式相比，联合术式的有效率较高。联合术式治疗混合痔可以有效降低术后切缘水肿、肛门疼痛、肛门狭窄、便血、尿潴留等不良反应的发生，减轻患者痛苦，更易为患者接受。同时提高了有效率，减少手术失败的可能。因此，在单纯MMH术的基础上联合使用RPH 术不会影响其原本的疗效而是起到了协同增效的作用，易在临床上广泛使用。