圣愈汤治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血临床观察 *

姚鹏博 张子硕 艾进伟

（1.河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第二附属医院骨伤病科，河南 郑州 450003）

股骨转子间骨折（IFF）是临床常见的骨折类型，老年人常常因合并骨质疏松症导致低能量的损伤即会造成IFF，摔倒占其病因的78.64%［1］。我国已逐渐步入老龄化社会，IFF 患者数量逐年增多［2］。在临床工作中，老年IFF 患者的治疗方案主要有保守和手术治疗，保守治疗需要长期卧床牵引，各种并发症的发生使患者在1 年内的病死率高达30%～40%［3］；手术治疗尽管面临着麻醉及相关风险，但是有利于患者早期坐起及下床活动，降低了病死率。因此，美国医师学会发布指南［4］建议：除非合并严重的内科疾病、手术禁忌，否则均建议行手术治疗该病。在内植物方面，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）由于创伤小、出血少、手术时间短的优势，被广泛地应用于临床各种类型IFF 的治疗。然而，在临床实践中发现，尽管PFNA 手术切口小、出血少，但骨折术后血红蛋白（Hb）仍有大幅度下降，且常常超过预期。Smith 等［5］的研究认为有“隐性出血”的存在，Foss 等［6］的研究认为PFNA 围手术期的隐性出血是引起贫血的主要原因。围手术期贫血会导致组织缺氧，增加术区感染几率，不利于患者康复。现代医学常常用异体输血的方法来解决，但是异体输血又面临着可能导致患者感染、发热以及我国目前血源紧张的情况。

为解决IFF 围手术期的失血问题，很多学者参与研究并获得了一些成果，比如用氨甲环酸减少围手术期的失血［7］、铁剂促进术后血液的生成［8］等。中医药历史悠久，从中医理论来讲，“气能摄血，气能生血”，补气养血法既可以减少出血的发生，也能促进血液的生成。对于防治IFF 术后的隐性失血，陈洪雨［9］用八珍汤加减、邓海峰等［10］用当归补血汤，均取得了满意的效果。在前人研究的基础上，通过学习古籍、查阅文献，笔者提出了新的课题，拟探讨圣愈汤对老年IFF 患者围手术期隐性失血的影响，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南中医药大学第二附属医院骨伤病科2021 年1 月—2021 年12 月住院治疗的66 例老年IFF患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各33 例；其中对照组脱落病例4 例、观察组脱落病例3 例，故对照组29例、观察组30例纳入研究。对照组男9例，女20例；平均年龄（77.66±1.63）岁；平均身高（165.10±5.60）cm；平均体质量（65.93±6.31）kg；平均体质量指数（BMI）（24.46±1.70）kg/m2；平均血容量（4126.86±546.20）mL；平均Hb（123.21±13.52）g/L；平均红细胞比容（Hct）（36.99±3.90）%；无内科疾病4 例，合并1种内科疾病18 例，合并2 种及以上内科疾病7 例。观察组男8 例，女22 例；平均年龄（77.57±1.61）岁；平均身高（163.90±5.70）cm；平均体质量（66.77±5.96）kg；平均BMI（25.00±1.94）kg/m2；平均血容量（4107.83±503.80）mL；平均Hb（122.93±11.57）g/L；平均Hct（37.09±3.20）%；无内科疾病3 例，合并1 种内科疾病19例，合并2 种及以上的8 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过河南中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准（1）符合IFF 诊断标准［11］，年龄≥75岁并≤80岁；（2）单侧肢体、新鲜、闭合性IFF，骨折分型为Evans-JensenⅢ型；（3）无绝对麻醉、手术禁忌症；（4）患者对该研究完全知情，可以良好配合，并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）病理性骨折者；（2）精神疾病患者或有严重的认知功能障碍者；（3）过敏性体质或对研究药物过敏者；（4）凝血功能异常或者有消化道出血病史者。

1.4 脱落标准（1）入院后48 h 内未手术，围手术期输血治疗或单日补液量大于2000 mL，影响计算结果者；（2）术后转科治疗，无法按计划观察记录相关指标者；（3）术后病情变化，或者出现严重的不良反应，不适宜继续观察者。

1.5 治疗方法2组患者均在入院后48 h内行手术，均采用PFNA内固定，均由科室某主任医师主刀完成；住院期间由同一组护士护理，使用器械、药品供应厂家一致。

1.5.1 对照组（1）术前：患者入院后完善检查、明确诊断，必要时多学科会诊；尽快控制内科病情，评估手术风险，尽早实施手术；告知患者IFF 诊疗方案及预后，告知患者及家属该研究的方法与意义并取得患者的同意，签署知情同意书、授权委托书等；麻醉方案优先考虑椎管内麻醉，手术方案选择PFNA 内固定。（2）手术日：术前禁食水，留置尿管；术前应用抗生素。手术经过：麻醉显效后，患者仰卧位，手法整复后将患肢固定于牵引床上；常规消毒，铺巾固定；从大转子顶点上方4 cm处切开长约3 cm切口，逐层分离直至触及大转子尖，取导针置入髓腔；透视见导针位置满意后，取主钉连接手柄，沿导针置入髓腔；再次透视见深度合适后，从螺旋刀片定位处切开，钻孔并置入螺旋刀片，透视确保螺旋刀片位置良好；于远端螺钉定位处切开，钻孔后置入螺钉；透视见骨折断端及内固定位置满意后，安装尾帽；生理盐水冲洗，放置负压引流瓶，清点器械敷料无误后逐层缝合、包扎固定，术后由麻醉师及巡回护士送回病房。（3）术后：术后予常规抗感染、消肿、止痛、抗凝等治疗；48 h 内拔除引流装置；Hb＜80 g/L 可考虑给予输血治疗，Hb＜70 g/L 必须给予输血治疗；饮食上给予足够的热量，保证营养均衡；定期换药，早期观察纱布渗出血量以及切口愈合情况，若无异常情况，在术后12～14 d 拆线；术后积极预防肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓（DVT）等并发症，指导术后康复功能锻炼，告知陪护家属相关注意事项。

1.5.2 观察组自患者入院起，在对照组的治疗基础上每日口服圣愈汤1剂（手术日除外）。圣愈汤组方：熟地黄20 g，白芍15 g，川芎8 g，人参15 g，当归15 g，黄芪18 g。用法：每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次饭后温服；持续治疗14 d左右（自入院起至术后12 d）。

1.6 观察指标检查并记录患者入院时、手术前2 h、术后第1 天、术后第3 天、术后第5 天，术后第12 天的Hb及Hct。

隐性失血量的计算［12］：采用Gross 计算方程进行估算。具体步骤：（1）血容量的计算［13］：男性血容量=0.3669×身高3+0.03219×体质量+0.6041，女性血容量=0.3561×身高3+0.03308×体质量+0.1833（血容量单位为L，身高单位为m，体质量单位为kg）。（2）红细胞丢失量的计算［14］：红细胞丢失量=血容量×（术前Hct-术后Hct）。（3）总失血量的计算：总失血量=红细胞丢失量/平均Hct。（4）隐性失血量：隐性失血量=总失血量-术中显性失血量-术后显性失血量。

中医气血亏虚证候积分［15］：参照《中医临床诊疗术语》及中医证候积分量表，主症按照轻、中、重度分别赋值2、4、6 分，次症按照轻、中、重度分别赋值1、2、3分。评估时间：入院时、术后1 d、术后12 d。

统计2组患者不良反应及并发症的发生情况。

以上指标由同一观察者评估、记录。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料用（xˉ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用x2检验。若P＜0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组老年IFF 围手术期患者不同阶段隐性失血量比较比较2组在入院至术前、术前至术后1 d、术后1～3 d、术后3～5 d、入院至术后3 d等阶段的隐形失血量，差异无统计学意义（P＞0.05）；但比较2 组入院至术后12 d、术前至术后3 d这2个阶段的隐形失血量，观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组老年IFF围手术期患者不同阶段隐形失血量比较（±s，mL）

表1 2组老年IFF围手术期患者不同阶段隐形失血量比较（±s，mL）

注：术后3～5 d，隐性失血量为负数，表明Hct已回升。

组别对照组观察组P值术前至术后3 d 760.59±367.90 578.71±117.69 0.0126例数29 30入院至术前607.73±339.42 663.25±102.05 0.3950术前至术后1 d 516.61±356.97 403.83±81.43 0.0972术后1～3 d 246.86±221.70 176.25±140.39 0.1479术后3～5 d-118.18±235.43-136.34±78.21 0.6903入院至术后3 d 1368.29±508.91 1241.96±116.05 0.1905入院至术后12 d 547.51±326.09 318.84±100.04 0.0005

2.2 2组老年IFF围手术期患者不同阶段中医证候积分比较比较2组术前、术后1 d的中医证候积分，差异无统计学意义（P＞0.05）；但比较术后12 d的中医证候积分，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组老年IFF围手术期患者不同阶段中医证候积分比较（±s，分）

表2 2组老年IFF围手术期患者不同阶段中医证候积分比较（±s，分）

组别对照组观察组P值例数29 30术前11.38±1.68 11.47±1.59 0.8380术后1 d 22.38±3.54 21.37±2.61 0.2149术后12 d 9.17±2.85 7.37±2.59 0.0137

2.3 2 组老年IFF 围手术期患者不良反应及并发症发生情况比较研究期间，2 组均未出现切口感染、DVT、脑梗死、急性心梗、肺栓塞等并发症；观察组在口服圣愈汤期间，无过敏反应，无恶心、呕吐、腹泻等症状，肝肾功能正常。

3 讨论

IFF 为老年人常见的骨折类型。由于PFNA 手术方式切口小、出血少的外在表象，临床医师常常会忽略隐性失血的存在。本研究表明，在入院后至术前不满48 h内，平均出血量对照组为（607.73±339.42）mL、观察组为（663.25±102.05）mL，说明在骨折手术进行之前就已经有大量隐性出血的发生；在手术日至术后1 d，2 组患者隐性失血量分别为（516.61±356.97）mL 和（403.83±81.43）mL，可见在PFNA 切口小、创伤小的背后仍有大量隐性出血的发生，这才是患者术后Hb 迅速下降的重要原因；在术后1～3 d，除了引流的少量出血外，对照组和观察组患者又分别增加了（246.86±221.70）mL 和（176.25±140.39）mL的隐性出血，说明在术后出血和造血的动态平衡中，出血仍然占据主导地位；在术后3～5 d，2组隐性失血的计算结果分别为（-118.18±235.43）mL 和（-136.34±78.21）mL，说明患者在术后3～5 d 的时间段里，造血功能处于主导地位，大多数患者的Hb 正在逐步回升；在术后5～12 d，Hb 的回升更加明显。从中医证候而言，2组患者在术后第1天中医证候积分差异并不明显，但术后第12天差异明显，观察组患者术后出现的面色苍白、头晕、心悸、神疲、气短、乏力等气血亏虚症状得到了明显的改善。研究表明，圣愈汤可以减少老年IFF 患者围手术期的隐性失血量，改善气血亏虚症状，有利于患者早期康复，且安全性良好。

在研究期间，定期监测肝肾功能、电解质、凝血功能、B 型钠尿肽（BNP）等指标，若有异常，及时对症处理，必要时请相关科室会诊或转科治疗，以保证受试者身体安全。

总之，老年IFF 围手术期有大量隐性失血的发生，这是不容临床医师忽视的问题。圣愈汤可以减少围手术期隐性出血，改善患者气血亏虚的各种症状，且安全性良好，值得临床推广应用。