早期肠内营养支持治疗对直肠癌根治术后患者免疫功能等指标的影响

王海婷 冯彩云

直肠癌是一种致死率极高的恶性消化道肿瘤，近年来其发病率逐年升高[1]。根治性手术能抑制肿瘤细胞增殖，抑制癌灶生长，有效挽救直肠癌患者生命，但是术前长时间禁止饮食，加上术中治疗性操作引起的创伤应激以及麻醉刺激，导致多数患者术后胃肠功能恢复缓慢，不利于术后早日康复[2]。这种情况若不能得到及时有效的处理，可能会增加直肠癌患者营养不良的风险，进而影响功能状态，降低生活质量[3]。研究表明，肠内营养支持治疗不仅能加速肠道功能恢复，还可以调节肠黏膜屏障状态[4]。但是，目前对于直肠癌根治术后肠内营养支持治疗时机尚存争议[5]。因此，本研究比较了直肠癌根治术后12 与48 h 开始辅以肠内营养支持治疗的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年1 月至2022 年6 月在首都医科大学附属北京世纪坛医院行直肠癌根治术的124 例患者为研究对象，其中术后12 h 开始肠内营养支持治疗者为早期组，术后48 h 开始肠内营养支持治疗者为延期组，每组62 例。早期组男38 例，女24 例；年龄45～66（55.78±9.56）岁；Dukes 疾病分期：A 期26 例，B 期22例，C 期14 例；合并结肠病变39 例，盲肠病变15 例，其他8 例。延期组男37 例，女25 例；年龄44～66（55.79±9.52）岁；Dukes 疾病分期：A 期25 例，B 期24 例，C 期13例；合并结肠病变37 例，盲肠病变17 例，其他8 例。两组患者上述基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）直肠癌的诊断符合《实用肿瘤内科学》相关标准[6]，且经病理学检查确诊；（2）预计生存期＞6 个月；（3）首次入院；（4）无肠内营养支持治疗禁忌证。排除标准：（1）心脏病；（2）脑血管病变；（3）肝功能障碍；（4）肾功能衰竭；（5）肺部疾病；（6）免疫系统疾病；（7）术前伴有严重的感染、贫血等；（8）有精神疾病史。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：IIT2024-005-001），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持治疗方法 术前常规置入空肠导管，术中向患者空肠内置入营养导管，置入深度约90 cm，妥善固定营养导管外端于鼻处。（1）早期组以术后12 h 为起始点进行肠内营养支持治疗7 d，具体方案如下：第1 天输注250 mL 5%葡萄糖，输注速度控制为25 mL/h，如果患者不耐受可适当降低输注速度；第2 天输注500 mL 短肽型营养液，输注速度30 mL/h；第3 天输注1 000 mL 短肽型营养混悬液，输注速度35 mL/h；第4～7 天，每日输注1 000 mL 整蛋白型或短肽型营养液（能量密度1 kcal/mL）；第8 天停止肠内营养支持治疗，改用营养液口服，同时提供少量流食。肠内营养支持治疗全程遵循由低到高、由慢到快、由少到多循序渐进添加的原则，每次治疗结束后用无菌0.9%氯化钠溶液脉冲导管，输注营养液期间每3 h脉冲导管1次，以保证营养液输注顺畅。（2）延期组以术后48 h为起始点进行肠内营养支持治疗7 d，具体方案同上。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者术后恢复情况、免疫功能指标、卡氏评分量表（Karnofsky performance scale，KPS）、BMI、生活质量评分、并发症等指标。（1）术后恢复情况：主要包括术后肛门排气时间、初次排便时间、肠鸣音恢复时间、总住院时间。（2）免疫功能指标：主要包括治疗前及治疗7 d 后IgA、IgG、IgM 水平，以及T 淋巴细胞亚群CD4+及CD8+所占比例、CD4+/CD8+。（3）KPS 评分：治疗前及治疗7 d 后应用KPS 评价患者功能状态[7]，总分100 分，评分越高提示功能状态恢复越好。（4）BMI：治疗前及康复出院前测量患者体重、身高，BMI=体重（kg）/身高（m2）。（5）生活质量评分：治疗前及康复出院前应用肿瘤临床生活质量评定量表评估患者生活质量[8]，总分60 分，评分越高提示生活质量越高。（6）并发症：主要包括腹泻、贫血、感染、呕吐等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 早期组患者术后肛门排气时间、初次排便时间、肠鸣音恢复时间及总住院时间均明显短于延期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较（d）

2.2 两组患者治疗前后免疫功能指标变化和比较 两组患者治疗前各项免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗7 d后早期组IgA、IgG、IgM 水平及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明显升高，且早期组均高于延期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后免疫功能指标变化和比较

2.3 两组患者治疗前后KPS 评分、BMI 及生活质量评分变化和比较 两组患者治疗前KPS 评分、BMI 及生活质量评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗7 d 后KPS 评分明显升高，康复出院前BMI 及生活质量评分均明显升高，且早期组均明显高于延期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 早期组与延期组患者治疗前后KPS 评分、BMI 及生活质量评分变化和比较

2.4 早期组与延期组患者术后并发症发生率比较早期组术后并发症合计发生率为6.45%，明显低于延期组的22.58%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 早期组与延期组患者术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

直肠癌根治术后辅以科学、合理的肠道营养支持治疗，有助于恢复肠道吸收消化功能，进而增强患者免疫功能，提高生活质量。肠内营养支持和肠外营养支持是现阶段临床中应用最为广泛的两种营养支持方法[9]。其中长期应用肠外营养支持治疗，可能引起肠黏膜萎缩，使其通透性升高，甚至加重免疫损伤，减弱人体免疫功能[10]；此外，也可能影响肠道内菌群的稳定性，导致菌群移位而发生严重的感染[11]。相较于肠外营养支持治疗而言，肠内营养支持治疗有助于调节肠道激素分泌，进而促使机体大量分泌Ig，增强患者免疫功能，加快术后恢复进程；此外，还可以维持并发挥肠黏膜屏障作用，同时调节肠道菌群，稳定肠道内环境，避免菌群移位所致的肠源性感染[12]。由于直肠癌根治性术后患者的胃肠道处于麻痹状态，而小肠功能仅需数小时便能恢复正常，这为实施早期肠内营养支持治疗提供了可能[13]。然而，目前临床上关于肠内营养支持治疗的最佳时机尚未统一，故本研究作了相关探讨。

本研究根据术后肠内营养支持治疗时机不同分为早期（术后12 h）组、延期（术后48 h）组，结果显示早期组患者术后肛门排气时间、初次排便时间、肠鸣音恢复时间及总住院时间均明显短于延期组，再次验证了早期肠内营养支持治疗可靠、有效。由于术后早期输注营养液，可刺激胃肠道蠕动，加快胃肠道功能恢复，缩短患者住院时间。治疗7 d 后早期组IgA、IgG、IgM 水平及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明显改善，且早期组较延期组改善更为明显。在小肠功能恢复正常的前提下输注营养液，有利于营养液被机体快速吸收和消化，进而提高患者营养水平，增强免疫功能[14]。此外，治疗7 d 后KPS 评分明显升高，康复出院前BMI 及生活质量评分均明显升高，且早期组均明显高于延期组，差异均有统计学意义。这说明早期肠内营养支持治疗有助于改善患者功能状态，提高生活质量。最后比较两组患者术后并发症发生率，结果显示早期组合计发生率明显低于延期组；提示早期肠内营养支持治疗相对安全。由于早期肠内营养支持治疗有助于维持患者水电解质平衡，提高新陈代谢，减轻手术创伤应激对患者术后康复的影响[15]。笔者总结了护理人员在实施早期肠内营养支持治疗期间应注意的几个事项，具体如下：（1）应在患者耐受条件下逐渐加量，同时主动询问并关心患者感受，指导患者轻轻按摩腹部，促进胃排空；（2）警惕呕吐、腹泻等胃肠道不良反应的发生，以免加重患者不适；（3）注意营养液输注温度，维持在37 ℃左右，避免患者肠胃道因受冷刺激而发生痉挛；（4）全程监测患者生命体征，同时告知肠内营养支持治疗效果、疾病转归等，消除患者顾虑，提高依从性；（5）增加巡视频率，仔细检查导管状况，预防堵管。此外，应在全面考虑患者自身条件后实施术后肠内营养支持治疗，不建议盲目采纳；同时重视肠内营养支持治疗时机选取的合理性、安全性、有效性及科学性。

综上所述，直肠癌根治术后12 h 辅以肠内营养支持治疗，可加速患者恢复进程，增强免疫功能，提高生活质量，减少并发症。