自体富血小板血浆治疗深二度烧伤合并感染创面的探讨——附1 例报道

黄皓 黄峻 梁群 刘建 李婷 赵阳

(广州市红十字会医院1.输血科2.烧伤整形科，广州 广东 510220)

烧伤是由热能、化学能或电能产生的过多热量引起的组织损伤。烧伤主要累及皮肤和粘膜，严重者也可损伤皮下组织、内脏器官，甚至导致死亡。烧伤创面的愈合效果取决于烧伤的深度。一度烧伤和浅二度烧伤的伤口愈合得很快。深度烧伤如深二度烧伤，一般换药治疗，创面愈合时间长，易合并感染，国际上多以手术治疗为主，但无论换药或手术治疗，均会留下瘢痕，因烧伤区的皮肤皱缩、变形，不仅影响肢体运动功能，还给患者造成心理上的严重创伤[1]。

自体PRP(platelet-rich plasma，PRP)是1 种通过离心方法从自体抗凝血中提取的富含高浓度血小板及白细胞的血浆。PRP中的血小板经过激活后释放各种生长因子及其他物质，通过促进细胞趋化、细胞黏附、细胞分裂与增殖及血管生成等在创面修复过程中发挥重要作用。此外，血小板本身能分泌杀菌蛋白，还具有抗菌作用及减轻疼痛的特性。血小板在创面愈合的初始阶段发挥着止血作用，并作为趋化因子，可诱导纤维蛋白原、血管内皮细胞及其他前体细胞增殖，从而凋控创面修复过程，因此血小板参与了创面愈合的全过程[2-3]。自体PRP 来源于自体，避免了免疫排斥、疾病传播，及异种重组基因产品对人类遗传结构影响的风险，是相对安全的产物，目前暂无PRP导致不良反应和毒性作用的报道。PRP在许多基础研究及临床试验中被证明可促进创面修复和组织生长。本研究回顾性分析1例采用自体PRP 治愈深二度烧伤合并创面细菌感染的患者，可为深二度烧伤创面合并创面细菌感染的患者治疗提供一定借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男性，22岁，2022年7月16日因“左上肢、下肢热油烫伤4 d”收治入院，诊断“1）左上、下肢热液烫伤10%Ⅱ°深（多处二度烫伤）；2）左下肢感染”。既往身体健康状况良好，无瘢痕体质，有发热。目前治疗包括左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g静脉滴注，1次/d抗感染，烧伤常规护理。

专科体检:患者烧伤创面主要位于左下肢，面积约7%TBSA。烧伤创面大部分腐皮剥脱，基底红润，未见水疱，右下肢可见散在烧伤创面，左上肢创面大部分腐皮尚在，散在小水泡。

1.2 实验室及辅助检查

血常规（2022年7月17日）：红细胞计数5.27×1012/L，血红蛋白158.0 g/L，血小板计数257.0×109/L，白细胞12.06×109/L，中性粒细胞比值76.50%，红细胞比容0.474。

感染指标（2022年7月17日）：白介素29.6 pg/mL，降钙素原0.1 ng/mL，超敏C-反应蛋白58.5 mg/L。

1.3 治疗过程

1.3.1 烧伤创面清理

烧伤创面经生理盐水及聚维酮碘消毒液清洗，去除表面坏死组织及分泌物等常规处理。患者左下肢创面较深，经一般换药治疗及抗感染治疗1周，体温降至正常，但创面愈合缓慢且仍有黄色分泌物（图1），结合患者无基础疾病且外周血血小板计数正常，可以满足自体PRP 的制备要求[4]，征得患者知情同意并签署知情同意书后，采用自体PRP 进行烧伤创面治疗。

图1 患者PRP治疗前创面Figure 1 Wound surface of the patient before PRP treatment

1.3.2 试管法自体PRP制备

用18G针头取患者外周静脉血9 mL，分两次离心，第1次以160 g 离心15 min，使血液分为3 层（血浆层、血小板和白细胞层、红细胞层），使用无菌巴氏吸管吸取白膜层及以上血浆至一次性无菌离心管后，取少量液体进行血小板计数，再次离心，离心力为420 g，离心时间为20 min，将离心管中液体分为两层，上层上清液为贫血小板血浆（platelet poor plasma, PPP），下层为血小板浓缩物（platelet concentrate,PC），根据血小板计数估算血浆预留量（重悬PC后血小板计数可达1 000×109/L），弃掉余下PPP，剩余预留量重悬PC，即PRP；取50 μL PRP产品，使用血细胞计数仪检测其中所含血小板、白细胞和红细胞数量，重复3次。然后将PRP与PRP激活剂在灭菌凡士林纱布上按照10∶1比例混合即可制备成PRP凝胶（图2）。PRP激活剂的配制：将10 mL 10%葡萄糖酸钙注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13021759，规格：10 mL∶1 g）与2 000 U 凝血酶（湖南一格制药有限公司，国药准字H43020100，规格2 000 U）按照10∶1的比例混合即为PRP激活剂。整个PRP制备过程严格遵守无菌操作原则。

图2 PRP凝胶Figure 2 PRP gel

1.3.3 自体PRP使用

患者烧伤创面经生理盐水及聚维酮碘消毒液清洗，去除表面坏死组织等常规处理后，取自体PRP 凝胶平铺在烧伤创面，覆盖灭菌凡士林纱布，外层以纱布棉垫覆盖，透气胶布固定，每3～4 d 使用1 次自体PRP，直到按照标准护理方案创面完全愈合为止。整个过程严格无菌操作，制备好的自体PRP 凝胶在20 min 内用于烧伤创面，确保PRP 具有最佳活性且无污染。

1.3.4 观察指标

1）疼痛评分：在每次使用PRP治疗当天，用视觉模拟评分法[5](visual analogue scale，VAS)评分测量PRP 治疗过程中的疼痛评分。基本的方法是使用1 条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。2）创面细菌培养：PRP 治疗前用拭子行创面细菌培养，以后每7 d 一次，直到按照标准护理方案创面完全愈合为止。3）创面愈合时间：创面完全愈合所需要的时间，即为创面愈合时间。4）瘢痕形成情况：分别于术后1、3、6 个月在门诊应用温哥华瘢痕评分量表（Vancouver Scar Scale,VSS）测定深二度烧伤创面瘢痕增生情况，即观察瘢痕的色泽、厚度、柔软度、血管分布、瘙痒及疼痛[6]。最高分18分，最低分0分，分数越高说明瘢痕情况越严重，反之，则轻。

2 结果

2.1 PRP产品参数检测

制备使用的6次PRP产品之间的血小板、白细胞、红细胞及血小板富集倍数各项参数检测结果均未见统计学差异，见表1。

表1 各次PRP产品参数检测结果Table 1 Parameter testing results of PRP products in each batch

2.2 疼痛评分

PRP治疗前，患者创面疼痛感明显，VAS评分为8分，随后每次使用PRP 治疗当天重新评估，结果显示随着PRP 治疗疗程的深入，患者创面疼痛感迅速缓解，在PRP治疗第6次时，VAS评分降至1分，疼痛感基本消失（图3）。

图3 烧伤创面VAS评分Figure 3 VAS score of burn surface

2.3 创面细菌培养

患者入院时烧伤创面即合并细菌感染，PRP 治疗前，创面分泌物培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌感染；PRP治疗1 周后创面分泌物细菌培养提示表皮葡萄球菌感染，无真菌生长；PRP治疗2周后创面细菌培养转阴，未见细菌生长。

2.4 创面愈合时间及瘢痕形成情况

患者创面经PRP 治疗6 次（18 d）后，与治疗前相比（图4 A），患者左下肢烧伤创面结痂愈合（图4 B）。PRP治疗后1个月门诊随访，创面瘢痕颜色呈混合色泽，无明显异常隆起，伴轻微瘙痒及痛感，VSS评分5分（图4 C）。PRP治疗后3个月，瘢痕颜色呈粉红色，按压时皮肤柔软，伴轻微瘙痒，无痛感，VSS评分3分（图4 D）。PRP治疗后6个月，瘢痕颜色与邻近正常部位相似，皮肤柔软，无瘙痒及疼痛感，VSS评分2分（图4 E）。

图4 患者创面治疗前后对比Figure 4 Comparison of the patient’s wound surface before and after the treatment

2.5 不良事件

应用自体PRP 治疗烧伤创面过程中未发现全身不适，无创面炎症反应加重、无疼痛加重、无过敏性皮疹等局部表现；未观察到与自体PRP有关的血常规、肝肾功能化验结果异常情况。

3 讨论

烧伤创面是最难愈合的伤口之一，深二度烧伤除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，伤口难愈合且容易感染，一般需要2～4 周愈合，愈合后大多会遗留瘢痕增生，部分导致挛缩畸形。严重烧伤患者因体表生理防护屏障受损、免疫功能下降、坏死组织大量蓄积等极易遭受外界及内源脏器微生物侵袭而导致感染，当继发感染时会出现创面红肿、疼痛、渗出液增多、发热等，而细菌破坏创面进一步延缓创面愈合，增加治疗难度[7]。对于烧伤合并感染，指南建议全身应用抗生素联合局部抗菌剂（如银离子辅料等）换药治疗[8]。本例患者左下肢热液烫伤严重，使用全身性抗生素和一般换药治疗一周后，创面无好转、愈合趋势，因创伤表面合并感染，难以愈合，不仅影响肢体运动功能，且会留下瘢痕，给患者造成心理上的严重创伤。研究表明，在创面愈合中，生长因子和细胞因子可促进细胞增殖、分化、表皮角质形成细胞的迁移等作用[9]。创面愈合是多种生长因子协同作用的过程，因此，运用多种生长因子治疗创面可能取得更好的愈合效果。

PRP 是1 种通过离心分离技术从新鲜全血中提取到的血小板和血浆的浓聚物[10]。PRP 中最主要的成分就是血小板和血管内皮生长因子、转化生长因子-β、血小板源生长因子等。不同的生长因子协同作用，在组织再生和创伤修复过程中，参与细胞迁移、增殖、分化，促进血管生成及细胞外基质合成。此外，PRP 中还含有少量白细胞、纤维蛋白原等，白细胞可降低创面感染风险，协助机体清除局部病原体，同时可清除局部坏死组织；纤维蛋白可以减少创面出血及渗出[11-12]。因PRP可促进创面愈合及提高愈合质量，近十几年来被广泛应用于临床各个领域，如慢性难愈合创面修复、骨关节炎、肌肉肌腱损伤、美容整形等[13]。国内外许多学者一些关于PRP 在烧伤患者中的应用研究显示，PRP 可以促进烧伤创面的愈合，并减少瘢痕的增生[14-18]。Venter等[19]通过动物研究也显示单次使用PRP可以促进烧伤创面胶原、肉芽组织和血管生成，加速创面愈合。

在本例患者中，若采用一般换药疗法，患者烧伤创面因感染导致创面难以上皮化而迁延难愈，后期愈合后也将留下瘢痕，或将影响右下肢踝关节功能，造成患者心理和生理上的创伤，降低生活质量。而在使用PRP治疗6次后，患者烧伤感染创面疼痛感消失，并已结痂愈合，效果显著，且随访6个月后，创面恢复良好，无明显瘢痕增生。自体PRP治疗深二度烧伤合并感染创面在本例患者中取得了显著的疗效。由于治疗过程中采用自体PRP，治疗全程患者也未出现排斥反应等不良事件，相较于异体PRP 及常规外用药物安全性更好。

在烧伤创面治疗中，PRP的作用仍存在争议，一些学者发现PRP似乎并不能显著改善急性烧伤患者的伤口愈合或疤痕形成[20]。可能是因为不同临床研究之间异质性较大[21]，且PRP 治疗烧伤创面的疗效受许多因素的影响。首先，烧伤创面的生理特性与普通创面不同，例如炎症增加、全身和局部反应、水肿增加、高凝和微血栓形成继发的灌注减少等都将影响治疗效果；其次，PRP 的制备时机、治疗剂量和频率等尚缺乏统一的标准，制备过程中的影响因素较多，如离心力、离心时间、离心次数、设备型号及技术水平的不同都可能导致PRP产品质量不同[22-24]；最后对瘢痕形成的影响尚未得到一致评价，PRP 中血小板和白细胞释放的一些生长因子有趋化作用，招募炎症细胞，长时间的炎症是否会延缓创面愈合、导致肥厚性疤痕的产生仍需进一步探讨。

PRP被激活后可产生多种生物活性物质，如生长因子、细胞因子等，除此之外，PRP 还含有很多抑菌成分，如血小板、白细胞、碱性蛋白等，这些抗菌成分主要通过激活免疫细胞和诱导内皮细胞发挥抗感染作用。近年来也有越来越多的体内外实验研究发现PRP 在糖尿病足、手术创面等具有独特的抑菌作用，其抑菌机制尚不明确[24]。然而，也有一些研究认为PRP中的粒细胞和单核细胞等白细胞亚型可导致创面炎症加重、抑制组织修复及促进瘢痕增生[25-26]。这可能与创面合并感染的细菌种类有关，有研究采用纸片扩散法比较PRP对不同细菌的抑菌作用，研究结果显示，PRP对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有较强的体外抑菌活性，然而对粪肠球菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌无抑制作用[27]；Chen 等[28]和Li 等[29]在PRP 治疗糖尿病患者过程中证实了PRP 能抑制金黄色葡萄球菌的生长，并发现PRP 可能与抗生素具有协同抑菌效应。而在本例烧伤患者中，烧伤创面合并凝固酶阴性的葡萄球菌感染，自体PRP 起到了良好的治疗效果，且随访6个月未见明显瘢痕增生，提示PRP可能对葡萄球菌有较强的抑菌活性。从本例患者的治疗过程中，我们得到了一些经验，即对于烧伤合并感染的创面，在使用一般换药治疗效果不佳时，PRP或许是1个较好的治疗手段。但目前PRP在治疗烧伤合并感染创面的研究且多局限于基础研究和预防性研究[30-31]，而治疗性临床研究还相对较少，其治疗效果可能受到多种因素的影响，包括患者的个体差异、感染种类和严重程度等。今后还需要扩大样本量，纳入更多的临床研究来验证其疗效和安全性。

本文通过结合1例PRP治疗深二度烧伤患者的临床实践经验和国内外文献研究探讨，显示自体PRP安全可靠，其修复创面和促进组织生长方面的积极作用，有望为深二度烧伤及合并创面感染患者提供1种新的、有效的、安全的治疗方法。