血清胆碱酯酶和视黄醇结合蛋白联合检测对呼吸机相关性肺炎临床诊断价值分析

吴瑕 葛红庭 王君 陈刚 陈碧 刘文静

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associtated pneumonia, VAP)是患者使用机械通气48h后出现的肺实质感染性疾病,与微生物入侵呼吸道有关,病死率高[1]。VAP会危害患者生命健康,延长住院时间[2]。诊断不及时会增加病死率。因此,寻找有效的血清诊断标志物对于改善患者预后十分重要。胆碱酯酶(Cholinesterase, ChE)由肝脏细胞合成的水解酶,其水平降低可能与肝脏供血不足有关[3]。ChE在重症肺炎患者中降低会加重病情,其可反映患者病情严重程度[4,5]。视黄醇结合蛋白(retional-binding protein,RBP)由肝脏合成的转运蛋白,在体内血液循环中与视黄醇结合并介导其转运[6]。RBP在早期急性肾损伤患者中升高[7]。然而,目前关于血清ChE、RBP对VAP的临床诊断价值鲜有报道。因此,本研究主要探讨血清ChE、RBP联合检测对VAP的临床诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年4月至2022年4月于淮安市第五人民医院和徐州医科大学附属医院进行有创机械通气治疗的192例患者为研究对象。其中97例发生VAP的患者为VAP组,年龄28～76岁,95例未发生VAP的患者为非VAP组,年龄29～75岁,两组一般资料均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组一般资料的比较

二、纳入标准和排除标准

两组患者纳入标准：(1)均符合有创机械通气指征,其中VAP的患者符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》VAP诊断标准[8]。(2)两组的有创机械通气时间均超过48 h。(3)临床病理资料完整。本研究患者均签署知情同意书,且经本院伦理委员会批准(HAWY-KY-2023-001-018)。

两组患者排除标准： (1)合并先天性心脏病者。(2)全身感染性疾病者。(3)合并肝、肾功能严重异常者。

三、方法

1. 血清ChE和RBP检测

所有研究对象均抽取清晨空腹静脉血5 mL,置于抗凝管中;以4000 r/min离心15 min,提取上层血清液,置于-80℃冰箱中贮存待检。采用酶联免疫吸附法检测血清ChE和RBP水平,试剂盒购于上海梵态生物科技有限公司,全程严格按照说明书进行操作。

2. 观察指标

(1)比较VAP组、非VAP组血清ChE和RBP水平。(2)受试者工作特征(ROC)分析血清ChE、RBP水平诊断VAP的截断值。(3)以《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》为金标准[8],分析血清ChE、RBP水平单独及联合对VAP的诊断价值,得到的截断值可作为判定VAP的阀值。

四、统计学分析

结 果

一、两组血清ChE、RBP水平及CPIS评分之间的比较

VAP组血清ChE水平显著低于非VAP组,血清RBP水平及肺部感染指数(CPIS)评分显著高于非VAP组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组血清ChE、RBP水平及CPIS评分比较

二、VAP组患者血清ChE、RBP水平及与CPIS评分的相关性

Pearson相关性分析结果显示,VAP组患者血清ChE水平与CPIS评分呈负相关(r=-0.703,P<0.001),血清RBP水平与CPIS评分呈正相关(r=0.656,P<0.001),血清ChE与RBP水平呈负相关(r=-0.595,P<0.001)(见图1、2、3)。

图1 血清ChE水平与CPIS评分的相关性

图2 血清RBP水平与CPIS评分的相关性

图3 血清ChE水平与RBP水平的相关性

三、ChE、RBP水平与VAP患者临床病理特征的关系

以VAP组患者血清ChE、RBP平均数3384.24 U/L、43.54 mg/L为界,分为ChE低表达组(<3384.24 U/L)49例、ChE高表达组(≥3384.24 U/L)48例;RBP高表达组(>43.54 mg/L)49例、RBP低表达组(≤43.54 mg/L)48例。结果表明,ChE低表达组、RBP高表达组的白细胞计数、机械通气时间显著高于ChE高表达组、RBP低表达组(P<0.05),而年龄、性别、体温、合并糖尿病、慢性肝衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 ChE、RBP水平与VAP患者临床病理特征的关系

四、Logistic回归分析有创机械通气患者发生VAP的影响因素

以有创机械通气患者是否发生VAP作为因变量(是=1,否=0),以ChE、RBP、白细胞计数、机械通气时间为自变量,各自变量赋值均为实测值,进行Logistic回归分析。单因素分析得知,低ChE值(OR=0.610,95%CI：0.377～0.986)、RBP(OR=2.894,95%CI：1.319～6.351)、白细胞计数(OR=1.461,95%CI：1.087～1.964)、机械通气时间(OR=2.153,95%CI：1.187～3.907)是影响VAP发生的危险因素(P<0.05)。多因素分析得知,低ChE值(OR=0.537,95%CI：0.298～0.969)、RBP(OR=2.517,95%CI：1.181～5.364)、白细胞计数OR=1.295,95%CI：1.048～1.601)是影响VAP发生的独立危险因素(P<0.05)(见表4,5)。

表4 单因素分析有创机械通气患者发生VAP的影响因素

表5 多因素分析有创机械通气患者发生VAP的影响因素

五、血清ChE、RBP的水平对有创机械通气患者发生VAP的诊断价值分析

由(图4)可知,血清ChE水平诊断有创机械通气患者发生VAP的AUC为0.832(95%CI：0.766～0.899),截断值为4279.17 U/L,血清RBP水平诊断的AUC为0.830(95%CI：0.749～0.911),截断值为37.27 mg/L,二者联合诊断的AUC 为0.899(95%CI：0.845～0.954)。根据二者截断值定义为诊断VAP 的阈值。

图4 血清ChE、RBP的水平对VAP的诊断价值分析

六、血清ChE、RBP联合对VAP的诊断分析

血清ChE水平诊断VAP的准确度为89.06%,灵敏度为90.72%,特异度为87.36%;血清RBP水平诊断VAP的准确度为90.10%,灵敏度为92.78%,特异度为86.37%;二者联合诊断VAP的准确度为90.63%,灵敏度为95.88%,特异度为85.26%(见表6,7)。

表6 血清ChE、RBP单独及联合对VAP的诊断分析

表7 血清ChE、RBP单独及联合对VAP的诊断效能

讨 论

VAP是重症监护病房中由细菌等感染引起的感染性危重病,与插管进入时对口腔、咽喉、气管等部位的损害及口腔、胃的分泌物进入到呼吸道有关[9,10]。临床上多通过调整患者的通气、调整床位等方式来减少VAP疾病的发生,但未能达到理想下降效果[11]。另外,指南中对于VAP的诊断主要通过患者的临床症状以及X射线等来判断,具有一定延时性,因此寻找血清标志物对于诊断VAP具有重要的意义。

ChE是一种酰基胆碱水解的催化酶,分为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶,在血清中主要为丁酰胆碱酯酶,其可将神经递质乙酰胆碱分解成为胆碱和乙酸,从而调节气道[12],ChE主要是在肝脏中分泌,其活性在肝损伤时降低,对一些呼吸衰竭引起的肝损伤可以及时做出响应[13]。李运正等[14]研究发现急性失代偿性心力衰竭患者中血清ChE的表达水平呈显著降低,提示应注意检测患者体内的血清ChE水平。任春利等[15]研究发现,ChE表达水平在急性重症Ⅱ型呼吸衰竭患者血清中显著降低。在本研究中,VAP组ChE显著降低,与上述研究一致,可能是因为在肺炎患者体内一些病原体会产生脂类或者蛋白类的物质,抑制患者的肝脏合成ChE,导致其降低[14],提示血清ChE可能作为检测VAP的指标。

RBP是相对分子质量较小的特异性转运蛋白,由肝细胞粗面内质网合成,可反映肝脏和肾小管损伤情况,主要分布于血液、脑脊液以及其他体液中,其中大多数以高分子蛋白复合物的形式存在于血液中,不会经过肾小球过滤膜过滤[16],慢性肾病患者血清中RBP的水平较高,可以诱导单核细胞中G蛋白偶联受体68的表达,加剧慢性肾病患者的炎症反应[17]。研究发现丙型肝炎病毒(HCV)感染可诱导小鼠肝脏高表达RBP,其血清RBP水平较高[18]。唐慧京等[19]研究发现RBP在脓毒症中与患者病情密切相关。还有研究表明在肥胖和2型糖尿病(T2DM)中,视黄醇结合蛋白4(RBP4)可激活Toll样受体4(TLR4)介导的炎症反应[20]。以上研究提示,RBP4在多种疾病中发挥促炎作用。在本研究中,VAP组血清RBP水平显著升高,推测RBP可能通过促炎作用促进患者肺部炎症及损伤,从而导致VAP的发生。进一步Pearson相关性分析得知,VAP患者血清ChE水平和RBP水平呈负相关,说明二者可能共同调节VAP疾病的发生发展。

本研究的Logistic回归分析还发现,低水平ChE、高水平RBP是VAP的独立危险因素,且ROC曲线显示,血清ChE、RBP联合诊断VAP的准确度为90.63%,灵敏度为95.88%,特异度为85.26%,均显著高于二者单独诊断,提示ChE、RBP联合能更有效地的筛查出VAP患者,从而及时开展相关检查并给予治疗。

综上所述,VAP组血清ChE水平显著低于非VAP组,RBP水平显著高于非VAP组,且两者联合对于VAP具有较高的诊断价值,检测血清ChE、RBP水平有利于筛查出发生VAP风险较高的有创机械通气患者,及时给予诊断治疗防止病情恶化。后续应加大样本量,对两者的作用机制进行进一步深入研究。