针灸结合药物治疗变应性鼻炎循证决策的网状Meta分析研究

熊 俊 卢论斌 徐海燕 常晓波 项 洁 张 政

（1.江西中医药大学附属医院针灸过敏性鼻炎科，江西 南昌，330006；2.江西中医药大学临床技能中心，江西 南昌，330004）

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是鼻腔黏膜的变应性疾病，主要临床症状表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒。全球AR 平均发病率高达20%～30%[1]。目前中国AR 发病率达8.7%～24.1%[2]。AR日益增长的发病率不仅对社会经济发展产生了影响，同时也给患者的身心健康带来了不小的危害。目前AR 尚未找到合适的根治手段，临床上治疗AR 以缓解症状为主。2018 年发布的AR 指南中提出西医对本病的治疗方式主要有环境控制、药物治疗、免疫疗法、健康教育四大类[3]。目前临床治疗AR的一线用药主要是抗组胺药和糖皮质激素，抗组胺药会诱发中枢神经系统和血液系统发生不良反应，各种激素类鼻喷剂也容易使鼻腔黏膜干燥出血，还会产生耐药性和依赖性[4-5]。因此寻找有效、可替代、不良反应小的治疗措施是临床治疗AR 的迫切需求。临床上治疗AR 的针药结合疗法种类多样，大量现有的RCT 研究表明，针药结合疗法疗效确切且优于抗组胺药与糖皮质激素[6-7]。针刺联合中药、电针联合中药、揿针联合中药、揿针联合西药等干预都是目前治疗AR 的有效手段。但是当前各类针药结合干预直接比较的证据较少，临床RCT 研究存在着一些不足，试验周期较长，患者信息复杂且难以同期纳入，导致样本量有限。故本文通过检索不同针药结合疗法治疗AR 的随机对照试验（RCTs）并进行网状Meta 分析，对治疗效果进行综合评价，旨在为针药联合的治疗方案提供科学的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

研究类型：所有采用针药结合疗法治疗AR 的RCT 研究。

研究对象：符合明确诊断标准的变应性鼻炎患者，诊断级别不限，中医诊断标准：参考1994 年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]；西医诊断标准：参考2015 年颁布的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[9]。

干预措施：采用针药结合疗法（单一针刺疗法结合西药或中药疗法），具体干预措施类别参考《刺法灸法学》[10]，对照措施需与用于观察的干预措施区别，如其他针灸疗法、西药、中药或空白对照。

结局指标：鼻症状总分（Total Nasal Symptom Score，TNSS）[11]。临床治疗总有效率：据症状和体征评分表减分率作为疗效判断标准，减分率=[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%，或依据临床症状缓解和发作频次评定[8，12]。

1.2 排除标准

①个体案例，专家经验；②综述、计划书、系统评价、meta分析；③理论研究、动物实验；④数据不全的文献；⑤重复发表的文献；⑥诊断标准、评价结局指标不明确的研究；⑦比较在不同干预参数下使用同种针药结合治疗方法的RCT（如不同治疗时间、季节、穴位、操作手法等）；⑧未采用随机分配方法的研究。

1.3 文献检索

计算机全面检索CNKI、VIP、WanFang、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library 等数据库，检索期限从建库至2023年3 月。增加手动检索临床试验注册平台（CENTRAL）补充相关文献。结合主题词与自由词进行文献检索。

1.4 文献筛选和资料提取

将各大文献数据库中筛选的文献导入NoteExpress 文献管理器。由两位从事相关专业的研究人员根据已设计的纳入、排除标准各自进行进一步文献筛选。主要根据导入文献的题目和摘要进行初步筛选，进一步对各文献全文仔细阅读分析完成第二次筛选，将发现的问题备注并标明文献排除的原因。完成后两位研究者交换筛选结果再次核对。在筛选文献过程中如遇到意见不一致的情况，先经过二者讨论尝试达成一致，若仍有分歧则由第三位研究者帮助完成决断。完成文献筛选后，提取纳入文献的基本信息录入纳入文献基本信息表。由两位研究人员独立完成，文献基本信息包括：①文献题目、第一作者姓名、见刊年份、文献刊名等；②文献中纳入患者的基本信息：各干预组样本量、患者年龄等；③文献中试验组治疗方法：针药结合疗法的类型、治疗频次与疗程；④对照组治疗方法：西药、中药、区别于试验组的针灸疗法、用药方法等；⑤结局指标：总有效率、TNSS。若发现研究全文中存在信息或数据不全，通过电话或邮件方式联系作者获取，作者未答复则将文献排除。数据提取完成后，两位研究者交换结果复查，讨论出现的分歧以期达成一致意见，仍存在分歧则由第三位研究者完成决断。

1.5 纳入研究质量评价

两位研究者使用cochrane 官网发布的最新偏倚风险评价工具ROB 2.0 工具包[13]对筛选后的纳入文献进行偏倚风险评价。

1.6 数据统计

采用STATA 16 进行网状Meta 分析和相关网络证据图、证据贡献图等图表绘制。其中根据结局指标的种类分为二分类变量和连续性变量，二分类变量采用OR 为效应量，连续性变量使用SMD 为效应量，分别计算效应量和95%置信区间。运用“环形法”检验网状Meta 分析中产生的闭合环的不一致性，根据不一致性因子IF 值的大小判断不一致性。使用“节点劈裂法”对研究局部不一致性进行检验，若P＞0.05说明一致性良好，继续运用一致性模型运算出网状Meta 分析结果。若存在不一致性，使用不一致性模型检验，进行敏感性分析观察结局稳定性。得到网状Meta 分析结果后，绘制联赛表，比较各干预效应量，并对干预措施的有效性排序，得到SUCRA 图（累计排序曲线下面积图）。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索4 532 篇文献，将所有题录导入NoteExpress 软件依次进行剔重和筛除，最终纳入合格RCT 研究42 项，文献检索流程图见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的文献基本特征

在纳入的42 项研究中，共计4 758 例AR 患者。其中包含27 篇二臂研究，14 篇三臂研究，四臂研究1 篇。共涵盖针药结合疗法10 种，即针刺联合中药、蜂针联合中药、腹针联合中药、揿针联合西药、揿针联合中药、腕踝针联合中药、穴位注射联合中药、电针联合中药、锋钩针联合中药、针刀联合中药，具体基本信息见表1。

2.3 纳入研究的文献偏倚风险评价

使用R0B 2.0 偏倚风险评价工具包对纳入文献进行评估。根据总体偏倚风险评价的结果，总体证据偏倚高风险2 篇（4.76%），可能存在风险39 篇（92.85%），低风险1 篇（2.38%），具体结果详见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险评价

2.4 网状 Meta 分析结果

该结局指标涵盖40 个研究，14 种治疗措施，14 对直接比较，91 对间接比较。网状证据图（图3）构成的1 个四链闭合环（揿针联合中药-针刺联合中药-中药-西药）。其中针刺联合中药VS 西药对NMA 结果贡献最大，贡献度均为12.5%（图4）。检测闭合环间的不一致性，揿针联合中药-针刺联合中药-中药-西药的闭合环IF=11.822，P＞0.05。说明不存在环的不一致性。使用节点劈裂法对局部进行不一致性分析均显示P＞0.05，说明一致性良好。使用一致性模型计算临床总有效率网状Meta 分析结果得到：腕踝针联合西药优于穴位注射联合中药OR=9.2，95%CI（1.32，61.77）。相较于针刺，揿针联合中药OR=2.63，95%CI（1.20，5.76），腕踝针联合西药OR=5.86，95%CI（4.68，1.24，17.57），针刺联合中药OR=2.60，95%CI（1.77，3.81）疗效更佳。余比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步对其进行SUCRA 累积概率排序，图5 示：腕踝针联合西药（88.3%）＞揿针联合西药（72.0%）＞揿针联合中药（71.3%）＞针刺联合中药（70.9%）＞锋钩针联合中药（60.6%）＞蜂针联合中药（60.5%）＞揿针（57.8%）＞电针联合中药（54.1%）＞针刀联合中药（48.7%）＞腹针联合中药（39.8%）＞针刺（30.2%）＞西药（16.0%）＞中药（15.6%）＞穴位注射联合中药（14.2%）。

图3 临床有效率的证据网状图

图4 临床有效率证据贡献图

图5 临床有效率的SUCRA 图

3 讨论

AR 是鼻腔黏膜的变应性疾病，全球AR 平均发病率高达20%～30%，发病人群年龄呈年轻化趋势。AR 病程持续时间一般较长，且目前无根治手段，临床治疗AR 的一线用药主要是抗组胺药和糖皮质激素，抗组胺药会对中枢神经系统和血液系统等产生不良反应，各种激素类鼻喷剂也容易使鼻腔黏膜干燥出血，还会产生耐药性和依赖性，治疗AR 的远期疗效差。针药结合疗法作为补充和替代医学的作用逐渐明显，借助中医学中各类针刺与艾灸疗法，刺激人体经络与穴位，刺激脏腑激发经气对于评价针药结合疗法治疗AR 的有效性，国内外已有多篇基于传统Meta 分析的文献研究提供了重要证据。但传统Meta 分析只能直接比较两种治疗方式，不能将各种针灸疗法之间进行比较。本研究为弥补这一不足之处，利用网状Meta 分析探讨针药联合的治疗方案，为临床应用提供科学的循证依据。

本研究主要评价了10 种针药联合疗法及单纯采用中药、西药、针刺及揿针治疗AR 的有效性。在纳入的42 项研究中，包含4 758 例AR 患者，针对此样本进行网状Meta 分析。根据SUCRA 的结果，各种疗法干预AR 的临床有效率排序为：腕踝 针联合西药＞揿针联合西药＞揿针联合中药＞针刺联合中药＞锋钩针联合中药＞蜂针联合中药＞揿针＞电针联合中药＞针刀联合中药＞腹针联合中药＞针刺＞西药＞中药＞穴位注射联合中药。这个排序结果说明，所有针药联合疗法的有效性和安全性均优于单独采用三阶梯止痛法。在针药联合疗法中，腕踝针联合西药的疗效最佳，是干预AR 的优势方案。揿针联合西药，揿针联合中药，针刺联合中药疗效较佳。本研究尚有不足之处，主要体现在：①纳入研究数量较少，部分研究样本量较小，可能影响本研究结果的准确性。②详细描述分配隐藏和盲法的文献仅有1 篇，大部分文献中未提及分配隐藏和盲法，这可能导致纳入的研究存在选择性偏倚和信息偏倚。③大部分研究中描述了随访后的治疗情况，但有部分研究未提及随访报告，且各研究中关于不同针灸疗法的随访周期无法做到一致，故本研究未对针灸疗法治疗AR 的远期疗效进行详细探讨。④各研究中有关相同针药联合干预的治疗参数、医师情况和对照药物种类与剂量等无法做到一致，同时有关AR 患者的中医证候分型也不尽相同。这些情况都可能导致一定的偏倚风险。

综上所述，针药联合疗法治疗AR 是确切有效的，其中腕踝针联合中药有可能成为干预AR 的首选针药联合方案，但基于本研究的不足之处，上述结论的准确性仍需要更高质量的研究来进一步验证。