毕玛拉丸口服联合霍尔麦外用治疗重症心力衰竭的临床疗效研究

泽仁永宗 次仁德庆 桑嘎丁增 米玛国杰 刘 宇

（1.昌都市藏医院心脑血管科，西藏 昌都，854000；2.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津，300380）

心力衰竭是指由各种原因造成心脏结构和功能的损害，导致心脏收缩和/或舒张功能障碍，从而使静脉回流受阻，引起血液循环障碍，进而出现相应的临床症状，该疾病严重时会影响患者的生活质量，甚至可能危及患者的生命[1]。对于高龄患者而言，易进展为重症心力衰竭[2]。心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、患者的活动能力降低，重者会导致心源性休克猝死。重症心力衰竭，为心力衰竭晚期，患者心功能失代偿，心脏循环障碍更加严重，属于难治性心力衰竭，其病死率较高，严重危及患者生命，常规药物治疗效果不显著，是当今治疗的难点[3]。虽然强心、利尿及扩血管等治疗措施能很好改善急性心力衰竭患者临床症状，但对于治疗重症心力衰竭患者并不完全适用，疗效及预后效果不佳[4]。笔者工作于西藏自治区昌都市藏医院，具有悠久的藏医药传承历史，对于藏药的使用具有独特的见解和经验，疗效显著且持久。笔者在十余年临床治疗重症心力衰竭的经验发现，藏西医结合治疗与单纯西医基础治疗相比，可更好地稳定病情、改善心功能，从而明显提升患者的生存质量，改善患者的预后，为进一步明确临床疗效，故开展本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6 月—2022 年6 月西藏自治区昌都市藏医院收治的38 例重症心力衰竭住院患者作为研究对象，按照随机数表法分为治疗组和对照组，每组19 例。对照组中，男性11 例，女性8 例；年龄65～85 岁，平均年龄（75.89±6.39）岁；病程1～5 年，平均病程（2.46±1.01）年；原发疾病：高血压5 例，扩张型心肌病9 例，冠心病2 例，肺心病3 例。治疗组中，男性10 例，女性9 例；年龄60～85 岁，平均年龄（74.95±6.08）岁；病程1～5 年，平均病程（2.52±1.07）年；原发疾病：高血压7 例，扩张型心肌病6 例，冠心病3 例，肺心病3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及其家属均签署了知情同意书。本研究通过西藏自治区昌都市藏医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者有肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、心脏瓣膜病；②患者有休息或活动时出现呼吸困难、乏力、胸腹水、下肢水肿、水钠潴留等临床症状；③心脏彩超可见心脏扩大，化验利钠肽水平升高等心脏结构或功能异常[5]。

排除标准：①有严重的精神方面病史的患者；②使用的药物有过敏的患者；③血液透析治疗的患者；④严重的先心病患的患者；⑤有其他重要脏器存在严重疾病的患者；⑥有血液或免疫系统疾病的患者；⑦患过脑卒中严重后遗症的患者；⑧有恶性肿瘤的患者；⑨伴有急性心肌梗死的患者。

脱落标准：资料不全的患者及不配合的患者。

1.3 方法

对照组行常规西医基础治疗，包括持续性低流量吸氧，常规抗感染，予强心、利尿及扩血管类的药物，对水、电解质、酸碱失衡症状进行纠正处理等，根据病因不同治疗有所不同。

治疗组在对照组基础上给予藏药毕玛拉丸6 丸（生产企业：昌都市藏医院制剂室生产，藏药制备字Z20210342000，规格：每10 丸重3 g×35 丸×1 袋），于晚上睡前嚼碎后口服。霍尔麦（生产企业：昌都市藏医院制剂室生产，藏药制备字Z20220286000，规格：每10 丸重3 g×35 丸×1 袋）用于外治疗法。具体制备及使用方法如下：将选定的陈旧酥油放入搪瓷或陶瓷容器中，高温加热至融化。将准备好的霍尔麦药包放入已融化的油液中煎煮2 min 后备用。患者取舒适位置，暴露治疗部位。将煎煮好的药包热敷于穴位，常用的头部穴位有5个：措桑（囟会）、聚驺（百会）、达比布曲（双侧风池）、达果（风府），背部穴位有2个：隆桑（大椎）、扫桑（灵台）。其他常用穴位：第1椎穴、第6椎穴、第7椎穴、膻中、囟门、后囟、涌泉及阿是穴（疼痛处）等。以治疗部位皮肤发红为度，时间以10～15 min 为宜。两组患者均给予3 周的治疗后进行相关的检测。

1.4 观察指标

①生化指标：两组患者在治疗前后分别抽取空腹静脉血，由昌都市藏医院检验科对相关指标进行化验。主要化验指标包括白细胞（white blood cell，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（glutamicpyruvictransaminase，ALT）、肌酐清除率（creatinine clearance，GRE）。②B 型脑钠肽（BNP）水平：两组患者在治疗前后分别抽取空腹静脉血，分离出血清后，利用免疫分析仪（生产企业：美国雅培公司，型号：i2000）及相应的试剂盒（生产企业：上海联硕生物，型号：48T）检测BNP 的浓度。③6 min 步行试验：两组患者分别在治疗前及治疗后的十点钟，前后由同一医师指导患者在心脑血管科病房走廊行6 min 步行试验检测，记录并评估患者6 min 步行的距离及心功能。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布用（）表示，组间差异比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距M（IQR）表示，采用Mann-Whitney U 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生化指标比较

治疗后，两组患者的WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指标水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后生化指标比较（）

表1 两组治疗前后生化指标比较（）

续表1 两组治疗前后生化指标比较 [（）/M（IQR）]

表1 两组治疗前后生化指标比较（）

续表1 两组治疗前后生化指标比较 [（）/M（IQR）]

表1 两组治疗前后生化指标比较（）

2.2 两组治疗前后BNP 水平比较

治疗后，两组的BNP 水平均明显下降，治疗组BNP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后BNP 水平比较 [M（IQR），pg/mL]

2.3 两组治疗前后6 min 步行试验结果比较

治疗后，两组的6 min 步行距离较治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组6 min 步行距离长于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后6 min 步行试验结果比较（，m）

表3 两组治疗前后6 min 步行试验结果比较（，m）

3 讨论

我国心力衰竭发病率呈逐年上升趋势，患者五年生存率与恶性肿瘤相当，药物或者机械辅助治疗经济负担重，对患者的身体健康及生命安全经济等各方面产生了严重威胁，该病主要患者与不良生活习惯、高血压等因素有关，发病初期无明显症状，尤其是高原地区，患者机体长期处于缺氧的状态，高血压心力衰竭及冠心病心力衰竭患者数量较多，病情极易恶化，治疗难度大[6]。高原治疗心力衰竭临床上常采用强心、利尿、扩血管等治疗，但存在耐药性，患者依从性低，昌都等西藏高原的患者信赖藏药，存在对藏药的依从性较好等情况[7]。所以在高原地区研究藏医药治疗心力衰竭具有较大的临床意义和群众基础。

藏医学领域，将重症心力衰竭归于藏医学的三大基础因素中属于“隆病”的范畴，“隆”译成汉语是“气”，它对人体正常的生理功能方面起到了非常重要的作用，隆病为偏寒性，病机为五行失衡，藏医学觉得隆在人体固有的“轻、寒、糙、微、动、坚”等六性的特征，隆在内外因素影响下出现紊乱、衰退、失去平衡等导致身体出现病理变化，共有63 种隆涉及到心、肝、脾、肺、肾等脏腑，隆大体分为维命隆（）、通隆（）、输送隆（）、消化隆（）及排泄隆（）五大类，其中输送隆紊乱和重症心力衰竭关系密切，输送隆位于心脏，通常贯穿于全身，运行全身的血液循环。输送隆紊乱导致消化隆、排泄隆等其他隆受影响，引起消化不良、水钠潴留等临床症状，在临床治疗过程中，辨证为人体内的坏血偏盛导致血管及隆的通道阻塞形成的疾病，使坏血增盛使“恰杰隆”的功能紊乱并上升于腹部，造成血管和隆的通道堵塞而导致重症心力衰竭，常采用强心、活血、益气等治法。毕玛拉丸是藏医院很多年前组织心脏病的治疗病例讨论分析，当时邀请国内外的藏医名老专家经过病案研讨得出的处方，临床患者在使用该药物后疗效显著，后毕玛拉丸的药名援引了藏医药一名专家的名字，之后此药在心脏病的救治方面广泛使用。昌都市藏医院使用的毕玛拉丸是昌都市藏医院昌都市藏药企业生产的成药制剂，由肉豆蔻、沉香、广枣、藏茴香、阿魏、大蒜（炭）、乳香、松生、人工牛黄等二十味药材组成，主要通过补气、养血达到治疗胸背部的疼痛、心悸、烦躁、气短等症状，具有改善患者血液循环的功效[8]。藏医认为肉豆蔻为三温药、六良药之一，功能散寒，温胃、安神，主要用于各种心病。沉香功可宁心解热，主要用于心热烦躁，可与肉豆蔻、广枣等配伍，为八味沉香散的主要组成部分。藏茴香味辛、性温，主要用于隆热病、心热病。阿魏功能散寒，主要用于心隆病。沉香性温，为三黄水药之一，中医认为其可以行气活血散瘀，治疗胸痹之证。人工牛黄归心、肝经，可清热解毒、化痰定惊。以上方药合用对于隆病具有较好的疗效。霍尔麦在临床使用中具有简便廉效的特色和优势，药材主要由肉豆蔻、藏茴香组成，二药配伍具有养心、祛隆、安神镇静等功效，可以改善重症心力衰竭引起的乏力、气短、消化道等症状为外治药，故具有不良反应少等优势[9]。霍尔麦通过调理失衡的隆因，疏通瘀滞的脉络，达到循环血气，缓解疼痛和舒缓胸痹等作用。霍尔麦疗法外用使用的治疗部位及治疗穴位在《四部医典》中均有详细的记载，昌都市藏医院使用部位均根据临床经验选取具有改善心力衰竭功效的穴位进行干预。

毕玛拉丸口服联合霍尔麦外用源于藏医对“隆病”的机能调理原则，采取标本兼治、内外兼施的治疗原则，本研究结果显示，治疗后，两组患者的WBC、HGB、PLT、AST、GRE 等指标水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示患者治疗后血常规、肝功能、肾功能无明显差异，安全性较好，无明显的肝肾不良反应；治疗组治疗后BNP 水平、6 min 步行距离均优于对照组，提示西医基础治疗和藏医联合西医治疗均可改善心力衰竭患者的心功能和运动耐量，其中藏西结合西医治疗心力衰竭较单纯西医基础治疗能更加显著地降低BNP 水平。在重症心力衰竭治疗中，藏西医结合治疗效果显著，对患者心功能的改善具有独特的优势，同时对肝功能、肾功能、血常规无明显的影响，具有较好的安全性，无明显的肝肾不良反应。

综上所述，依据重症心力衰竭患者临床症状、发病情况，应用毕玛拉丸口服联合霍尔麦外治疗法加上西药强心、利尿、扩血管等基础治疗等藏西医结合治疗方式，临床疗效显著，说明该治疗方式可在临床应用[10]。同时在临床观察中藏医使用的药物均为成药，使用方便、简练，有利于心力衰竭患者的临床使用，对于发展民族医药具有较好的传承意义。