根管外科手术保留患牙的临床应用

陈虹 张振朋

[关键词] 根管外科；慢性根尖周炎；iRoot BP Plus

[中图分类号] R781.33 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949（2024）01-0144-03

根管外科手术（root canal surgery）是以清除或控制根管系统和根尖周病变组织、病原体，促进恢复根尖周组织健康为目的的一系列手术的总称[1]。根管治疗能够有效控制感染、促进根尖周病变愈合，同时有利于预防根尖周病变发生，是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的方案[2]。在临床工作中，有一部分患牙经根管治疗后，根尖周病变仍无法治愈，或在根管治疗过程中根管壁侧穿、器械分离或根管充填牙胶尖超出根尖孔、根管内存在桩核而又无法进行根管再治疗时，辅以根管外科手术治疗，可以取得一定疗效。本研究收集2017年1月-2019年8月于我院行根管外科手术治疗的24例患者临床资料，旨在探究根管外科手术保留患牙的效果，现报道如下。

1.1 一般资料 收集2017年1月-2019年8月于北京四季青医院行根管外科手术治疗的24例患者临床资料。其中男10例，女14例；年龄28～45岁，平均年龄32.25岁；手术类型：根尖刮治术7例，根尖切除术3例，根管倒充填术10例，根管壁侧穿修补术4例；疾病类型：器械分离或根管充填牙胶尖超出根尖孔7例，根管壁侧穿4例，牙根纵裂3例，桩核冠修复术后慢性根尖炎10例；牙齿类型：上前牙10例，上前磨牙7例，上第一磨牙5例，下前牙1例，下前磨牙1例。

1.2 治疗方法 术前常规摄根尖X线片，给予患者牙周基础治疗。局麻下在患牙龈沟内水平切开加1个垂直松弛切口形成三角形瓣，用骨膜分离器翻开黏骨膜瓣，对于未被病变组织穿通的皮质骨板，需先去骨开窗，暴露根尖病变区，用大小刮匙彻底刮除根尖肉芽组织、超出根尖外的根充糊剂、牙胶尖等。针对根尖切除术的患牙（经X线片检查或根尖探查后牙根无折裂，牙体无松动者），需用裂钻去除2～3 mm根尖组织，修整根尖断面与牙体长轴小于10°。针对根管倒充填的患牙（经X线片检查或根尖探查后牙根无折裂，牙体无松动者），小球钻倒预备根管3 mm，生理盐水彻底冲洗，彻底止血并干燥术区，骨腔内放置无菌棉球，用盖髓器将iRoot BP Plus严密充填于倒预备根管内，清理骨腔，黏骨膜瓣复位并缝合，生理盐水纱布轻压术区10～15 min，术后5～7 d拆线，嘱患者术后3、6、12、24个月定期门诊复查。针对牙根纵裂患牙（牙根纵裂处于早期，无断片移位等，牙槽骨吸收不超过根中1/3，无深牙周袋，且牙体无松动），使用裂钻去除2～3 mm根尖组织，磨除纵裂纹，使其宽约1 mm，深及根管内，去除根管内充填材料，iRoot BP Plus充填并封闭预备后的根管腔。针对根管壁侧穿的患牙（已行完善根管治疗，根尖区无低密度影像，穿孔部位位于根管中上段，穿孔直徑小于2 mm，牙体无明显松动者），颌面开髓，精准定位根管侧穿部位，1-2#p钻预备至穿孔根方约2 mm，选择合适垂直加压器达预备根管长度，iRoot BP Plus垂直加压充填预备根管全长，侧穿根管对应牙龈切开，翻瓣，彻底清理炎性肉芽组织，去除充填多余iRoot BP Plus，修形，瓣复位，缝合，术后5～7 d拆线，嘱患者术后3、6、12、24个月定期门诊复查。

24例根管外科手术患者术后均随访观察2年，其中20例患者修复成功，患牙无临床症状和体征，X线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成；1例牙根纵裂患者好转，患牙无临床症状，X线片的骨缺损较治疗前无明显变化；3例患者修复失败，患牙出现咬合痛、牙松动、窦道，X线片示骨缺损范围扩大，其中2例修复失败者均为牙根纵裂患者。患者影像资料见图1～图3。

根尖刮治术是用刮治器去除根尖区域的所有病变组织、异物、牙根残片，需要根管系统封闭严密，才能达到良好的效果，适合超填病例；而对于超充病例由于根管系统未严密封闭，根管内感染物与根尖周组织相通，预后较差[3，4]。根管治疗后牙体脱水，会整体变脆，根管治疗的每一步，根管的过度预备，根充压力过大，都会降低牙根的抗折能力，导致牙根即刻或受力时出现折裂[5]。

本研究中3例牙根纵裂手术患者，失败2例，好转1例，说明牙根纵裂重在预防，一旦出现，预后很差。3例患者均在根管治疗后进行了桩核冠修复，Falakalo？lu S等[6]采用有限元分析对不锈钢、玻璃纤维和生物牙本质桩进行了比较，发现生物牙本质桩与牙齿的物理相容性和生物相容性较好，在根管治疗过程中可以防止应力的积累，从而避免了牙折发生，是目前使用的桩类型中的一个很好的替代选择。岳林等[7]对第一恒磨牙根尖区根管自然锥度的研究发现，几乎全部根管根尖3 mm区的锥度形态都表现为瓶颈型即距根尖1～2 mm区段的锥度最大，在距根尖孔1 mm处形成了根管的最缩窄颈环，根尖区根管锥度变异较大，可能影响根管的清创质量。且根尖1/3处还有大量的根尖分歧和根管侧支，这也给根管治疗造成了一定难度，影响根管治疗预后。根尖切除倒充填术切除的根尖长度约为3 mm，能够快速、有效地消除单纯的根管治疗术难以消除的病灶，且能够缩短疗程，有效弥补单纯根管治疗术的不足[8]。对于一些经久不愈的慢性根尖周炎及桩核冠修复后无法进行根管再治疗的病例，选用根尖切除倒充填术，可以取得良好效果[9]。

根管壁穿孔多是因根管治疗过程中根管预备不当引起。上颌磨牙近中颊根的远中壁、下颌磨牙近中根的远中根管壁、上颌第一前磨牙以及下颌切牙近远中根牙根表面存在凹陷的根管壁、下颌第二磨牙的C型根管凹陷壁，这些部位根管壁较薄，即为根管壁的薄弱区，根管预备不当时容易在这些部位导致带状穿孔[1]。严密封闭穿孔，需要用具有生物活性的材料进行穿孔封闭修补，目前临床上最常用的穿孔修补材料为iRoot BP和MTA。iRoot BP Plus是一种新型的生物陶瓷材料，主要成分包括硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙、过硫酸钙等，已有研究[10]报道其良好的抗菌性、生物相容性、封闭性、诱导骨形成特性以及良好的粘接性，是一种已经商品化的生物陶瓷材料，具有无需调制、形状均一、即取即用等特点，在使用中操作难度低，同时也减少了材料调拌过程中的污染及浪费，在根尖手术中的应用具有明显优势[11，12]。同时，iRoot BP Plus无化学分解、无体积吸收，不会对人体根尖周组织产生刺激，不会溶解在组织中，除了粪肠球菌外可对念珠菌具有抗菌性，还具有良好的生物相容性和封闭性，表面生物活性和流动性也较好，在一定程度上牙槽骨的重新修复可促进，临床疗效确切[13]。与MTA相比，iRoot BP Plus有更好的临床操作性，同时可避免牙体变色[14]。邱真等[15]通过大鼠皮下和胫骨内埋植实验显示，iRoot BP组和MTA组均可在材料边缘区形成成熟的骨小梁，但iRoot BP组显示骨小梁可沿孔隙向材料内部生长，材料表面有新骨覆盖，而MTA组材料内部未见新生骨形成，同时还发现iRoot BP可上调MG63细胞矿化基因的mRNA表达，提示iRoot BP在诱导细胞的矿化反应的同时有着较为良好的组织相容性和骨诱导性。

综上所述，根管外科手术治疗根尖周病的效果良好，能够控制根尖周感染，有效保留患牙。

[1]周学东，陈智，岳林等.牙体牙髓病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2020：250-255，261.

[2]Rao Q，Kuang J，Mao C，et al.Comparison of iRoot BP Plus and Calcium Hydroxide as Pulpotomy Materials in Permanent Incisors with Complicated Crown Fractures：A Retrospective Study[J].J Endod，2020，46（3）：352-357.

[3]Nesari R，Kratchman S，Saad M，et al.Selective Curettage：A Conservative Microsurgical Approach to Treating Large and Complicated Lesions[J].J Endod，2020，46（11）：1782-1790.

[4]Li N，Zhang R，Qiao W，Meng L.Conservative endodontic microsurgery to protect critical anatomical structures-selective curettage：a case series[J].BMC Oral Health，2023，23（1）：615.

[5]张雨.根管治疗后牙冠部的修复方式与牙折裂发生相关性的回顾研究[C]//中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会.中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会第十四次全国牙体牙髓病学学术大会论文汇编.四川大学华西口腔医学院.2022：3.

[6]Falakalo？lu S，Ad？güzel ？，？zdemir G.Root canal reconstruction using biological dentin posts：A 3D finite element analysis[J].J Dent Res Dent Clin Dent Prospects，2019，13（4）：274-280.

[7]岳林，韓怡.第一恒磨牙根尖区根管自然锥度的研究[J].北京大学学报（医学版），2010，42（1）：20-23.

[8]郑琛.显微根尖手术中生物陶瓷材料根管正或倒充填术的对根管封闭性能影响的体外研究及病例报告[D].杭州：浙江大学，2021.

[9]孙小艳，霍静利，苗喜顺.根尖切除联合根管倒充填术治疗难治性慢性根尖周炎的临床效果[J].河南医学研究，2020，29（8）：1394-1396.

[10]杜勇，李浩渤，张志勇，等.iRoot、BP+Plus和MTA修补根管侧穿的临床效果研究[J].实用口腔医学杂志，2022，38（6）：810-812.

[11]薛燕，王亦菁.iRoot BP Plus结合显微根尖手术治疗难治性根尖周炎疗效分析[J].临床军医杂志，2018，46（3）：331-333.

[12]唐碧茹.iRoot BP Plus结合显微根尖手术治疗难治性根尖周炎的效果[J].中国医药科学，2019，9（20）：242-244.

[13]董星月.生物陶瓷iRoot BP Plus根尖屏障术与氢化钙血运重建术在年轻恒牙治疗中的疗效观察[J].现代仪器与医疗，2020，26（2）：79-81.

[14]王霄燕，李宏，石晶.MTA和IRoot BP Plus对乳牙活髓切断术的临床疗效影响[J].实用口腔医学杂志，2019，35（5）：672-674.

[15]邱真，朱洪光，魏美荣，等.IRoot SP用于直根管桩腔预备后根尖封闭性的研究[J].实用口腔医学杂志，2019，35（1）：91-94.

收稿日期：2023-11-22 编辑：扶田