疏通社区卫生服务高质量发展堵点

邱如兰

社区卫生服务中心高质量发展，核心是“高质量推进、内涵式发展”。要实现这一目标，首先要厘清社区卫生服务的问题所在。

一是现有的资源配置制约了社区卫生服务中心高质量发展。调查显示，社区卫生服务中心在医疗设施设备、医务人员能力、信息技术支持等方面存在不足。影响社区卫生服务高质量发展的重要因素，依次是医务人员能力、医疗设备，以及居民对基层医疗机构的信任度。目前，无论是人才还是医疗设备等资源，仍主要集中在三甲医院，CT等常用设备的配置不到位，影响基本医疗服务的可及性。医疗卫生体系缺乏有效的整合，分级诊疗制度和双向转诊体系建设，在一定程度上受阻。具体而言，主要存在以下几方面问题——

社区卫生服务站就诊便利性须进一步提升。目前我国城市的基层医疗机构，基本上分为社区卫生服务中心和社区卫生服务站两级，其中服务中心都已开通医保结算并设置药房，但因人力资源或站点硬件条件有限，一些服务站尚未开通医保结算，且未设置药房。这样一来，居民就诊往往需要跑两次——就诊结束后要把社保卡暂时留在服务站，由医务人员代为进行医保结算，下次来方能取回社保卡和药品。

社区卫生服务中心诊疗能力须进一步提升。据调研了解，由地段医院改制为社区卫生服务中心后，因缺乏相关专业人员、设备等，社区卫生服务中心的诊疗能力普遍存在不足。以某地一家二级医院改制的社区卫生服务中心为例，因未配备胃肠镜室和手术室，难以开展外科手术、胃肠镜检查等服务，其住院床位也存在不足。另外，“收支两条线”在一定程度影响了社区卫生服务中心提升诊疗能力的积极性。目前基层医疗服务机构虽普遍建有临检中心，检验项目有所拓展，但在比较强调时效性的临床工作中，助力有限。

社区医疗服务机构与大型医院之间的传递机制不健全。按照国家设定的分级诊疗方案的目标，社区卫生服务中心与大型医院要实现双向传递，落实“小病进社区、大病去医院”的分级诊疗模式。但长期以来，社区卫生服务中心诊疗能力不足，持续向大医院上转大病患者；而大医院受限于考核和收益等因素，较少向社区卫生服务中心下转患者——双向传递机制未能真正落实。

二是社区卫生服务中心的财政投入模式和薪酬体系须优化。调研显示，绩效总额的框架影响了基层医疗服务机构开展延伸拓展服务的积极性。功能社区、医养结合等服务领域的人力资源，得不到额外的补偿收益。

三是社区卫生服务中心高质量发展的评价标准体系有待完善。调研显示，内涵质量（医疗质量、健康指标等）被认为是最能体现基层医疗卫生服务机构“高质量”的评价维度，其次是服务功能（服务能力、信息技术）、机构运行（服务效率、管理水平）、服务模式（创新服务、场所延伸等）。现有的社区卫生服务中心评价标准体系中，能够体现“高质量”的内涵质量、机构运行等指标是缺失的；较多的社区卫生服务基本功能被用作了“高质量”的评价标准；代表社区卫生服务中心信息化水平和服务支撑的评价维度则被忽视了。

一是优化资源配置，整合医疗卫生服务链。

根据服务人群特点、区域卫生资源基础，综合服务效率指标，制定个性化的房屋面积、人员配备、设备设施、床位设置等配置清单；发挥区域二三级医院的资源优势，由政府牵头，部门联动，依托紧密的医联体、“专科专病联盟”，建立上下联动、全专结合的区域整合型医疗卫生服务体系。这些是努力推进分级诊疗、双向转诊，夯实社区卫生服务中心高质量发展的基础。

硬件设施是体现社区卫生服务水平的重要因素 （图/IC photo）

“高质量推进、内涵式发展”，是社区卫生服务中心高質量发展的核心。

提升社区卫生服务站软硬件水平和就诊便利性。建议政府有关部门按照社区卫生服务机构功能与建设指导标准，敦促各街镇将社区卫生服务站软硬件建设纳入年度工作计划，着力提升居民就诊的便利性：在“15 分钟社区生活圈”的基础上，合理设置社区卫生服务站，并达到建设指导标准要求；给未设置药房的服务站设置药房；开通实时医保结算，打通居民接受卫生服务的“最后一公里”，减少就诊“往返跑”现象。

进一步提升社区卫生服务中心临床诊治能力：有关部门加大对社区卫生服务中心的设备资金和硬件建设投入，为社区卫生服务中心配备与现今居民健康需求匹配的诊疗设备，如 CT、骨密度仪、纤维胃肠镜等；加强医联体内上级医院的带教工作，请有经验的医生进行远程会诊，提升临床诊治能力；鼓励社区卫生服务中心拓展业务，打破“收支两条线”的限制，一方面可形成自身特色，另一方面可缓解二三级医院的就诊压力，力争在3—5年内将社区卫生服务中心提升至社区医院的标准。

二是改善薪酬体系。

调整财政投入模式，建立与社区卫生服务相匹配的财政补助新机制。强化地方政府的主体责任，考虑单列社区卫生服务财政投入，把按收入比例落实财政补助作为约束性指标，逐步增加对社区卫生服务中心的补助。创建“高质量发展社区卫生服务中心”，试点公益一类财政保障、公益二类绩效管理；整合第三方资源，对医务人员合规参与第三方社会组织开展服务的，确保其按劳获得相应补偿；对从事医养结合、功能社区、重大疫情防控等服务工作的，通过政府购买服务的方式予以绩效外补偿。

三是完善考核评价体系，推动内涵式发展。

建议从服务能力、服务效率、管理能力、模式创新等方面，开展遴选和入选试点机构的综合考核和评价；制定“高质量发展社区卫生服务中心政府财政投入绩效考核机制”，特别是在设备设施方面，要发挥好财政资金的作用。

在有针对性地疏通堵点后，可推动完善三级医院、区域性医疗中心、社区卫生服务中心“三位一体”的整合型医疗卫生服务体系。

一是加强人员系统培训，完善分级分类救治机制。各级各类医院要继续加大院内急救与院前急救体系的衔接，加大综合ICU、专科ICU、可转换ICU床位，病区监护病床的建设改造，完善设施设备，加强人员培训和人力统筹，配备充足的重症医护力量；加强全科医生培训，提高对高风险人群以及重症的识别、处置和分类分级健康服务能力，引导居民优先利用社区卫生服务，做好社区健康管理和康复指导；一旦出现重型、危重型病例，及时协助转诊治疗，对进入康复期的患者，及时转入康复医院和社区卫生服务中心。

二是摸清重点人群底数，保障重点人群医疗服务。加强老年人合并基础病、孕妇、儿童、透析病人等特殊人员的底数摸排、健康监测和分级分类管理。发挥基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生“守门人”作用，提供疫苗接种、健康教育、用药指导、健康监测、协助转诊等服务。开通重症转诊绿色通道。主动联系对接辖区养老机构，协助配备指夹式血氧仪、电子血压计和制氧吸氧机等设备。开展巡诊、电话咨询、心理疏导，力求在第一时间掌握养老机构老人的健康状况，把好分级诊疗的第一关。

三是统筹应急物资管理，提升应急保障支持能力。加强实物储备、产能储备及统筹调度，确保相关药物和医疗设备的有效供应；各级各类医疗机构动态监控相关药品、物资库存情况；建议药品零售企业维持一定的库存量，提供便民售药服务；根据“社区卫生服务机构功能与建设指导标准”的要求，为基层医疗服务机构配备 CT等基础设备。