全腔镜下乳晕入路甲状腺全切术治疗甲状腺乳头状癌对甲状旁腺功能的影响

侯玉飞, 敖亚洲, 齐艳涛

(承德医学院附属医院甲状腺外科, 河北 承德 067000)

甲状旁腺损伤是甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫术在术中出现的严重的并发症之一。主要表现为术后低钙所引发的一系列症状,如口周麻木、肌肉抽搐,严重时可因肌肉痉挛诱发窒息,检验结果通常为血清钙离子浓度和血清甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)的水平降低[1]。甲状旁腺在甲状腺全切除术中损伤原因主要包括包膜损伤、滋养血管破坏致血供减少,肿瘤侵犯而进行切除等。本文回顾性分析2020年3月至2022年12月间于承德医学院附属医院因双侧甲状腺微小乳头状癌行甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫术治疗的130例患者,观察术前及术后第1天,第7天,1个月,3个月,半年的PTH和血钙水平,比较全腔镜下乳晕入路和传统颈前开放入路对甲状旁腺功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准：纳入标准：①年龄≥18岁,性别不限;②均于我院行甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术;③均为初次手术;④病理结果为双侧微小乳头状癌;⑤有美容需求的手术患者;⑥术前检查提示无侧颈区淋巴结转移;排除标准：①合并影响甲状旁腺功能的慢性疾病,例如慢性肾炎;②术前影像提示有腺外侵犯的病例;③曾于颈部、甲状腺、乳房行手术治疗或存在颈部放射史的病例;④有严重的基础性疾病,且未得到有效控制,或者合并其他恶性肿瘤的病例。

1.2临床资料：根据上述纳入及排除标准,最终30例选入全腔镜下乳晕入路组,其中男性0例,女性30例,平均年龄(42.2±7.4)岁,100例进入传统颈前开放入路组,其中男性2例,女性98例,平均年龄(45.4±8.5)岁,两组间年龄及性别差异无统计学意义(P<0.05),共计130例。依据2023年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第2版)》[2]中甲状腺全切除手术的适应证,130例患者均行甲状腺全切除术及中央区(第Ⅵ区)淋巴结清扫术,行甲状旁腺自体移植颈前组15例,乳晕组4例。术后甲状旁腺素降至15pg/mL及以下的患者,如在6个月内甲状旁腺激素水平恢复至正常水平,认定其为暂时性的甲状旁腺功能减退症;持续时长超过 6个月的患者,认定其为永久性甲状旁腺功能减退症[3]。

1.3术前准备：所有两组患者术前行血清钙离子、血清甲状旁腺激素及甲状腺手术术前常规检查,排除手术禁忌症。所有患者均根据病情需要常规行甲状腺彩色多普勒超声、颈部CT检查及细针吸取细胞学检查。

1.4手术方式

1.4.1全腔镜下乳晕入路甲状腺全切术：经口插管全麻,取仰卧分腿位,术者站在患者双腿之间,扶镜手站在患者右侧。分别在左侧乳晕旁10点处、右侧乳晕旁11点、3点做0.5、0.5、1.5 cm长的圆弧形切口至深筋膜浅层。用注水针于两个0.5cm切口处穿刺至胸骨切迹下,沿胸骨切迹下至切口注入膨胀液(膨胀液由利多卡因100.0mg、肾上腺素0.5mg、罗哌卡因50.0mg及生理盐水100mL混合而成),于右乳晕旁3点的切口置入12.0mmTrocar作为观察孔。置入后打开二氧化碳气腹,调节压力为6mmHg。在腔镜直视下其余切口处置入5.0mmTrocar 作为主副操作孔。使用超声刀于颈阔肌深面分离结缔组织,上至甲状软骨下缘,两侧至胸锁乳突肌前缘。切开颈白线,靠近甲状腺真包膜分离双侧颈前肌后,将腔镜拉钩置入显露双侧甲状腺叶和峡部。用超声刀从气管前部切开峡部。分离患侧环甲间隙,暴露并以超声刀凝闭患侧叶上极动静脉分支,注意保护上甲状旁腺及其血供。分离患侧叶侧方间隙,凝闭离断中静脉及下级动静脉分支,仔细解剖并保护患侧喉返神经至入喉处,以超声刀完整切除一侧腺叶及峡部,用标本袋取出标本,经家属过目后行术中快速冰冻病理,病理结果为甲状腺微小乳头状癌。同法切除另一侧腺体。切除双侧腺体并取出后,清扫气管前、气管食管沟、喉前、喉返神经周围的淋巴组织。以无菌蒸馏水冲洗术野,查无活动性出血,缝合颈白线,置入引流管,撤除腔镜及套管,缝合切口。

1.4.2传统颈前入路：患者采取仰卧位,肩垫高以保持颈部过度伸展的体位。气管插管全麻,常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约1个横指沿皮纹方向作弧形领状切开,长度约6cm。逐层切开,于颈阔肌下将皮瓣分离,上至甲状软骨切迹,下至胸骨上窝,两侧至胸锁乳突肌前缘。切开颈白线,靠近甲状腺真包膜游离双侧颈前肌群,暴露甲状腺双侧叶及峡部。用双极电凝镊自气管前方切断峡部并仔细游离,分离患侧环甲间隙,暴露并以双极电凝镊凝闭患侧叶上极动静脉分支并行结扎。分离患侧叶侧方间隙,凝闭离断中静脉及下极动静脉分支并行结扎,仔细解剖并保护患侧喉返神经至入喉处,以双极电凝镊完整切除一侧腺叶及峡部,用标本袋取出标本,经家属过目后行术中快速冰冻病理,病理结果为甲状腺微小乳头状癌。同法切除另一侧腺体。切除双侧腺体并取出后,清扫气管前、气管食管沟、喉前、喉返神经周围的淋巴组织。以无菌蒸馏水冲洗术野,查无活动性出血,缝合颈白线,置入引流管,缝合切口。

1.5观察指标：检测患者术前1d、术后1d、术后7d、术后1个月、术后3个月及术后6个月血清中的PTH及血钙浓度。如患者甲状旁腺素<15pg/mL或血清钙水平<2.0mmoL/L即表明患者存在甲状旁腺功能障碍。对130例患者进行为期半年的随访,如患者在随访期过后上述指标仍低于正常值下限,则判定为永久性甲状旁腺功能障碍。

1.6统计学方法：采用SPSS27.0统计软件处理所收集到的数据。全乳晕组与开放组间比较采用广义估计方程分析。设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,腔镜组有4例于术中自体移植1枚下甲状旁腺,开放组有15例于术中自体移植1枚下甲状旁腺。腔镜组与开放组PTH比较Waldχ2见表1。腔镜组与开放组血钙浓度比较Waldχ2见表2。

表2 腔镜组与开放组血钙浓度比较的广义估计方程结果

术前及术后1d、7d、3个月及6个月后全乳晕组与开放组的血清PTH和钙离子浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时,全乳晕组与开放组的血清PTH和钙离子浓度水平差异均有统计学意义,全乳晕组血清PTH和钙离子浓度低下比例较高(P<0.05);所有患者术后均口服钙剂预防低钙。术后6个月血清PTH仍然低于15pg/mL的患者,全乳晕入路组为4例,传统颈前入路组为11例。6个月后出现血清钙离子浓度低于2.0mmoL/L的患者,全乳晕入路组2例,传统颈前入路组为4例。

3 讨 论

甲状旁腺是位于甲状腺附近一组器官。甲状旁腺的主要功能为通过分泌PTH,维持人体的血清钙离子水平。甲状旁腺损伤是甲状腺全切术术中最为常见的并发症之一,主要表现为术后低钙所引发的一系列症状,如口周如肢端麻木、肌肉抽搐,严重时可因肌肉痉挛诱发窒息[4]。

甲状旁腺损伤的主要因素有以下方面,首先是解剖因素,甲状旁腺解剖形态多变,多为豆型与卵圆型。拥有4枚甲状旁腺人数约占人群总数的80%,多分为上下两组,呈对称型分布。上侧甲状旁腺常见于中上1/3交界处,血供多来自于甲状腺下动脉。下侧甲状旁腺位置变化较大,可出现在下颌骨至心包水平,但80%位于同侧甲状腺下极至胸腺水平之间,血供多来自于甲状腺下动脉。部分患者甲状旁腺与脂肪组织、淋巴结、异位胸腺在术中难以在离体前识别,另外甲状旁腺腺体经常被全部或部分包裹于脂肪组织中,亦增加了分辨难度。其次,手术器械的选择,尤其是能量器械也是造成甲状旁腺损伤的重要因素[5],如双极电能量器械形似平镊,有利于甲状腺精细被膜解剖,激发时切割或凝闭的组织仅限于尖端间夹持部分,对周围组织影响较小等优点常应用于传统开放术式。而超声刀因其对5mm及其以下血管的切割、凝闭效果优秀,且不需进行结扎等优点常被应用于腔镜手术,但在工作激发时刀头温度会快速升高至180摄氏度,对甲状旁腺或其营养血管有灼伤。因此,能量器械的选用是造成术后暂时性甲状旁腺功能减退的主要原因之一。

马莹等[6]观点,行甲状腺全切术、术后病理结果回报为甲状腺恶性肿瘤等原因是甲状腺术后出现暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素。考虑到两组均行甲状腺全切术且术后病理也均为恶性,上述因素不是两组间出现差异的原因。但甲状旁腺离体至自体种植术完成时间的差异可能是造成腔镜组术后1个月时甲状旁腺功能减退的主要原因之一,苏艳军等[7]研究甲状旁腺离体后,在常温条件下甲状旁腺保存在生理盐水中约30min后可出现细胞器的病变。在传统开放手术中,术者可以第一时间在离体的淋巴脂肪组织中寻找甲状旁腺。而在腔镜手术中,为避免种植转移,需在淋巴结清扫完毕后经由标本袋取出。在这一过程中,腔镜组的离体甲状旁腺离体时间更长,离体期间甲状旁腺周围温度更高,细胞代谢更快,其细胞器损伤大于开放组离体甲状旁腺。有文献报道指出甲状旁腺恢复或接近正常分泌状态需要约4周时间[8]。

本研究结果显示,患者术后第1天、7天腔镜组和开放组PTH和血钙降低无统计学差异,可能原因为甲状腺全部切除后暂时引起支配甲状旁腺的血管发生痉挛,随着组织修复,血管重新开放,甲状旁腺功能得以恢复,但仍处于较低水准。术后1个月时由于超声刀对血管的热损伤比开放手术更加严重,自体移植甲状旁腺需要更多的时间用以恢复正常功能,导致两组间血清PTH及血清钙离子浓度出现统计学差异。待术后3个月及6个月通过组织修复,血管重建等机制甲状旁腺功能活性得以恢复至相同水准,此时上述检验指标未见统计学差异。赵宁等[9]认为全乳晕入路腔镜手术与开放手术组相比,永久性甲状旁腺功能减退发生率差别无统计学意义,这一结论与本研究一致。因为全乳晕入路具有更好的切口遮蔽效果,所以全乳晕入路腔镜下甲状腺全切术对有强烈美容需求的患者来说是一种理想的手术入路选择。侯建忠等[10]研究显示对于全乳晕入路腔镜甲状腺癌手术,其手术时间较长但在淋巴结清扫数量、术后住院时间、术后复发等方面可以达到等同传统开放手术的效果。

综上所述,全腔镜下乳晕入路甲状腺全切术与传统颈前开放入路甲状腺全切术二者永久性甲状旁腺功能减退的发生率无统计学意义。此外,因为腔镜的放大作用对于显露甲状腺周围组织解剖结构更清晰,因此,对于有美容需求的患者,全腔镜下乳晕入路甲状腺全切术是安全有效的手术方式。