以急性小脑梗死起病的血栓性血小板减少性紫癜1例

金佳伟 陈黄莹 裘涛

[摘要] 血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytpenic purpura，TTP）是一种凶险的、罕见的血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），经典表现为包括血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状的三联征，或加之肾脏损害及发热的五联征。TTP常以神经精神症状为首发表现，颅脑影像学检查可发现多灶性急性或慢性脑梗死，易被漏诊或误诊。本文报道1例具备五联征，以头晕头痛为首发症状，影像学提示急性孤立性大面积小脑梗死的获得性TTP病例1例，以期为TTP的早期识别与诊治提供临床经验与参考。

[关键词] 血栓性血小板减少性紫癜；小脑梗死；诊断

[中图分类号] R743.9    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.031

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytpenic purpura，TTP）强调早期诊治，及时的血浆置换治疗可显著改善患者预后。然而其临床表现并不典型，完全具备五联征者少见，可以神经精神症状或脑梗死起病，梗死形态多表现为多发性点状脑梗死，早期诊断存在较大困难。表现为孤立性大面积脑梗死的患者相对少见，更易被误诊。本文回顾性分析以急性孤立性大面积小脑梗死起病的血栓性血小板减少性紫癜1例。

1  病例资料

患者，女，38岁，因“头晕头痛3d”至浙江中医药大学附属第一医院急诊就诊。患者3d前无明显诱因下出现头晕伴视物旋转，恶心呕吐，呕吐胃内容物，有一过性黑矇，跌倒磕碰后出现右前额瘀斑、肿痛，曾至当地医院就诊，查血小板计数16×109/L（口述）。入院查体：体温：38.4℃，心率：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：175/117mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。神清，精神软，双侧眼球各向活动可，未见自发及诱发眼震，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性，美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）0分。血常规：白细胞计数12.4×109/L，中性粒细胞计数10.5×109/L，红细胞计数3.72×109/L，血红蛋白102g/L，血小板计数11×109/L。C反应蛋白9.06mg/L。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，总胆红素32.5μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，间接胆红素20.2μmol/L，谷草转氨酶：41U/L，谷丙转氨酶28U/L，乳酸脱氢酶817U/L，肌酸肌酶63U/L，肌酸肌酶同工酶23.1U/L。凝血类：部分凝血活酶时间24.90s，凝血酶原时间12.10s，纤维蛋白原2.83g/L，D-二聚体3.74mg/L。颅脑CT：右小脑半球大片稍低密度灶，边缘欠清，第四脑室稍受压，考虑右侧小脑半球梗死。颅脑MRI：小脑蚓部、右侧小脑半球新近脑梗死（图1）。初步诊断为：小脑梗死、血小板减少（血栓性血小板减少性紫癜？）。暂予甲强龙40mg静脉推注、输注同型血浆、降低颅内压及抗感染等治疗。

复查血常规：红细胞计数2.88×109/L，血红蛋白79g/L，血小板计数8×109/L。生化：肌酐88μmol/L，总胆红素41.9μmol/L，直接胆红素14.6μmol/L，间接胆红素27.3μmol/L，谷草转氨酶34U/L，谷丙转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶877U/L。网织红细胞：2.51%。尿常规红细胞82.5/μl，隐血2+，蛋白质2+。红细胞形态手工分类：正常形态100.0%，红细胞碎片<0.5%。血浆鱼精蛋白凝固试验（3P试验）阴性。骨髓穿刺活检：红系、粒系增生活跃，巨核细胞2～8个/HPF，可见裸核巨核细胞。血浆血管性血友病因子裂解酶（von Willebrand Factor-cleaving protease，vWF-cp，ADAMTS13）活性0，血浆ADAMTS13抑制物阳性，诊断：血栓性血小板减少性紫癜、急性小脑梗死，建议患者尽快行血浆置换治疗，继续免疫调节、输注同型血浆治疗，患者及家属因个人原因放弃继续治疗并办理出院。

A.颅脑CT，右小脑半球大片稍低密度灶，边缘欠清。B～D.颅脑MRI小脑蚓部、右侧小脑半球可见有片状异常信号影。B. T1WI呈低信号；C. T2WI呈高信号；D. DWI扫描呈明显高信号改变

2  讨论

TTP是一种罕见病、急重病，未经及时诊治，死亡率可高达90%[1]。由于基因缺陷（遗传性）或免疫因素（获得性）所致的ADAMTS13缺乏或活性降低，血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）裂解不足而在血循环中形成超大vWF多聚体，并结合、激活血小板，形成富含vWF的微血栓[2]，从而引发一系列特殊的病理过程：血小板大量消耗，出现血小板减少性紫癜；血管内广泛微血栓形成，机械性破坏红细胞，导致微血管病性溶血性贫血；微循环受阻，引起组织器官缺血，表现为神经精神症状或肾脏损害。TTP常急性起病并迅速加重，典型五联征少见，约60%～80%的病例表现为三联征，因此并不能单纯以此作为诊断依据[1]。ADAMTS13活性显著降低（<10%）可确诊TTP，同时ADAMTS13抑制物为阳性则支持获得性TTP的诊断。PLASMIC评分可综合评价患者的多方面临床资料，对于辅助诊断TTP、预测ADAMTS13活性具有一定价值[3]。

TTP最常累及神經系统，发生在40%～80%的病例中，近60%的病例以神经精神症状为首发表现[4]。TTP的本质是微血管内弥漫性血栓形成，可累及包括海马、额叶、颞叶、顶叶皮质等脑组织，造成不同程度的缺血、缺氧。其神经系统表现具有强烈异质性，症状从轻微头痛、意识模糊到昏迷、癫痫、卒中不等。颅脑影像学可有急性改变，可表现为包括可逆性脑白质后部综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）等以血管源性水肿为基础的病变，MRI病灶检出率（82%）远高于CT（25%）[5]。约42%的病例颅脑影像学检查可发现多灶性急性或慢性脑梗死，病灶多为点状腔隙灶，较少表现为大面积脑梗死或脑出血[6]。

本例患者以急性小脑梗死起病，表现为经典的TTP五联征：①血小板计数减少：血小板计数低至8×109/L；②微血管病性溶血性贫血：贫血进行性加重，胆红素升高，以间接胆红素升高为主，乳酸脱氢酶明显升高；③神经精神症状：初起头晕头痛，并有黑矇、意识障碍，颅脑影像学提示右侧小脑半球梗死；④肾脏损害：蛋白尿、血尿，血肌酐升高；⑤发热：体温最高38.3℃。患者PLASMIC评分6/7分，根据血浆ADAMTS13活性0，ADAMTS13抑制物阳性，可确诊获得性TTP。本例患者的颅脑影像表现为孤立性大面积小脑梗死，可能与患者极低的ADAMTS13活性及血小板计数相关。患者血循环中vWF快速聚集并大量结合血小板，并伴随着红细胞破碎，导致较大血栓形成。以脑梗死起病的TTP患者，相较于其他类型脑梗死患者，一般缺乏相关血管危险因素，发病年龄多为30～40岁，由于颅内微循环广泛受累，临床表现与梗死灶定位可能不相匹配，症状、体征可出现较快波动。

红细胞机械性损伤导致外周血涂片出现红细胞碎片是TTP的重要诊断依据。本病例虽然有贫血进行性加重、胆红素升高、乳酸脱氢酶升高等溶血征象，但外周血涂片红细胞碎片<0.5%，对早期诊断造成一定干扰。先前有少量病例报道在连续观察数次后才能最终发现血小板减少及破碎红细胞[7-8]。提示血小板减少及破碎红细胞的出现相对于TTP的临床表现可能存在滞后，其动态监测在TTP的诊断中可能更有意义。

血浆置换联合糖皮质激素是获得性TTP的首选治疗。以急性脑梗死起病的TTP患者，及时诊断并给予血浆置换可显著改善患者神经系统症状，而是否采用静脉溶栓、机械取栓、抗血小板等治疗仍存在争议。静脉溶栓或机械取栓联合早期血浆置换治疗可能显著改善患者预后[9]。然而，若漏诊误诊，进行静脉溶栓可能导致颅内出血或全身出血的不良后果。目前不主张在血小板计数恢复前给予抗血小板治疗，对于获得性TTP 患者，病情稳定后选用潘生丁或阿司匹林，可一定程度减少复发[10]。

综上所述，虽然TTP是一类血栓性微血管病，但不应排除近端颅内动脉闭塞的可能性。以神经精神症状或脑梗死起病的患者，若合并有血小板减少性紫癜或微血管病性溶血征象，无论是否完全具备典型的三联征或五联征，均应当考虑TTP的可能性，并尽快完善血栓性微血管病变相关检查及ADAMTS13活性和抑制物测定。青年卒中或缺乏相关血管危险因素的患者更应高度怀疑。当急性脑梗死患者具备静脉溶栓或运用抗血小板药物指征，而可疑为TTP时，应当谨慎选择治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–03–22）

（修回日期：2023–11–24）