“经筋理论”指导下针灸治疗肩关节周围炎探讨

仲思潼,杨 蕊,朱瑾怡,殷建涛,尹洪娜△

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

肩关节周围炎(Scapulohumeral periarthritis)亦可称为“冻结肩”“五十肩”“肩周炎”“粘连性肩关节囊炎”“漏肩风”“肩痹”等。肩关节周围炎是一种以肩关节局部剧烈疼痛、各方位活动障碍为特征的非肩关节器质性改变疾病,常累及到肩关节周围软组织系统。例如,肌肉、关节肌腱和骨关节囊等[1-2]。肩关节作为人体活动范围最大且常用的骨关节[3],一旦产生病变,不仅仅给患者带来病痛,严重时还会影响患者的正常生活。流行病学调查发现,肩关节周围炎是我国最常见的肩关节疾病之一,多发于40～60岁的中年人群,女性发病率略高于男性,但其病因以及发病机制仍不清晰。临床研究表明,肩关节周围炎与糖尿病、心脑血管等疾病息息相关[4];组织病理学证明,肩关节周围炎主要是由肩关节的关节囊、韧带等组织出现炎症以及纤维化造成的[5]。

近年来,肩关节周围炎的治疗方法丰富多样,西医治疗肩关节周围炎多采用镇痛药物,但普遍存在价格较高、副作用大和复发率高等劣势,相较而言,采用中医治疗则具有性价比高、无副作用和复发率低等优势,而针灸作为常用的中医治疗手段,治疗肩关节周围炎颇有成效[6]。

1 经筋理论的来源、概念、实质以及病理过程

1.1 经筋理论的来源、概念

据史料记载,经筋理论最早出现于战国时期,是中医学理论的重要组成部分,而《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》则是最早提及经筋循行的文献[7]。随着医家的不断研究,经筋理论逐渐完善,《灵枢·经脉》《灵枢·经筋》完整地介绍了十二经筋的循行分布、起止部位等[8]。张介宾提出：“十二经脉之外而复有经筋者,何也?盖经脉营行表里,故出入脏腑,以次相传;经筋联缀百骸,故维络周身,各有定位……此人身经筋之大略也”,认为经筋的生理功能包括连接全身骨骼、保护周围脏腑等作用。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”,提及经筋的生理功能还包括支持人体正常运动的作用[9]。因此,中国古代的众多医家都将经筋看作是极为重要的人体结构,并将其理论应用于治疗中。

1.2 经筋的实质

许慎认为：“筋,肉之力也;腱,筋之本,附着于骨”,随着现代医学的不断进步,研究者将中医与西医不断融合,逐渐认识到经筋理论与现代医学解剖的联系,对经筋的实质也有了一定的理解。现今,研究学者[10]对其实质的认识主要有3种,其一,根据经筋具有连接骨骼、稳定骨关节稳定的生理功能,故将经筋考虑为人体肌肉、骨关节囊和韧带等软组织系统;其二,从解剖角度来看,经筋的起止和循行均与同部位的神经相一致,并且对应关节外的血管、神经和肌腱等结构,尤其是四肢部分,故将经筋考虑为神经系统;其三,通过“神经说”“运动说”等学说的补充以及验证,部分学者将经筋考虑为软组织系统与神经系统的共同体[10-11]。基于以上学说,治疗肩关节周围炎以经筋理论作为基础的针灸方法逐年增多,临床治疗成效也取得一定进展。

2 经筋病的病理过程

根据《灵枢·经筋论》记载：“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收。”结合现代临床医学,将经筋病的病理表现概括为“疼痛”“筋急”“筋纵”,经筋病的病理过程可根据其病理表现分为3期,早期为瘀沫疼痛期(血脉凝涩、津液涩渗和聚沫而为痛);中期为涩渗痉挛期(经筋拘急、“绝道”闭塞和筋膜挛急);后期为横络形成期(“横络”、筋结病灶卡压经脉致气血失荣和筋痿骨损)[12]。

2.1 经筋病理分期之瘀沫疼痛期

早期经筋病的主要病理产物为“沫”“瘀”。《灵枢·百病始生》中记载：“血脉凝涩”“津液涩渗”[12],认为外感病邪、津液气血不足、外伤和正虚均会导致“血脉凝涩”形成“瘀”;《灵枢·周痹》曰：“……或经筋外伤……血液瘀积于筋肉之间,为肿为痛。”外伤等因素会使肩关节内部津液渗出,汇聚为“沫”,排分肉而痛,涩渗而肿[13]。因此,早期经筋病的主要症状为疼痛。

2.2 经筋病理分期之涩渗痉挛期

经筋病的涩渗痉挛期也可称为筋膜拘挛期,此期属于经筋病的中期。中期肩关节经筋的病理现象为“涩渗”“痉挛”,主要病理变化为“痰瘀阻络”[14]。早期经筋“尽筋处”的“沫”“瘀”停聚过多,导致中期经筋出现“涩渗”“痉挛”[15]。肩关节经筋的“痉挛”“涩渗”会促使肩关节处肌肉张力增加,肌肉与骨骼之间的间隙缩小,内部压力升高,导致肩关节“痛性痉挛”,甚至会加剧对筋膜内部的损害[15-16]。

2.3 经筋病理分期之横络形成期

经筋病的横络形成期也可称为筋结病灶形成期,此期属于经筋病的后期。后期经筋病的主要病理变化为“痰核与瘀沫”[14],“沫”长期聚集形成“痰核”“瘀沫”,二者与新“沫”结成“横络”“结节”等有形之物,《灵枢·刺节真邪》记载：“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通”,“横络”卡压经脉,可导致局部气血不畅,不荣经筋,最终发展成“筋纵”。

3 肩关节经筋病的病因

3.1 肩关节经筋病的病理因素

《灵枢·经筋》将经筋病归结为痹,而古代医家将肩关节周围炎视为“肩痹”。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”根据中医学的观点,风、寒及湿邪是导致经筋病的重要病理因素[17],其中风邪致病最为普遍,风中肩关节经筋,使肩关节局部气血不畅,从而阻碍经筋的正常运行,导致不通则痛的症状。寒性凝滞,寒中肩关节经筋,经筋拘紧,经脉阻滞,致使肩部各方位活动障碍,甚至出现冷痛,得温才减。《素问·生气通天论》云：“湿热不攘……软短为拘,弛长为痿。”湿性重着,阻滞经筋,致使肩关节屈伸不利、活动障碍和酸痛出现。除此之外,《类证治裁》云：“痰饮流入四肢,肩背手臂酸痛软痹。”痰饮内生,阻滞气血运行、津液代谢,致病广泛[18],其可至肩关节各个筋脉,致使肩关节经筋不通、筋脉拘紧,出现麻木、关节肿胀和屈伸不利等表现。“瘀”阻筋脉,经脉痹阻,肩关节会出现肌肉刺痛、僵硬等症状,而“瘀”的形成有外因与内因,外因为肩部活动过度、用力过猛等,内因为肩部长期劳损,肩关节内部挫伤磨损等。

现今,部分研究者[19]认为TNF、白细胞介素-1和TGF等介导的炎性渗出,促使纤维组织发生黏连,造成肩关节周围炎,并总结出4类导致肩关节周围炎的因素,其一,肩关节内病变;其二,肩关节囊挛动;其三,肩关节外组织病变;其四,相关神经出现异常。

3.2 肩关节经筋病变与脏腑生理功能的联系

经筋病不仅仅与风、寒、湿、瘀和痰等病理因素有关,同时与各脏腑的生理功能息息相关。肺气宣降,主津液代谢,当肺气不足时,促使津液运行不畅,致使肩关节经筋痹阻,活动不利,形成经筋病。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”,众所周知,人体机能的健康离不开先天与后天的相互影响,而脾作为气血生化之源与后天之本,是防治疾病的重要脏腑之一,脾气充足,可充分营养肩关节经筋,从根源上减少其病变的可能性。《素问·阴阳应象大论》记载：“肝生筋”,濡养经筋离不开肝血与肝气的作用,肝血充足则肝气畅通,可以阻碍经筋病的发生,肝脏受损则无力营养经筋,导致经筋不荣,易形成肩痹。肾主骨,主藏精,肝肾同源,二者均对经筋有影响,肝肾亏虚,精血不荣筋骨,则肩痛。

综上所述,脏腑出现病变,经筋也会随之改变,而经筋出现“横络”压筋等病理改变的同时,也会影响脏腑的生理功能,二者相互影响、相互作用,容易形成恶性循环[20]。因此,针灸治疗肩关节经筋病,脏腑健康同样重要。

3.3 肩关节经筋病的其他因素

气血是濡养经筋的物质基础,气血不足则经筋失养而病变。正邪相搏是决定是否发病的关键因素,肩关节的软组织受寒后,代谢紊乱,会出现肩关节软组织的无菌性炎症[21]。先天禀赋不足,年老体虚,劳累病损、房室不节等均属体虚,体虚即为正虚,正虚则无力抵抗病邪,经筋无力抵抗邪气,易受侵袭,致病。此外,饮食所伤、情志失调等也是导致肩关节周围炎发生的因素[22]。

4 基于经筋理论针灸治疗肩关节周围炎

4.1 根据肩关节经筋循行进行治疗

经筋不仅能联系肩关节骨骼系统,为肩关节的稳定提供支撑,也能为此区域的经络气血走行提供通道,完善肩关节的生理功能[23]。《黄帝内经》记载：“十二经筋具禀三阴三阳行于手足。”经筋的循行以“结”“聚”“交”“合”穿行相交为特征,十二经筋虽均起于手足末端,但各个经筋的走行分布却互不一致。因此,经筋病变不能仅仅考虑“线”“点”,要重视其“多维性”。手六经与足太阳、足少阳之经筋交叉与汇聚,组成肩关节周围的软组织系统。手太阳经筋(结腋下,行于腋后侧缘,绕肩胛)行于足太阳经筋(行于腋后外侧缘,结肩髃)前,手阳明经筋(结于肩髑)行于肩前部,其分支(绕肩胛)与手太阳经筋(结腋下,行于腋后侧缘,绕肩胛)相邻。手少阳经筋(行于上臂外侧缘,到肩)位于肩部外侧,手厥阴经筋(走上臂内侧,结于腋下)经过腋下,足少阳经筋(行于腋前缘)循于腋前,手少阴经筋(上腋内)与手太阴经筋(入腋下,结肩前髑)交于胸前。

上臂、胸前区、腋窝和肩胛骨等区域构成肩关节,肩前部疼痛,可考虑手阳明经筋病变;肩后部疼痛,可考虑为手太阳经筋病变;肩外侧部疼痛,可考虑为手少阳经筋病变;肩前腋疼痛,可考虑为手太阴、足少阳经筋病变;肩后腋疼痛,可考虑为足太阳经筋病变;腋中疼痛,可考虑为手太阴、手厥阴经筋病变。

综上所述,治疗肩关节周围炎不能只注重肩关节疼痛部位而采取局部针灸,要以经筋循行为基础进行辨经论治的同时,采用近端取穴、远端取穴等针灸取穴方式治疗肩关节周围炎。

4.2 根据肩关节周围炎的分期与经筋病理分期的联系进行治疗

肩关节周围炎的病因以及发病机制与经筋病变密不可分,因此可将肩关节周围炎的临床分期与经筋病理分期相对应进行针灸治疗。《康复医学》(3版)将肩关节周围炎分为3期：疼痛期、僵硬期和恢复期[24];而经筋病理病程可以分为瘀沫疼痛期、涩渗痉挛期和横络形成期[14];综上所述,要提升肩关节周围炎的疗效,需要进一步分析经筋病理分期与肩关节周围炎临床分期之间的联系,分期论治才是关键。

4.2.1 肩关节周围炎早期(疼痛期)——经筋病理分期之瘀沫疼痛期 剧烈疼痛是早期肩关节周围炎的主要临床表现[25]。研究表明,外伤、外邪与内部劳损都会促使肩关节中“沫”“瘀”等病理物质的产生,这些文献病理物质会停聚于“尽筋处”(肌肉韧带连接骨骼部位)[26],造成肩关节部位气血瘀滞,进一步阻滞经脉,使得“尽筋处”气血流通不畅,出现肩部疼痛。综上所述,早期经筋病变的主要表现能与早期肩关节周围炎的临床表现相对应。孙华堂等[27]认为肩关节“经筋”(软组织)发生炎性反应促使肩关节疼痛,与内源炎性因子5-HT(外周致痛递质)、前列腺素E2(PGE2)等有直接联系,而采用减压放血针加电针的治疗方法可对5-HT、PGE2起抑制作用从而减轻肩关节部位疼痛。董宝强等[28]认为经筋痛点延伸出早期的腧穴,根据《灵枢·经筋》中记载的“以痛为腧”,能否准确定位腧穴应是镇痛的关键。刘农虞等[29]运用“筋针”的同时,采用“燔针劫刺”法,通过针刺浅皮下疼痛点(经筋病损处)以振奋卫气、舒筋散津从而达到即刻镇痛的治疗效果。

因此,针灸治疗肩关节周围炎应以舒筋止痛为首要原则。肩关节周围炎的“尽筋处”可认为是疼痛点,针灸治疗时,穴位应选用“尽筋处”(阿是穴)或者局部疼痛区,可直接到达疼痛病灶,产生镇痛、止痛的效果,同时缩短疼痛病程。

4.2.2 肩关节周围炎中期(僵硬期)——经筋病理分期之涩渗痉挛期 肩关节疼痛、活动受限及僵直是肩关节周围炎中期的主要临床表现[30],此期也可称为“粘连期”“冻结期”,中期肩关节经筋“沫”“瘀”停聚过多,使肩关节经筋气血津液代谢出现障碍,经筋津液不足,气血不畅,气不生血,血不濡筋,筋膜挛急且不荣,导致经筋“涩渗”“痉挛”,从而造成肩关节“痛性痉挛”[15-16]。因此,经筋中期病变的主要表现为“痉”,甚至会出现晨僵与疼痛症状,与肩关节周围炎中期表现相一致。此期的肩关节部位会出现炎症细胞侵袭肩关节的滑囊、关节腔等组织的现象[31],形成水肿,破坏局部软组织并促使粘连的发生。《灵枢·经筋论》记载：“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俛不伸。焠刺者,刺寒急也,热则筋纵不收,无用燔针。”梁壮等[32]认为中期肩关节周围炎为慢性非特异性炎症,针刀可以改善肩关节周围软组织局部血循环,加快积液和淋巴炎症的吸收,缓解肩关节活动受限。洪靖等[33]认为电针联合推拿能够分开粘连的部位,缓解此区域中神经和血管的压力,使血流回路流畅,改善关节活动障碍。周亚锋等[34]认为艾灸联合肩三针,可以将刺激传至病灶,加快血液循环、皮肤组织的代谢速率,加快病理产物的吸收,从而抑制神经兴奋,达到止痛的效果。

因此,肩关节周围炎中期,应将如何缓解肩关节活动受限作为此期治疗的关键。针灸治疗此期应以舒筋活络、祛瘀止痛为首要原则。

4.2.3 肩关节周围炎后期(恢复期)——经筋病理分期之横络形成期 临床上,肩关节周围炎进行到后期时,疼痛以及活动受限等症状均有改善,患者会出现筋结、肌萎缩的临床表现,经筋后期病理表现主要是“涩渗”“痉挛”,会形成“筋结病灶”“条索”“结节”等病理产物,筋结病灶压制经脉,致使气血亏虚,不荣筋骨、筋痿骨损[35],从而导致经筋痿软无力,发展成“筋纵”阶段;或是因筋肉失荣,筋不养骨;或是因筋性内脏病的病变等。因此,经筋后期病变的主要表现为“痿”,与肩关节周围炎后期表现相一致。杨勇等[36]认为肩周炎发展到后期,正气渐复,疼痛减弱,会遗留功能障碍、肌萎缩等,临床表现为局部出现结筋点,针灸能够使肩部经筋通畅,促进肌力恢复。张建君[37]认为肩关节周围炎的实质是本虚标实,采用针灸加TDP照射、刺络拔罐联合功能锻炼,可以达到扶正固本的功效。

因此,如何恢复肌力、营养肌肉应该是本期治疗的重点,针灸治疗后期肩关节周围炎要以温通结筋、荣养筋肉为主。

5 小结

近年,如何能快速且高效地治愈肩关节周围炎是该领域医者所关注的重点,根据古籍的记载以及现代解剖的验证,已初步证明经筋理论治疗骨关节炎的有效性。因此,未来选择以经筋理论作为针灸治疗肩关节周围炎的基础是必要且正确的,而肩关节周围炎一直是针灸可治的优势病种之一,所以在针灸治疗过程中,考虑并结合经筋的分期病理改变与肩关节周围炎临床分期,将会加快此病的治疗疗程、增强治疗效果,进一步促使针灸治疗方法多元化。

经筋理论源远流长,各医家、学者不断丰富与拓展经筋理论,使其逐渐系统化。然而,现今研究者对经筋实质的认识、经筋的病理分期仍缺乏客观性、科学性认识,此理论还存在争议。因此,临床上仍无法快速、精准以分期,使得以此理论为基础的针灸治疗方法具有一定局限性,在未来的经筋理论研究中,研究者需加大临床样本量,探索相关的客观性指标,增强临床应用率,精准分期。

本研究通过总结经筋理论与肩关节周围炎的关系,探索出将经筋病理分期与肩关节周围炎临床分期相结合作为分期针灸治疗肩关节周围炎的方法,为提高针灸治疗肩关节周围炎疗效提供了新思路、新方法,为针灸治疗多元化提供了经验与支撑。