非对称性听力损失使用信号对传式助听器干预效果研究△

田沛然 史文迪 鲍小欢 陈佳慧 王旖旎 张建

(1.宁波大学医学部 宁波 315211； 2.杭州仁爱耳聋康复研究院 杭州 310000；3.宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科 宁波 315040)

根据世界卫生组织(WHO)在2021年3月3日全国爱耳日/世界听力日发布的《世界听力报告》(the word report on hearing)最新的听力分级建议，非对称性听力损失 (asymmetric hearing loss，AHL；简称听损) 一般定义为，好耳轻度、中度、中重度听损(即听损为20～65 dB HL)，差耳重度、极重度听损或全聋(即听损＞70 dB HL，且双耳平均听损的差值＞30 dB HL。常规AHL患者双耳验配助听器即可完成双耳听力干预；但对于一耳极重度聋或全聋、另一耳听损在重度以内的AHL患者，目前临床上往往由于差耳一侧需要植入人工耳蜗重建听力但受限于患者内耳结构、经济承受能力、人工耳蜗手术接受程度等原因放弃干预，仅仅依靠相对好耳，无法取得满意的干预效果。单侧干预会感到疲惫，消耗更多的“听配能”，注意力无法集中，精神压力大或合并耳鸣[1-2]。根据美国听力学会颁布的《重度到极重度成人单侧感音神经性听力损失临床实践指南》引入WHO倡导的对功能、残疾和健康国际分类标准 (International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF) 模式[3]，以生物-心理-社会医学模式提高患者生活质量为听力干预和康复的最终目标，笔者团队对此类患者开展双耳信号对传式(bilateral contralateral routing of signals，BICROS)助听器助听干预效果研究，以期在由于各种原因无法实施人工耳蜗重建差耳听力、不能进行双耳双模干预恢复双耳听觉时，为患者提供干预效果、性价比、接受度可以达到最大化的“二线”方案[4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选自2019 年2 月—2020 年1 月在仁爱听力语言康复中心进行听力康复的20 例一侧为极重度听损或全聋的AHL 患者，年龄12～60 岁，平均(22.23±26.82)岁。既往均无助听设备干预史，其中男性8 例、女性12 例。听力较好耳中，11 例为左侧，9 例为右侧，较好耳在0.5～4 kHz 频率处的纯音测听结果见表1。听力较差耳各频率纯音听阈均＞110 dB HL。所有患者均为感音神经性听损，无＞10 dB的气骨导差。其中，较差耳为先天性极重度听损12 例(听神经缺如/蜗神经孔闭锁1 例、共同腔畸形1 例、初级听泡2 例、听神经细小/蜗神经孔狭窄 4 例、腮腺炎3 例、脑膜炎导致内耳骨化1 例)，后天性极重度听损8 例(听神经瘤切除术后3 例、颞骨骨折1 例、脑膜瘤1 例、半规管填塞术后全聋1 例、中耳炎与耳硬化镫骨开窗术后全聋各1 例)。测试前电耳镜检查，外耳道及鼓膜均正常，双耳声导抗检查A 型。

表1 听力较好耳各频率裸耳听阈、单耳佩戴助听器与双耳佩戴BICROS 助听器平均纯音听阈 单位：dB HL

1.2 助听设备与干预方法

选取患者中使用助听器型号为峰力天朗M70-CROS 2 例、斯达克LIVIO CROS 6 例、西万拓力斯顿魔笛 8c CROS 4 例、唯听EVOKE CROS 5 例、奥迪康 OPN CROS 3 例，均为接收器佩戴在相对好耳，传送器佩戴在差耳一侧。

双耳信号对传式助听器是通过差耳侧放置的麦克风接收声音并将信号传送到对侧耳助听器整合双耳信号后进行放大补偿的助听设备，差耳侧的传送器无授话器，最终信号由较好耳接收。考虑测试顺序带来的心理暗示，在首次验配时完成未佩戴时裸耳纯音听力及相关言语识别率测试。当所有患者均佩戴助听器6 个月以上并完全适应后再进行助听后测试。先使用真耳分析对助听器放大参数进行验证，确保助听频响曲线与验配公式目标曲线吻合，进行单耳助听测试时为关闭CROS 发射器，对助听器放大参数不做任何调试；考虑噪声下言语识别率测试可能的“天花板”效应，选择信噪比为5 dB。

1.3 测试设备与方法

进行言语识别率和声场助听听阈测试的隔声室本底噪声均＜35 dB(A)。使用HS5670 型声级计对隔声室声场进行校准；按照国家标准GB/T 4854.7—2008(ISO 389-7:2005) 《声学校准测听设备的基准零级(第7 部分)》：自由场与扩散场测听的基准听阈，校准调整设备。裸耳听力测试和声场助听后听阈测试，均按照“升五降十”法，使用GSI AudioStar ProTM 测听装置的TDH-39 耳机以及符合标准的扬声器进行听力和言语识别率检测[5]。

采用丹麦国际听力Affinity System 真耳分析进行真耳测试。2 个外接扬声器分别与双耳处于45°入射方位角；按常规探管麦克风测试放置和佩戴参考麦克风。采用NAL-NAL 2 成人验配公式，首先关闭CROS，进行助听器的真耳助听反应(real ear aided response, REAR)测试，调试助听器在50、65、80 dB SPL 给声时各频率频响曲线吻合目标值；然后开启CROS，关闭好耳侧同时开启差耳侧的参考麦克风，调整CROS 参数使得此时的REAR 频响曲线与前一次测试REAR 频响曲线一致。

声场下言语识别率测试为模拟噪声环境下的聆听效果，给噪声的扬声器置于较好耳侧，一方面是为了起到掩蔽效果，防止较好耳“偷听”对侧信号，达到检测患侧助听后效果的目的；另一方面为了使患侧信号传递到较好耳，同时较好耳处在噪声环境下，营造噪声下较差耳聆听环境这一设想[6]。扬声器与受试者呈90°入射角，距离1 m，扬声器出声口和受试者的外耳道口等高。控制给声强度为65 dB SPL，安静及信噪比为5 dB 的噪音环境。言语识别率测试材料采用《普通话言语测听—单音节识别测试》的单音节词词表，随机选择测试词表，每组有25 个词，受试者复述正确后计算言语识别得分百分比[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 软件进行数据录入和分析,计量资料以均数±标准差表示,应用Pearson 相关性检验分析最大言语识别率和BICROS 助听后言语识别率的相关性，对单耳佩戴助听器助听后和双耳佩戴BICROS 助听后言语识别率进行配对样本Wilcoxon检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

20 例患者听力较好耳的平均纯音听阈见表1。按照2021 版WHO 听力分级将听力较好耳侧的听损分为轻度、轻中度和中度听损。听力较好耳单耳佩戴助听器后助听听阈较裸耳听力均有显著提升，双耳佩戴BICROS 助听器与单耳佩戴助听器的助听听阈高度相关(P值均＜0.001)。

表2 为未助听、仅较好耳佩戴助听器和双耳BICROS 助听器时的声场下65 dB SPL 在安静环境、噪声环境(信噪比为5 dB)中的言语识别率，助听后显著提升，双耳佩戴BICROS 助听器与单耳佩戴助听器后的言语识别率，在安静环境和噪声环境下差异均显著(P值均＜0.01)。

表2 安静环境和噪声环境下未助听和不同助听模式下的言语识别率

在安静环境下裸耳最大言语识别率(80.0%±21.7%)和双耳佩戴BICROS 的最大言语识别率(84.1%±21.2%)显著相关(r=0.911,P＜ 0.001)。

3 讨论

AHL 患者往往由于双侧听力、听觉功能的非对称性，导致听觉中枢难以正常实现双耳接收信号时在时域、频域、强度域上的整合[8]。而在现实环境中，言语清晰度与双耳整合信号能力高度相关，双耳听觉信号完整、同步的整合可带来如强度累积作用、双耳节律、声源定位、双耳掩蔽级差、消除投影效应等高级听觉功能,有效提升音质、音色、言语清晰度,特别是噪声环境下的言语识别率，以及更精准地感知信号方位。AHL 患者在临床上并不少见，由内耳功能性损伤或结构性变异引起，如果声学环境复杂，则直接影响患者的有效社交能力[9]。

AHL 首选的干预方式是双耳选配不同功率、功能、压缩时间的助听器进行放大补偿，或在较差耳植入人工耳蜗重建听力与较好耳放大补偿同步进行双耳双模干预，目的是重建双耳听觉，避免长期单侧聆听导致的听觉系统偏侧化及听觉皮质跨感觉通道重组[10-11]。由于双耳聆听优势对于患者工作、学习、社交、性格等方面的影响，对于较差耳不应选择放弃而是要积极干预。目前使用最广泛的设备是骨导助听器(bone-anchored hearing aid，BAHA)、人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)、双耳信号对传式(BICROS)助听器以及经颅CROS 助听器(the transcranial-CROS)[12]。按不同的听损程度与性质决定不同的干预方案(表3)。

表3 AHL 不同听力损失程度与性质的干预方案

AHL干预的第一目标是重建双耳听力，双耳验配不同功能与增益的助听器或双耳双模式干预[13]，但由于结构畸形或器质性病变导致差耳无法行CI时(如听神经细小/缺如、蜗神经孔狭窄/闭锁、桥小脑角肿瘤压迫或切除时离断听神经、涉及内听道/耳蜗的颞骨骨折、耳蜗共同腔/缺如/骨化、先天性听损但年龄＞7岁等)，首选进行BICROS助听器干预。本研究显示，BICROS助听器可以提升患者可听度(表1)，在噪音情况下均显著提升患者的言语识别率(表2)，在安静情况下患者佩戴BICROS助听器的最大言语识别率与裸耳显著相关。因此，BICROS助听器可减少患者噪音下的信噪比损失、消除头影效应[14-15]。但各品牌BICROS助听器使用的近场无线传输频率的传输范围有局限性，大部分品牌2台助听器传输距离为12～15 cm，其中斯达克最远可达到16.5 cm，当靠近某些电磁辐射干扰时易产生噪声或导致传输信号中断。

在临床上，面对AHL 患者应积极进行双耳干预，如因经济原因、患者接受度或内耳结构无法进行人工耳蜗干预，可考虑行BICROS 或植入式骨导助听器干预。本研究的局限在于：还需通过进一步研究和临床评估来确定BICROS 患者的最佳适应证范围，以及开展连续性的生活质量与助听效果的问卷评估，以指导BICROS 助听器的临床验配。

利益冲突声明：本文所有作者声明无利益冲突。