基于RBRVS的公立口腔专科医院绩效考核方案应用探索

李欣 冯裕雯 王斌

摘 要：

在薪酬制度改革的大背景下，公立医院如何在凸显公益性的同时调动医务人员积极性，提高医疗水平和服务质量，成为了绩效考核工作关注的核心。在此背景下，西安交通大学口腔医院探索基于RBRVS体系逐步形成一套适用于公立口腔专科医院的绩效考核方案，为公立医院持续的绩效改革工作提供相关借鉴。

关键词：RBRVS; 口腔专科医院; 绩效考核

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.01.049

公立医院是保障人民群众生命安全和身体健康的主力军，是发展社会主义卫生健康事业的主要力量。为不断增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感，推进现代医院管理制度建设就变成了迫在眉睫的问题，绩效考核无疑是重要的突破口。2021年国务院发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确指出：健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配制度，落实内部分配自主权，突出工作量、服务质量、医德医风等，体现多劳多得、优绩优酬。坚持劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配，着力体现医务人员技术劳务价值。

目前，大型综合医院应用RBRVS形成绩效考核方案的案例较为成熟，但针对口腔专科医院“大门诊，小住院”鲜明特点的绩效改革工作可借鉴经验较为稀缺。我院作为国家口腔区域（西北）医疗中心建设单位，于2020年底启动基于RBRVS的绩效改革工作，经过近3年的运行，逐步形成一套将医务人员劳动贡献与绩效奖励紧密结合的绩效考核方案，在设计和实施阶段取得了一些经验与心得，为同类医院的绩效改革工作提供些许借鉴。

1 收支结余模式下绩效考核的问题

我院原采用收支结余模式计算绩效，这种考核方案在医院发展初期起到了扩大体量的作用，但随着医疗卫生体制改革的不断深入，以收入为抓手的绩效考核内部管理和外部发展上都显得捉襟见肘。

一是收支结余绩效考核方案采用收入减去支出，结余部分按照固定比例计提科室绩效奖金的方式核算，在科室没有对成本进行有效控制的前提下，这种核算方式引导医疗科室更加关注医疗收入的增长。一方面，医务人员容易过度诊疗、过度检查、超量开药等来盲目扩大医疗收入，加重患者就医的经济负担。另一方面，科室管理容易忽视医疗收入结构，不利于公立医院公益属性的凸显。

二是传统收支结余在消耗时长、技术能力、风险程度、医德医风等方面没有体现明显差异，对于疑难危重病患的救治和新技术新疗法的探索在绩效考核层面激励力度薄弱，医务人员更倾向于救治简单的、风险小的日常疾病，个人医疗技术水平提升缓慢的同时，科室学科建设进度停滞，医院整体在医教研方面难以取得突破。

三是传统的绩效考核方案，科室以医疗结余为基数按照统一固定比率提取奖金，忽略医疗、医技、医辅、护理等核算单元不同的岗位技术特点。各科室只能通过医疗结余进行横向比较，可比性差。对公益属性较强的科室或探索新發展方向的科室，往往存在医疗结余较低的现象，在绩效考核时院方也并未给予政策上的支持，不能充分体现医务人员的劳动价值，既不利于医院的内部稳定，也有碍于医院战略布局实现的进程。

四是收支结余模式下虽然引入了运营成本的概念，但计算方法过于粗放，医疗收入越高的科室承担的成本越多。一方面，对于收入结构中卫生材料、药品收入比重较大的科室，负担成本过重。另一方面，因为无法明确实际发生的运营成本，科室在成本管理方面处于被动分摊状态，医务人员节约意识不强，精细化管理无从下手。

2 口腔专科医院基于RBRVS的绩效管理

2.1 组织领导

医院成立“绩效工资改革”领导小组，启动绩效改革工作，领导小组主要负责绩效分配方案及相关实施细则的制定和执行，定期召开绩效分析会议，审议业绩绩效考核及核算反映出的具体问题，研究解决的问题并指导和监督全员的绩效分配工作。职能、临床、医疗、医技科室组成绩效分配小组，参照医院考核细则制定二次分配分配方案，力保方案公开、透明。

2.2 梳理核算单元设置项目点数

RBRVS点数目前作为一种创新的工作量计算方式，在口腔专科医院尚处于起步阶段，我院结合岗位特点重新梳理核算单元并赋予项目点值。核算单元包括五大类：医疗系列、护理系列、医技系列、医辅系列和行政后勤系列。项目点值设置以HIS系统2019-2021年的收费项目为依据，在充分考虑医师资质、操作难度、治疗风险等因素的基础上采用专家评估法，对全院公共项目和专科操作项目进行多维度评价，确定各项目点值。对于家庭医生、普惠义诊等承担社会责任的特殊公益性项目，在点数赋值上予以适当扶植，实现经济效益和社会效益的有机结合。

医疗门急诊核算单元工作量总绩效=（∑执行项目点数+∑研判项目点数+∑服务项目点数）*每项目分值价格

医疗病区核算单元工作量总绩效=（∑执行项目点数+∑研判项目点数+∑服务项目点数*CMI）*每项目分值价格

2.3 可控成本核算

可控成本计入科室遵循以下原则：能明确核算单元的，谁受益谁承担，不能明确核算单元的，以产生效益的比例在核算单元内分摊承担。按照科室对可控成本的管控力度的不同，设定不同的计入比例核减绩效，可控成本依照料、工、费三大类，下设明细成本核算项。

图1 成本核算

医用耗材是开展医疗活动的基础保障，是医院精细化管理的重要内容，遵循谁领用谁承担的原则。由于医用耗材受临床业务量影响大，且不计价耗材在日常医疗工作中易造成浪费，我院及时引入SPD智慧型院内物流配送模式，对医用耗材的供应、加工、配送实行集中处理，耗材管理由事后转变为全流程。该管理模式具有“零库存”的特点，杜绝科室以支代领，科室可以明确掌握一定周期内的物资实际消耗量，进而落实到每一个医护人员，提升医务人员耗材成本控制敏感性，因此，按照最高比例计入核算单元。

人力成本是科室在岗人员的工资性支出。我院在区分医生、护士人力成本的基础上进一步细分为固定人力成本和变动人力成本。其中，固定人员成本是能够在财务账中直接记录到具体核算单元。变动人力成本是服务于多个核算单元的多重角色人员，根据工时将人员经费分摊到对应核算单元。人力成本的计入要求科室在人员管理上做到人尽其才，才尽其用，尽可能使人力成本产出效能最大化。此项成本受科室岗位设置、人才引进、部门调动等因素影响，但这些因素变动频率较低，因此按照较低比例计入核算单元。

设备使用费反应临床科室承担临床诊疗活动所占用的医疗设备等固定资产的折旧费用。医疗行业的固定资产往往贪多求新、重购轻管，造成效益提升和规模增长偏低度不断加大。我院在设备购置使用时提倡严格审批，在计入成本时，充分考虑医院的战略需求和科室定位，将科室划分为一般科室、战略性科室、弱势扶持科室等，依照定位以不同比例区别计入。

房屋使用费和水电的消耗与科室的规模呈正向关系，我院按照医疗业务区、办公休息区、候诊服务区不同权重计算科室加权面积进行成本的分摊计入。科室规模和面积主要由医院整体规划确定，临床科室可控性弱，按照较低比例计入。

其他运营成本主要包含维修费、电话费、宣传费等，此项成本与每一位职工息息相关，可控性强，提倡职工爱物珍物、厉行节约，为科室宣传出谋划策，按照中等比例计入。

2.4 关键绩效指标考核（KPI考核）

根据医院的战略发展方向和高校附属医院的职能定位，我院以三级公立医院考核指标为指引，构建了由多职能部门打分的医教研相结合的KPI评价体系。

医疗质量方面，坚持以改善人民群众的就医体验为出发点进行考核，下设5个一级指标和10个二级指标，再将二级指标细分到30个三级指标，由医务科牵头各职能部门按月更新评价。

图2 指标考核

教学考核方面，秉持“人才培养人才”的教学理念考核带教科室，由本科办、研规办负责评价，下设四个一级指标，主要涉及教学质量和教学改革两个方向，其中教学质量占科室教学考评80%左右。

科研方面，以“研究型”医院为目标通过考核内容激励科室进行科学研究，下设科研量化排名和每百名卫生技术人员科研项目经费2个一级考核指标，其中科研量化排名占比较大。

2.5 专项奖励

随着绩效核算体系的逐步完善，我院及时清理和归并了收支结余模式下的创收提成和补贴，新设立了符合国家政策和医院战略导向的专项奖励方式，主要涉及为手术专项、新技术新项目专项和其他专项。其中，手术专项采用超额累进方式，鼓励住院科室多承接技术难度大的四级手术；新技术新项目旨在激发科室创新诊疗手段，除了在点数上予以激励，还在相关成本上予以减免优惠。

2.6 方案落地

经过上述考核体系的搭建，秉着“尊重事实、平稳过渡、组织导向”的原则，我院于2022年1月试运行RBRVS绩效核算系统，经过6个月的试运行，及时分析新方案对提高医院运行效率、调动医务人员积极性、控制医疗成本、改善医疗收入结构等方面的影响，充分听取临床科室意见，适时调整关键指标，使得绩效核算结果往后发展更能真实地反应医院客观情况。

3 取得成效

3.1 医疗收入结构优化，患者就医负担减缓

针对“收支结余”模式下科室过度关注医疗收入的现象，RBRVS在工作量方面统计上剔除药品及卫生材料点值，针对手术、治疗、检查、护理等需要医务人员操作、研判、协作的医疗服务项目进行记录，引导科室关注医疗服务收入。同时，有效避免过度医疗现象，缓解患者就医经济压力，确保公立医院公益性定位的不动摇。

3.2 成本管控意识深入，提质增效进程加速

新绩效考核方案的持续推进，带动了医院整体成本管控和运行效率工作的穩步提升。运营小组多次对临床科室展开展成本政策解读，强化职工的成本管控意识。其次，受益于临床科室诊疗能力的提升，每职工平均门急诊人次等诊疗效率指标不断提升，四级手术占比同比上涨32.43%，加速了医院提质增效的进程。

3.3 诊疗流程持续优化，医患满意度齐升

一方面，RBRVS多维度考虑诊疗项目内涵，更加科学地量化医务人员的劳动价值，另一方面，诊疗流程不断优化，医务人员接诊病人数量不断创新高，诊疗工作质量和数量上均得到医院的认可，进而带动个人收入的增长，员工获得感明显增强。规范的预约流程、良好的自助服务、及时的信息推送等一系列诊疗流程的优化，明显改善了患者就医体验，患者就医等待平均时间由0.62小时下降至0.13小时，患者满意度创出历史新成绩。

3.4 打破信息壁垒，创新诊疗服务模式

我院以绩效改革为突破口，紧握信息化建设大方向，有条不紊地推进信息技术和医疗服务的深度融合。首先，基于RBRVS系统绩效核算工作对数据口径统一的需求，积极建立信息标准化综合平台，打破各部门信息壁垒，实现多部门信息互联互通；其次，大力开展远程医疗、“互联网+医疗服务”创新服务模式，延伸服务半径，积极探索手术机器人等智能医疗辅助诊疗系统的应用，促进优质医疗资源下沉，增加人民群众就医幸福感。

4 存在的问题与思考

公立医院绩效改革是其内部运营的重要方面，RBRVS绩效改革方案以结果为导向，体现多劳多得优劳优酬，但是没有对病例的严重程度和复杂程度进行差异化考核，也无法通过绩效考核方案对医疗收费过程进行有效控制。未来可以将RBRVS和DRG有机结合，全流程助力医院精细化管理，助力公立医院高质量发展。

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