定点医疗机构医保基金财务管理问题分析

朱璇

摘 要：医改大背景下，公立定点医疗机构的补偿机制发生重大变化，特别是实行药品零差率政策后，公立定点医疗机构由药品加成收入、医疗服务收入和财政补助收入构成的三方补偿渠道缩减至两个，医保基金補偿在医疗机构整个流动资金构成中占比愈来愈高，是基层医疗机构赖以生存发展的强大经济支持，管好用好医保基金对其长远发展意义重大。本文着眼于基层医疗机构医保基金财务管理存在的问题，并就存在的问题针对性提出了改善建议以及对策。

关键词：定点医疗机构；医疗保险基金；财务管理

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.03.044

1 定点医疗机构医保基金财务管理的必要性

近年来我国人口老龄化发展趋势显著，“十四五”时期，我国60岁及以上老年人口总量将突破3亿人，占总人口比重超过20%，进入中度老龄化阶段。到2035年前后，我国老年人口总量将增加到4.2亿人左右，占比超过30%，进入重度老龄化阶段。到本世纪中叶，我国老年人口规模、老龄化率将相继达到峰值。随着老年人口的增多和老龄化率的提高，恶性肿瘤、心血管疾病以及呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病（NCD）已经取代传染性疾病成为威胁成年人健康的“头号杀手”。而在临床医学领域，大量的新疗法、新药物、新设备应运而生，一方面满足了患者医疗需求，另一方面使得医疗消费快速增长，多点开花。与此同时，多层次、多元化医疗保障体系的建立和完善，使得医保基金支出受医疗费用增长的影响也呈现出明显的上升态势，医疗保险基金收支平衡、健康可持续发展面临巨大压力。作为医保基金最关键的使用主体之一，定点医药机构存在组织管理形式多样、机构数量众多、监管难度大等特点，加之近年来自上而下大刀阔斧的医药卫生体制改革使得定点医疗机构对医保基金的依赖性大大加强，在定点医疗机构内部建立行之有效的医保基金财务管理制度成为大势所趋。

1.1 提升医保管理工作科学性，强化医保基金使用导向功能

传统的医保理念把医保基金看作一个事后被动补偿或报销的机制，而忽略了医保支付制度才是医改的核心内容，对所有的诊疗服务和就医行为起到“指挥棒”的作用。作为医保支付体系中的至关重要的一环，医保基金财务管理制度能够最大程度推动定点医疗机构有效配置和利用资源以降低成本，抑或是积极主动地对医疗服务行为进行管理以探索增加点数或分值的方法，前者能够推动定点医疗机构由粗放型费用控制向精细化费用管理转变，达到控费降本、提质增效的目的，后者会促使其自身持续提高技术水平和服务质量，提升竞争实力，最终实现自我变革及转型升级。

1.2 规范医疗机构自身行为，做实医保基金使用常态化监管

定点医疗机构普遍在医保基金使用的日常过程控制管理方面细节不到位的情况，健全医保基金财务管理制度恰恰有利于督促其加强医保审核管理机制，做好基础性资金管理工作，规避操纵收入、结余及滋生小金库等暗箱操作行为，真实反映出定点医疗机构的经营状况。同时，从财务层面入手，聚焦定点医疗机构重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，倒逼定点医疗机构进一步强化医务人员职业操守和职业道德教育，规范医疗服务行为、防范欺诈骗保、化解腐败风险，织牢医疗保障基金使用常态化监管的制度牢笼。

1.3 推动价值医疗与价值医保同频，提高医保基金使用社会效果

当定点医疗机构的收入渠道“收窄”遭遇瓶颈，加之在医保DRG/DIP支付方式改革的双驱动影响下，定点医疗机构要想获得可观的医保收入，首先自身得加强学科建设，通过人才引进、培养等提高医疗水平，吸引更多患者前来就诊。其次，通过做好医护人员和患者的医保政策宣传和引导，规范诊疗行为，促进合理检查，还可以进一步维护医患之间的和谐关系，提高医保基金使用的社会效益。最后，通过挖掘、申报新技术和新项目获得医保基金支持的同时，增强医疗服务功能拓展和补齐群众医疗需求短板，真正让群众享受到医保红利。

2 定点医疗机构医保基金财务管理存在的问题

2.1 多种类的医保支付项目和模式增加了往来资金财务核算压力

近年来，医保基金各类支付项目碎片化趋势愈发明显。同一张住院联网或门诊慢性病结算单据上的统筹基金、大病、大额款项都是基于各自要求单项拨付，再加上异地资金清算、普通门诊、生育医疗费用及津贴、医疗救助等各项医保项目，定点医疗机构财务人员在厘清资金用途方面就要耗费大量时间。其次，医保经办机构与定点医疗机构进行医保垫付费用结算多是根据“总额控制、定额支付、限额结算、年终清算”的原则，目前各地区实行的各种总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革，总体来说都是基于按月预拨付制度，留有一定的预算控制额度用于后期清算。这就在一定程度上延长了医保资金的核算周期，无形之中增加了医疗机构会计核算和财务管理的压力。

2.2 缺少一套系统的医保基金账务处理和会计核算办法

目前，公立定点医疗机构沿用下来的传统的记账方法多是使用“应收医疗款－应收医保款”这一会计科目来反映医保业务，在往来款项的明细科目设置方面比较粗糙，记账摘要过于简单，不同险种、不同类别的医保资金混杂在一起，导致一些医保业务的具体内容和往来情况不能被清晰地反映出来。在账务处理方面，往来款项的定期对账、清理工作流于形式。对定点医疗机构超总控指标的合理医疗费用，应由定点医疗机构分担的部分，定点医疗机构应按协议规定承担，不得长期挂账。在实践中，部分定点医疗机构在冲减应收医疗款时仍存在核销不及时的现象，直接影响了医保基金往来款项的质量和准确性。

2.3 医疗机构内部各部门之间沟通不畅

定点医疗机构的财务部门和医保办多是分属两个部门管理，财务部门对资金流动进行简单记录，但没有对各个应收款项明细类别加以核对；医保办对各项医保结算业务较为了解，却不清楚医保资金到位情况，双方在业务沟通以及协作方面缺乏配合，容易在年终清算时出现医保基金垫付数据、不合理费用以及定点医疗机构承担额、医保基金拨付率等信息失真。特别是在集中带量采购药品和耗材直接结算政策全面实施后，财务部门在核算居民医保资金时需特别考虑加上集采款才能与结算单据上的拨付金额相符，但药品和耗材集采款多由药库掌握，给财务人员准确进行基金核算增加了难度。

2.4 财务管理人员专业素质普遍较低

目前，医疗机构的财会人员多是非专业出身，大都缺少从事财务工作所需的专业知识和能力，因此，部分定点医疗机构会返聘退休职工“以老带新”。尽管老会计业务能力过硬，但由于年龄大、思维老旧，多是针对账务处理层面核算医保基金往来款项。在进行财务管理时，也往往将重点放在医保患者费用结算和核查上，单纯对整体业务进行记账，而缺少对医保基金运营过程的分析、监管、控制。另外，当前定点医疗机构涉及的费用核算项目和医保基金结算办法较为复杂，而定点医疗机构管理者未充分认识到医保基金财务管理工作的重要性，对财务人员缺乏系统化和针对的专业培训，致使财务信息无法有效反映定点医疗机构整体运营情况，在与定点医疗机构未来的经营决策相关的发展能力、盈利能力、营运能力以及控制能力、偿债能力等方面也缺乏深入的分析，更遑论规避和有效控制财务风险。

3 定点医疗机构医保基金财务管理的建议

3.1 加强顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度

建议由国家或省级财政部门统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，充分融合不同层级医保基金管理、基金财务报告和基金预决算等各方需求，建立统一会计科目体系、统一通用业务凭证模板、统一生成相关报表、统一医保数据统计口径的“四统一”核算机制，充分考虑一般业务和特殊业务，针对具体业务在选取明细会计科目的基础上添加辅助核算项以满足基础性医保基金业务收支核算的需要。针对重难点项目，着手梳理和收集各级医疗机构执行现状及政策依据，积极探索核算标准、核算方法及核算周期，以进一步加强医疗机构对医保基金使用、管理的规范性要求。

3.2 严格考核评价，切实发挥医疗保险服务协议的管理作用

各级医保经办機构要进一步完善细化医疗保险服务协议内容，将医保基金使用管理考核、财务管理制度、执行财务会计规定等内容在医疗保险服务协议中予以明确，对定点医疗机构超出总额控制指标的合理医疗费用，应由定点医疗机构分担的部分，要求定点医疗机构应按协议规定承担。因分担合理超支费用、违规扣除费用等应由定点医疗机构承担的医疗费用，医保经办机构要切实督促定点医疗机构及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。对不按照医保服务协议和财务会计制度规定及时处理账务的，作为违反财务会计制度和医疗保险服务协议处理，下一年度不再执行结余适当留用和合理超支分担政策，对拒不执行协议规定的，暂停结算其医保垫付资金。

3.3 多措并举，加强医疗机构自我管理和自我约束

3.3.1 明确机构主体责任，落实源头管理

加强对定点医疗机构医保基金的使用和管理，一方面要切实压实领导责任，明确定点医疗机构主要负责人负责医保工作，严格按照有关规定配备专职或兼职医保管理人员。要成立由主要负责人为组长，分管负责人为副组长，及相关人员组成的医保管理工作领导小组，强化院内医保基金财务管理领导责任。另一方面要具体压实岗位责任，保证财务主管、会计人员以及出纳明确自身岗位职责及工作内容，推进医保基金财务管理自查自纠常态化、长效化，从医疗机构内部筑起医保基金财务管理的”防火墙”。

3.3.2 强化部门协同配合，畅通基金管理信息链

定点医疗机构内部医保办、信息科、病案科、医务科、临床科室、财务科、物价科、药剂科、设备科等多个科室部门应建立完善、顺畅的部门协调机制，使定点医疗机构各职能部门、临床医技科室充分发挥多部门联合优势，重申打击违规使用医保基金的重点治理内容，并针对医保年度协议内容，DIP 付费相关内容及各项常见医保违规行为，慢性病、离休等各项政策及医保违规清单重点内容，项目收费等相关规定以及定点医疗机构成本管理及核算方面的要点进行阐述和解读，进而提高定点医疗机构对医保基金管理的精细化水平，保障医保基金安全、高效、合理使用。

3.3.3 加强医保政策培训，注重基金规范化管理

医疗机构管理者应多渠道、多形式加强对全体医务人员医保政策培训工作，构建学习型医保管理团队。通过开展一系列的医疗机构管理专业课程和适应医改新形势的讲座，规范人员执业行为，调整运营管理模式，准确定位定点医疗机构未来发展方向。同时，通过政策学习进一步深刻、准确理解医保基金内涵，在定点医疗机构上下牢固树立起规范医保基金使用和管理的理念，把医保相关的各项政策贯彻落实到日常诊疗工作中，确保医保基金在定点医疗机构的合理合规使用，尽量减少结算错误、超量开药、不合理用药、不合理收费等不合理的医疗服务行为，保障医保基金在定点医疗机构的安全有效运行。

3.3.4 革新财务管理理念，提升医保基金使用效能

定点医疗机构高层管理者应当充分认识加强医保基金财务管理的极端重要性和现实紧迫性，将财务管理工作上升到战略高度，并结合自身实际，做好医保基金财务管理工作规划，明确财务管理的内容、目标及范围，从而有针对性地开展财务管理工作；其次，树立以财务管理为中心的理念，将财务管理融入定点医疗机构经营的各个层面，切实发挥财务信息在预测、决策、计划、控制、考核等方面的作用。此外，基于现行的总额控制下的按病种分值付费的医保支付方式，医疗机构更应引进现代财务管理和分析的方法运用于医保基金管理，改变原有的收入费用观念，立足于新的成本控制理念，转变传统的“重收入轻费用、重数量轻质量、重投入轻产出”的粗放型资金管理模式，对医疗服务进行成本控制，并将其与目标管理经济责任制相衔接，通过对成本管理目标层层分解，明确医疗机构、科室以及个人应承担的成本控制责任义务，从而提高医保基金的使用效益，逐步推动定点医疗机构医保基金管理适应市场变化。

3.3.5 注重财务人才培养，降低财务风险隐患

受传统观念的影响，定点医疗机构的财务部门大多只承担基础性的资金收支和会计核算职能，主要负责日常报账、记账等工作，财务人员在数据分析、预算管理、运营管理、经营决策等多项专业技能上相对薄弱，财务管理没有融入定点医疗机构发展的整个过程，从而无法真实反映出定点医疗机构的经济活动情况。因此，定点医疗机构要重视培养专业化、高素质的财务人员。首先，定点医疗机构需要对现有的财会人员进行持续性的专业培训，确保关键岗位财会人员知晓医保政策，且能够通过对医保基金数据进行精算分析，揭示定点医疗机构运营过程中存在的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见。特别是熟练掌握和运用现金流量表了解定点医疗机构资金流量净额的构成情况，反映出资金流量的主要来源和去向，以平衡好定点医疗机构运营过程中的收益与风险。其次，强化财会人员风险意识，在工作人员上岗前，持续对其强化典型案例教育，通过身边事教育身边人，以示警诫，从而促使工作人员严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定點管理暂行办法》等法律法规及财务会计制度处理业务，将医保基金财务风险发生的可能性降至最低。

3.3.6 以信息化、智能化为手段，确保财务数据实时动态监管

定点医疗机构医保基金往来款项管理涉及住院医疗费、普通门诊、异地结算资金、生育医疗费、医疗救助、药品和医用耗材集采款等诸多子项目，工作中需要核算的数据非常多，当前定点医疗机构对财务数据的收集、处理主要还是靠人工来完成，这种方式不仅效率低下，且出错率高。为确保财务数据真实反映定点医疗机构经营状况，可依托现有的医保智能审核系统研发业务财务一体化平台，强化对定点医疗机构医保基金财务数据的全流程传输，对完成交易量大、重复性高、易于标准化的基础业务根据业务性质自行采集数据进行账务加工处理，避免出现错记、漏计、重复计费等低级错误，从而提高业务处理效率和质量，减少财务合规风险，使财务人员的精力能更多地投入到对数据的分析和运营决策等增值业务上，提高医保基金的获取能力，助力定点医疗机构高质量发展。

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