半夏泻心汤之“泻心”

余桂翔

莆田市中医医院消化内科，福建莆田 351100

半夏泻心汤创自张仲景，为柴胡证误用下法后出现的心下痞证。历代医家对半夏泻心汤方义虽有不同见解，但都是从辛散、苦降、甘补3 个部分来分析。现代方剂学将半夏泻心汤主证总结为：心下痞，但满而不痛，或呕吐、肠鸣下利、舌苔腻而微黄。纵观半夏泻心汤全方，脾胃药物占多数，后世医者多从脾胃角度论述半夏泻心汤，并以此方治疗脾胃病，但忽略半夏泻心汤实为“泻心”。故本文将从理论演化角度并结合古今医家理论认识，以半夏泻心汤“泻心”之义、“泻心”之机制为主题进行论述，重点从半夏泻心汤证病位在心下，并非胃脘；火热为心之性；心为阳脏，主散；脾胃心经沟通，火土相助；浊气归心，淫精于脉；火土相生，泻火补土；相火离位，君相火旺；脾病治心，心脾皆治等方面论述，从心的角度深入探讨半夏泻心汤，以期阐明其临床应用意义。

1 “泻心”之义

①方有执《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》载：“若心下满以下二节……痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤[1]。”这阐述了心下满较轻者，形成的硬痞只是但满不痛，是无形之邪气聚集于心下。成无己言：“泻心汤，攻痞也……塞而不通，否而不分为痞，泻心汤为分解之剂。所以谓泻心者，泻心下之邪也……痞者，留邪在心下，故治痞曰泻心汤[2]。”此处解释了因邪留于心下的痞用半夏泻心汤治疗。因此，半夏泻心汤“泻心”是指泻心下痞的意思。②半夏泻心汤证病机实际是心火上炎与脾胃虚寒两者热与寒相互搏结而致，一则本方用药以脾胃药与泻心火药（如黄连、黄芩）相配合，以方测证。成无己《伤寒明理论》中解释半夏泻心汤：“《内经》曰：苦先入心，以苦泻之。泻心者，必以苦为主……阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也……中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已，而大汗解矣”[2]。汪琥《伤寒论辨证广注》云：“半夏泻心汤，以黄连为君，苦入心以泄之，黄芩为臣，降阳而升阴也。半夏干姜之辛温为使，辛能散其结也。人参甘草大枣之甘，以缓其中而益肠胃之不足，使气得平上下升降，阴阳得和，其邪之留结者，散而已矣[3]。”这都点明了半夏泻心汤证病机是心火上炎与脾胃虚寒两者热与寒相互搏结而致；一则是半夏泻心汤出自《伤寒论》，张仲景所描述的半夏泻心汤病因柴胡证误下出现变证，邪陷于心下，脾胃升降失常，湿浊邪气凝聚，心火无法下降而旺于上，后世李东垣根据此方进一步创立补脾胃泻阴火升阳汤。由此可见，半夏泻心汤之“泻心”既是泻心下痞，也是泻心火，引心阳下降，这都与心相关。

2 “泻心”之机制

2.1 位在心下，非胃脘

半夏泻心汤主证为痞结心下。痞结于心下，历代医家大多解释心下为胃脘部，实非如此。纵观整本《伤寒论》，本文发现仲景用邪结心下、邪结心中、邪结胸中、邪结胃中、邪结少腹等来区分邪气进入的部位及程度，若心下为胃脘部，仲景何不把痞结于心下论述成痞结于胃脘部呢？如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜泻心汤主之[4]。”若心下解释为胃脘部，此条文就不应该将胃中不和与心下痞硬分开描述，而是直接论述为胃中不和，痞硬。对此，孙雨欣等[5]人认为心下实际比胃脘部大；丁阳[6]认为心下实为胸之下腹之上的夹隙。追寻根源，又发现半夏泻心汤出自《伤寒论》太阳病篇，为柴胡证误下证，这说明原就是半有表证半有里证，但因误下后半表半里性质改变了，刘渡舟[7]对此解释为横面上的半表半里证，半上半下。①从横面来看人体，人体上部即为表，下部即为里，而横面上的半表半里就是心与胃之间。②细看半夏泻心汤，发现整个方是由小柴胡汤去柴胡加黄连、去生姜改为干姜，其以小柴胡汤作为基础方，这是因小柴胡汤中有和解半表半里之义，无论是纵面上的半表半里抑或横面上的半表半里，此中去柴胡系因邪陷于上下之间，属于横面上的半表半里，而不是纵面上的半有表证半有里证，不需要柴胡来提邪外出，只需要将泻心使心火正常下降，温煦脾胃，同时配用化湿消痞法，恢复脾胃枢机，心胃之间的邪气自然祛除。因此，本文认为心下其实是张仲景想要表达邪气已经往下传，将要进入中焦，还未到中焦，再入里便是邪结胃中、邪结腹中，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结……反下之，若利止，必作结胸”[4]。此条文阐述了太阳病转属时邪结心下又误下后出现两种转归，结胸证与协热下利证，这也证实了心下非胃脘部，应当是心以下，胃以上之处，与心、胃关系密切。

2.2 火热为心之性

半夏泻心汤主要病机为寒热互结。《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治》载“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。此条文说明柴胡证经误下后损伤中阳，伤及胃气，气机升降失调，脾胃运化失常，湿浊阻滞，邪热内陷，热邪与湿气相互搏结，寒热互结，最终成“痞”。关于半夏泻心汤之寒热错杂证，有人从五脏生克制化理论进行探讨，认为此痞实为脾阳虚损，中焦壅塞不通，肝胆瘀滞化火，心火上炎[5-7]。还有人从阴火论的角度进行阐述，如邱佳慧等[8]人根据《脾胃论》提出“火与元气不两立”理论进行了研究，发现形成此痞的火热之邪实为阴火，其与元气不两立可因脾胃虚弱，后天无法正常资先天，化源不足，元气因虚郁而化火；也可因脾胃枢机失调，元气运行失常郁而化火。根据“火与元气不两立”理论，半夏泻心汤之痞证实为柴胡证误下后中焦脾胃虚衰，升降失调，阴火上冲，心火无法下行交肾，如此上焦火愈热，下焦反虚寒，形成一派上热下寒之象，寒热隔绝于心下，堵塞而成痞。由此可见，半夏泻心汤证不仅仅是与脾胃相关，与心关系也非常密切。在形成一派上热下寒之象时，不能单单是从中焦来治，而是要从整体看，既要上清心火，引心火正常下降，又要温中燥湿，散结消痞。所以半夏泻心汤将泻心作为方名，也是有这个意思。

①而心，在五行属火，有“火脏”之称，火热本就与心相通，同气相求，即使是中焦的湿邪郁久化热，这个热也会向心靠近，热邪上扰心，心火上炎，无法正常下降。②半夏泻心汤整方组成中黄连、黄芩共同点都入小肠经，而心与小肠相表里，都有泻心火的作用，如《本草图经》载：“张仲景治伤寒心下痞满，泻心汤四方皆用黄芩，以其主清热，利小肠故也”[9]。黄连入心经，更是清心火之要药，清心燥湿之力极强。③苦味入心。半夏泻心汤中所用的黄连、黄芩、半夏皆为苦药，都有引药入心的作用，尤其是半夏，味苦性温，既能引药入心，又能防黄芩、黄连过凉伤心阳，同时兼顾脾胃中寒。故从病性这个层面来讲，半夏泻心汤主要是通过泻心以泻火热之邪，从而邪去正安。

2.3 心为阳脏，主散

《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”[10]。阴阳是世界万物的规律，万物化生于阴阳的相互活动作用。人体的正常生命活动是阳降阴升，心在上，心又为阳脏，脾在下，脾又为阴脏，因此心阳温煦脾土，脾土资助心阳。人体气机升降不仅需要脾胃枢纽，也需要心的推动。心为阳中之阳，以阳气为用。阳主散，阴主聚；阳主动，阴主静。一聚一散，一动一静，机体才能正常运转。当心火旺盛，无法与心阴化合心气下降来温煦脾胃，心火旺，脾胃寒，互格而寒热错杂，痞结于心下；又或当脾胃中阳受损，水湿内生，无法资助心阳，心火上炎，寒湿阻滞脾胃，寒热错杂而结痞于心下，这就是半夏泻心汤之证。半夏泻心汤通过泻心一则使心火不过盛，一则使心阳能下降与心阴化合心气，温煦脾胃，从而散痞，这也是心本为阳脏主散的功能体现。

2.4 脾胃心经沟通，火土相助

经络可传注病邪，也可治疗所传注病邪，脾胃与心经络上存在着直接或间接联系。①直接联系：《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……脾土资助心阳入腹，属脾，络胃……其支者，复从胃，别上膈，注以中”。而大包穴为脾之大络，脾的络脉由脾分出，别出大包穴布散在胸胁，这说明脾经与心经相互联系。且足太阴脾经与手少阴心经又是传经前后经脉所相连，脾经病可传注于心经。体现了脾与心经络上的直接联系。②间接联系：《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾， 上通于心，上循咽出于口……”[10]，这说明了胃与心经络上是通过脾而间接联系的。③足阳明胃经之经别与手少阴心经在面部存在密切关联。因此，脾胃与心经络上相互关联，其中脾经与心经关联最为密切。半夏泻心汤中就体现了脾胃与心经络相联系的关系。半夏泻心汤之心下痞，为足太阴脾经循经所过病变，实则是足太阴脾经传注手少阴心经致病，经脉所过，主治所及，故半夏泻心汤是由脾经药配以泻心经之药组成。半夏泻心汤以“半夏”作为方剂命名之首，作为君药，其归经主要为脾经。以泻心命名之后，也正是这个意味。

2.5 浊气归心，淫精于脉

“浊气归心，淫精于脉”[10]出自《素问·经脉别论》，意思是指饮食之精浓浊部分会被运行到心，心脏可以通过经脉再将营养之精微输送全身各处。李东垣《脾胃论》曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心……”[11]。也指明了津液和气等物质会被脾胃输送到心。因此，当邪气下陷，脾胃中阳受损，运化功能失调，升降失常，湿浊邪气凝聚，这些所谓的病理产物也会被随着运送到心，若病理产物多则阻碍运送，则就可能停留于正好心胃之间，也就是心下，心阳无法正常下降，心火上炎。若从这个角度来看，日常说半夏泻心汤是运用了辛开苦降法，那么这个苦降就是泻心，使心阳正常下降，这个辛开就是温阳化气，温化湿浊，恢复脾胃枢机。泻心是首要作用。《圣济总录》曰：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”[12]。《素问·至真要大论》中病机十九条提道：“诸痛痒疮，皆属于心”[10]。结合这些理论，现代医家们灵活运用半夏泻心汤治疗寒热错杂型口疮溃疡[13]，闫爱利等[14]运用半夏泻心汤治疗痤疮等皮肤病，疗效显著。

2.6 火土相生，泻火补土

目前关于益火补土理论研究主要分为三大说法，第1 种说法是继承张景岳所说的命门火论，认为“益火”为补命门之火。第2 种按五行生克之说的君火论，解释“益火”为补心火。第3 种则是二火论，认为脾胃的运化是需要心火、命门之火两者共同作用完成[15]。按五行相生相克及根据李东垣《脾胃论》中载“心火旺……则以酸补之。次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”[11]“脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，主生化之源”[11]。这种理论也可称为泻火补土法，有人将其归为益火补土法之中，本文认为是可以的。《康熙字典》中认为“益”字五行属土，有增也，进也之义[16]。《素问·六微旨大论》：“亢则害，承乃制”[10]。指出过于亢盛则为害，须抵制使其节制。如此不伤便是补。这么看来，益火补土中的益火既可以认为是增加、补充火，或是心火，或是命门之火，也可以认为是使对人体过多的火变为正常的火，从而达到补土。如泻心火来补土。《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”[10]。因此，心属火，脾属土，火可生土、暖土。土也可生火，饮食水谷进入脾胃，由脾胃运化后输注于心，化为营津进入脉中，经心火的作用化为赤血。又叫奉心化赤。故火土相生，火可暖土，土可资火。当火土相生关系出现失常，则会出现如心火过旺，火性炎上，无法正常暖土；抑或脾土虚衰，无法资心火等现象。半夏泻心汤证是本就因误下而中阳受损，邪热郁结上扰心，心火过旺，虚火上炎，无法正常下降温煦脾土，中焦虚寒，水湿内停，寒、湿、热夹杂成痞证。故可用泻火补土法，泻上焦之心火，引心火正常下降温煦脾土，补中焦之不足，兼顾祛除水湿，使中焦脾胃枢机恢复，三焦水液运行得畅。这也佐证了李东垣所说的于脾胃中泻火之亢盛。

2.7 相火离位，君相火旺

《素问·天元纪大论》云“君火以明，相火以位”[10]。这是说明君火要时常明亮，相火要时常在其位，为君火所用。少阴心内寄君火，少阳三焦、胆内寄相火，其上奉君火，下畅三焦，使君火明，使脾胃升降正常，机体水谷代谢通路顺畅。这说明脾胃经少阳与心之间相联系。半夏泻心汤虽出自《伤寒论》太阳病篇，但实际是与少阳相关联。①张仲景所描述的半夏泻心汤证因为外邪侵犯少阳，但因误下出现变证，邪陷于心下，脾胃功能失常，湿浊邪气凝聚，成湿浊热痞证。这里说明了半夏泻心汤证之邪气来源于少阳。②半夏泻心汤为小柴胡汤方衍化而来，而小柴胡汤为少阳病主方，故也可说明其与少阳存在联系。③少阳与脾胃之间有相互协同作用。少阳为初生之阳，一旦产生就在不停运动，一刻也不能停止，停则瘀滞，而脾胃本就为升降之枢纽，脾胃的升与少阳生生不息的力量相同，少阳之枢与脾胃之枢双向调节。④少阳相火离位，君相火旺，水湿中阻，寒热之痞结心下。翻阅《伤寒论》关于小柴胡汤证第96 条原文，发现一些关于心症状的描述，如“心烦”“胸闷”，这说明少阳相火与心是相关的。半夏泻心汤证-柴胡证误下后脾胃中阳本就受损，水湿内停，寒湿夹杂，加上少阳之邪郁滞化火，少阳相火离位，上扰君火，君相火旺，心火不能正常下降。所以半夏泻心汤以小柴胡汤方加减不仅蕴含泻心火、调和脾胃之意义，还有和解少阳的意思，只是和解的方向与少阳病篇柴胡证的不同。至于为何张仲景将半夏泻心汤放在太阳病篇而不是少阳病篇，实际是为了说明是由太阳病变发展而来，邪气再入内侵犯少阳，这就是为什么太阳病篇里小柴胡汤相关条文比少阳病篇条文多，而少阳病中柴胡证所论述的就是太阳病入少阳发病，半夏泻心汤并不是真正的少阳证和柴胡证，所以放在太阳病篇更为合适。

2.8 脾病治心，心脾皆治

脾病治心是指治脾系疾病从心入手治疗，待心功能恢复后，脾脏病理自会消除[17]，从而达到心脾皆治。如《金匮要略》中的苓桂术甘汤，因脾阳不足出现的水饮凌心，通过温心阳补脾阳解决。归脾汤是治疗心脾两虚的主要方药，主要治疗脾虚证为主。其主要君药人参，归心经、脾经，方中配伍当归、远志、茯神、龙眼肉等治心之药，尤在泾云：“归脾汤兼补心脾而意专治脾，观于甘温补养药中……龙眼、远志虽曰实火，实以培土，盖欲使心火下通脾土而脾益治，心之气营亏，而致脾土不健”[18]。这也是脾病治心的体现。半夏泻心汤是典型的脾病治心方，临床发现很多脾系疾病往往出现的症状总伴随着心脏功能的失常，如治疗肠易激患者，常常出现心悸、心慌、胸闷等不适，以半夏泻心汤加减治疗后效果显著。

3 验案举隅

李某某，男，30 岁，2022 年7 月2 日初诊。主诉：腹泻3 d。患者自述3 d 前喝冰可乐配烤鱼后出现腹泻，伴腹痛，泻后痛止，时有恶心欲呕，喜饮温水，伴口腔溃疡，主要分布于口腔两侧黏膜及舌尖，约绿豆样大小，疼痛明显，自行服用“肠炎宁片”症状未见明显缓解，现为求中医治疗前来就诊。辰下：腹痛腹泻，4～6 次/d，泻后痛止，伴恶心欲呕，口干口苦，口腔两侧见多处绿豆样大小溃疡，喜饮温水，纳差，眠可，小便可，舌红，苔白腻，脉滑。西医诊断为肠胃炎；中医诊断为泄泻，证型为寒热错杂证。治法为平调寒热。方以半夏泻心汤加减。具体方药为：法半夏9 g，黄连3 g，黄芩3 g，干姜8 g，党参15 g，藿香8 g，连翘6 g，麦芽15 g，谷芽15 g，木香6 g（后下），槟榔10 g，肉豆蔻8 g，炙甘草3 g。5 剂，水煎至400 mL，1 剂/d，分早晚两次饭前温服。二诊：诸证明显减轻，继续守上方治疗5 剂痊愈。

按：《金匮要略》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[4]。本案患者腹泻，恶心欲呕，与半夏泻心汤证相应。《内经》云：“热胜则肿……湿胜则濡泄”[10]。患者因进食寒热失调而泄泻，合并口疮溃疡，这是寒、湿、热相互错杂。患者病起于饮食寒热失调，损伤中阳，脾胃运化及升降失调，出现腹痛腹泻，喜饮温水则是脾胃虚寒体现，脾虚不运，水湿凝聚，郁久化火，循咽上扰，故口苦口干，郁火扰心，心火上炎，故出现口腔溃疡，心阳不降，脾胃枢机失常，寒热互格化痞结于心下，故恶心欲呕。舌尖红苔白腻脉滑为寒热错杂之征。遂以半夏泻心汤加连翘、麦芽、谷芽，木香，肉豆蔻，其中连翘清心利水，使湿从小便出，麦芽疏肝理气健脾，防肝木乘脾土，合谷芽消食和胃，木香、槟榔行气导滞化浊邪，肉豆蔻温中厚肠止泻，全方寒热并用，补泻兼施，既清上焦之心火，引心阳正常下降，又温中健脾，利湿化浊，从而恢复脾胃升降枢纽，水升火降，则痞消热已。

4 小结

半夏泻心汤是千古调理脾胃之一大方，半夏泻心汤之“泻心”既是泻心下痞，也是泻心火，都与心相关，其主要是通过泻心使心火正常下降，同时温化湿浊，健脾和胃，达到消积散痞，恢复脾胃枢机。临床上，凡是寒热错杂，心火上炎、脾胃虚弱之证，皆可考虑使用半夏泻心汤加减，如治疗口腔溃疡、胃食管反流、功能性消化不良等疾病。认清半夏泻心汤既泻心火，使心阳正常下降，又温中健脾，恢复中焦脾胃枢机，消痞散结，可以在一定程度上扩大其应用范围，体现了其临床应用价值。