毫火针赞刺联合围刺治疗股外侧皮神经炎案1例

邢晓彤

股外侧皮神经炎是一种以大腿前外侧皮肤感觉异常及疼痛等神经功能障碍为特征的一种疾病。临床易与腰椎间盘突出症、坐骨神经痛及局部软组织损伤相混淆。其发病原因主要为股外侧皮神经走行过程中受卡压或损伤。目前采用神经压痛点局部利多卡因或激素封闭治疗以及超声下神经松解或减压术治疗,但复发率较高。有学者推荐神经切除术,可完全避免复发,但有遗留术后股外侧皮神经支配区顽固性麻木的风险。

1 病因病机

该病属中医“皮痹、痹症”范畴。正气内虚,风寒湿邪或夹杂乘虚入侵,夹杂体内火、热、痰、瘀之邪留着于皮骨筋脉之间,致足少阳及足阳明皮部所过之皮肤蚁走刺痛,或因外伤,造成气滞血痪,经脉痹阻不通而见肌肤麻木不仁,不通则痛。笔者从辨证论治基础理论出发,以患者临床症状体征为基础,辨证施治。采用毫火针赞刺法取其“温”“通”“行”“散”之力,以因势利导,驱邪外出,使外邪得祛,瘀血得除,并配合围刺以截其病势,直捣病所,疏其经络,从而通则不痛,每获良效。

2 验案

患者,男性,77岁。主因“右大腿外侧疼痛半年余”于2022年5月26日就诊。现病史:患者因肺纤维化病史,长期口服激素治疗。半年前出现右大腿外侧疼痛伴肌肉萎缩。遂就诊于天津医院查髋关节MRI提示骨质疏松,股骨头坏死Ⅲ期,建议关节置换,患者及家属拒绝。保守治疗予神经妥乐平、氨酚双氢可待因等药物口服,症状未见好转,且呈渐进性加重,甚至疼痛夜不能眠。后患者多次就诊于天津医院、一中心医院、总医院等三级医院,均按股骨头坏死、骨质疏松、腰椎间盘突出症、周围神经损伤等诊断进行处理,予补钙、营养神经、止痛等对症治疗,疗效均欠佳。因疼痛明显剧烈,建议行神经阻断治疗,患者及家属不愿接受该治疗方案。遂至针灸门诊寻求针刺治疗。刻下症:患者神志清,精神可,反应灵活,言语利,右下肢大腿外侧20 cm×10 cm范围持续性疼痛,疼痛以放电样疼痛为主,疼痛剧烈难忍,不可久坐久卧,行走不稳,需拄拐搀扶行走,周身皮肤干燥脱屑,食欲差,纳谷不馨,因疼痛而致彻夜难眠,大便质黏不成形,日1行,小便频,夜尿4～5次。舌质暗红,苔黄厚腻,脉滑。

既往:2018年被诊断为肺纤维化,口服曲安西龙片以维持治疗,目前剂量为4 mg隔日口服1次。2020年因急性心梗,于胸科医院行冠脉支架术。术后口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片以行二级预防治疗。高血压病史4年余,平素口服沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg,每天1次以降压。

查体:一般内科查体未见明显异常。心电图(多导):心率:72次/分,陈旧性心肌下壁梗死,心电轴逆时针旋转;即时血糖:5.2 mmol/L。神经系统查体:肌力:左侧Ⅴ级,右侧上肢Ⅴ级,下肢Ⅳ级。肌张力肌容量可,左掌颌反射(+),左巴氏征(±),右巴氏征(+),生理反射正常引出,右侧痛触觉敏感,右侧图形觉及重量觉减弱,余未见异常。

检查回报:右下肢神经肌电图:运动传导速度:双腓总神经运动传到波幅(胫骨前肌-腓骨小头)正常,传到速度正常;双胫腓神经运动传导波幅正常,传导速度正常。感觉传导速度:右股外侧皮神经感觉传导波幅较对侧降低50%,传导速度较对侧减慢;双胫神经、双腓总神经感觉传导波幅正常,传导速度正常。F波:左胫神经F波离散,潜伏期正常,检出率正常,右胫神经F波分化可,潜伏期正常,检出率正常,可见不典型轴突反射。提示:右股外侧皮神经损伤(感觉受累,轴索髓鞘均受累);双胫神经F波大致正常。腰椎MRI:腰椎退行性变 腰2/3、3/4、4/5椎间盘突出及相应椎管狭窄

诊断:中医诊断:痹病(风湿热痹)。西医诊断:股外侧皮神经损伤;股骨头坏死;骨质疏松;腰椎间盘突出症;肺纤维化。

治疗方案:火针赞刺局部阿是穴,针刺阳陵泉、血海、风市、外丘、内关、神门。

操作:患者左侧卧位,暴露右下肢疼痛部位,用75%乙醇行皮肤常规消毒,医者左手持止血钳夹紧乙醇棉球(捏干),点燃乙醇棉球,使火焰靠近针刺部位5～10 cm,右手握笔式持0.3 mm×50 mm一次性无菌针灸针(毫针3支为1个单位),将针尖及针体伸入火的外焰烧红后,迅速点刺局部疼痛阿是穴,后于点刺部位拔火罐,留罐 5 min,以局部皮肤轻度出血为度,通常可拔出少量血液、渗出液等。拔罐结束后行穴位针刺,于疼痛范围处行皮下针围刺,余穴位针刺得气为度,平补平泻,留针30 min,每周针刺6 d,休息1 d,2周为1个疗程。

结果:治疗2个疗程后,患者右下肢大腿外侧疼痛十去七八,仅存2 cm×2 cm范围隐隐作痛,皮肤麻木,可维持平卧,可忍耐,可自行拄拐行走,纳食可,夜寐安,大便日1行,小便频。半年后随访,患者生活如常,可自行乘车外出,肢体无异常疼痛。

按语:股外侧皮神经炎,又称感觉异常性股痛,是一种由多种原因导致的股外侧皮神经受损而引起大腿前外侧皮肤感觉异常及减退的疾病,可出现灼烧感、蚁行感、沉重感、酸胀或麻木、疼痛等感觉,在临床中,股外侧皮神经炎是多种皮神经炎中较为常见的一种类型[1]。股外侧皮神经来自第二、三腰神经前支后股,在腰大肌外斜向外下方,自髂前上棘内侧腹股沟韧带下方穿出后向股前外侧下行,于髂前上棘下5 cm左右平面发出后支,在髂前上棘下14 cm左右平面发出前支,前支负责髌膝及大腿前方的皮肤感觉,后支负责大腿外侧皮肤的感觉[2]。多单侧发病,双侧少见,通常对于该病的治疗以营养神经为主。本案患者经多方辗转治疗后,症状未见缓解,且疼痛日益加重,西医建议神经阻断治疗,寻求笔者时患者因疼痛已长时间睡眠欠佳,致不思饮食,情绪焦虑,对治疗及生活失去信心。前来就诊时抱着最后一线希望。笔者结合患者症状体征及舌脉,辨为风湿热痹,故采用毫火针赞刺联合刺法以因势利导,疏热散结,祛瘀通络,疗效甚佳。

3 结语

该病中医属“皮痹、痹症”范畴。患者久患肺疾,宗气不足,腠理不密,卫外不固,且其长期居住于潮湿之所,风湿之邪留住于肌肉关节;又因长期服用激素类纯阳之品,生热耗津,热为阳邪,易与湿邪相合,故风、湿、热、三邪相合,交阻于经络血脉,阻碍气血;经脉不通,气血不荣,故见痹症。热扰心神,热伤津液,津液耗伤,不能敛阳,故见心烦失眠;瘀血阻滞,不可濡养皮肤,故见肌肤甲错,干燥脱屑。结合舌脉:舌质暗红,苔黄厚腻,脉滑。当属风湿热痹。

3.1 治疗原则火郁发之。《素问·六元正纪大论》载:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。言其系火热之邪郁积于内者,当施以发、散、导、泄之法,故而针对火郁病症当因势利导[3]。所谓因势利导,即顺其性而疏利,就其势而引导,如遇火热之邪便顺其炎上之性发越升散,正如张景岳于《类经》所言:“发,发越也,凡火热之病……不宜蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发”。治风先治血,血行风自灭:《医学入门》言:“人知百病生于气,而不知血为百病之始也”。气为血之帅,血为气之母,无形之气须以有形之血作为物质基础,治血亦能调气,凡郁滞之疾,刺之于血,可令经脉气血畅行。患者风湿热痹,灼伤津液成痰,痰热互结,流注经络,气血运行不畅,聚而成瘀。《灵枢·小针解》有云:“菀陈则除之者,去血脉也”。菀,是谓蕴积也,菀陈所指,乃瘀血痰湿等阻碍经脉气血运行之实邪也,治当刺之出血,除其瘀阻、泻其邪浊,以疏通经络,调理气血。

3.2 治疗方法内生之火郁而不解,不能外达,必依附于有形之体,痰湿、水饮、瘀血、积滞等实邪相搏结,聚而不散。张介宾在《景岳全书》中云:“凡大结大滞者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也”。故欲祛其有形之邪,需借助火力升散,焚烧之性,破坚消积,祛除依附之体,则无形之火无以依附而易溃,犹如釜底抽薪,断其后路[4]。

毫火针赞刺法:是集毫火针、放血、拔罐以及赞刺针法于一体的综合疗法。《针灸聚英》记载:“火针亦行气,惟借其火力”,气郁日久流通不能则易郁而化热,堵而截之,不如疏而导之。火针可借其灼热火力以及温通之性,能“行”、能“散”,与壅聚于病灶之地的湿热火毒邪气同气相求,以热引热外达,强开经络之门,因势利导,发其郁火,将贼邪驱于体外。恰如《红炉点雪》中龚居中所云:“热病得火而解者,犹如暑极反凉,乃火郁发之之义也”。赞刺者,属刺血之术,邪气壅结之地,刺之放血乃攻邪之最捷。再取火罐吸附,使恶血能出,则旧血得去而新血能生,血盛则气旺,气旺亦行血,从而达到泻热解毒、通经活络、祛瘀止痛的功效。

围刺法:是一种以病灶为中心进行一层或者多层包围式针刺的刺法,似围剿敌寇之状,故又称围剿刺法。它是由《灵枢·官针》中所载的十二刺之“扬刺法”发展而来。“扬刺者,正内一,傍内(纳)四而浮之,以治寒气之博大者也”。围刺法较扬刺法增加了针刺的刺激量及疏通经络之功。本案患者火郁于内,病发于皮部,循其皮部病灶,施围刺之术以固其邪,截其湿热火毒外散之势,取其局部阿是穴,直捣病所,疏经理气的同时又能通过皮部来达到调节本经气血的目的,使得病变局部气血充盈且运行畅利,气血流通便能达到通则不痛、荣则不痛的目的,即能防止病势扩散,又能促进局部病损痊愈。有研究显示,围刺法可改善局部血液循环,减少病变局部IL-6、PGE-2、IL-4等血清炎性因子水平,减轻局部神经炎症反应,缓解疼痛[5]。从现代医学的角度,在病变部位局部进行围刺,可阻滞痛觉神经纤维的感觉传导,提高疼痛阈值,从而增加人体对疼痛的耐受程度,改善病灶部位的血液供应,增强血管舒张功能从而促进病变部位的炎症介质和代谢产物的吸收,拮抗炎症反应,同时对患者的睡眠质量也有一定程度的改善[5-7]。

股外侧皮神经的支配区域为足少阳胆经之所过,故针刺取足少阳经经穴为主。主穴以筋会之“阳陵泉”,配以胆经风气集散之地“风市”,二穴合用阳陵泉搜风祛湿,风市祛湿清热,搜风通络,两者相配祛风盛湿,疏通经络。血海:一指冲脉(十二经之海),二指血海穴,故血海穴有引血归经,统摄一身之血,活血祛瘀之功,取“血行风自灭”之义;故血海穴与阳陵泉相配以疏气养血祛瘀。外丘为足少阳胆经的郄穴,为足少阳经筋汇聚之所,遵循“阴郄治血,阳郄止痛”的原则,《灵枢·经筋》曰:“足少阳之筋,起于小指次指,上结外踝,上循胫外廉,结于膝外廉……其病小指次指转筋,引膝外转筋,膝不可屈伸,腘筋急,前引髀,后引尻,即上乘,季胁痛,上引缺盆、膺、乳、颈椎筋急”,可证明外丘穴可治经筋所主之肌肤痛,痿痹等。《素问·至真要大论》云病机十九条:“诸痛痒疮皆属于心”,故取内关、神门以宁心安神,调神止痛。

本案例采用辨证施治的原则,灵活运用火针赞刺法及围刺法,有效改善了患者股外侧皮神经炎疼痛的症状,提高了患者的生活质量。遗憾的是,治疗后患者拒绝再次复查神经肌电图检查,故无法更客观分析,针刺疗法对于改善患者神经感觉传导的疗效,而为针刺治疗该病提供更有说服力的依据。