丹栀逍遥散治疗不同类型视神经炎验案3例*

陆诗佳 王金灿 段 敏 龙 达

视神经炎(Optic neuritis,ON)是泛指视神经的炎性脱髓鞘病变。该病发病时以视力骤降、眼球转动痛、视野缺损为主要特征,是一种发病急、易致盲的视神经性眼病[1]。根据发病部位,可分为球后视神经炎和视乳头炎。

1 视神经炎病因

球后视神经炎病变主要发生在眼球后视神经的部分,病变常可累及视神经的多个部位[2]。 临床上经常单眼发病,可缓慢发病亦或是突发性、亚急性的视力降低,甚或失明,伴或者不伴眼球压痛或转动痛,伴或者不伴亮度觉和色觉的改变以及与受累病变神经有关的哑铃状视野缺损。

视乳头炎是指发生在视神经球内段的非特异性炎性病变。主要临床表现为单眼或双眼急剧视觉下降,严重者出现失明,视野中心性缺损,瞳孔病理性散大,瞳孔对光反应缺如,视乳头肿胀、充血、边界模糊、网膜面可见渗出等[3]。依据临床表现,视神经炎又可分为典型性视神经炎和非典型性视神经炎。非典型性视神经炎无法明确诊断,与典型性视神经炎相比,其在临床上没有典型的症状。一项北美经典临床研究——视神经炎治疗实验(Optic neuritis treatmenttrial,ONTT)最早提出,非典型性视神经炎,临床常以视觉功能严重下降,伴或不伴有眼球转动痛、视盘水肿及周围出血等为主要表现[4,5]。

针对不同类型的视神经炎,目前均以激素冲击疗法为首选方法,短期的激素冲击治疗效果显著,长期使用激素治疗,可伴随电解质紊乱等不良反应。为求安全、长效的治疗效果,较多医者在临床使用激素冲击治疗的同时,联合中医治疗,疗效显著。

2 医案举隅

2.1 球后视神经炎案王某,女,28岁,职员。因双眼视力骤降伴左眼眼球转动痛2 d,来上海交通大学附属第六人民医院就诊。患者自诉1个月前晨起时出现左眼视物遮挡伴视物模糊,于外院诊断为“左眼球后视神经炎”。予以口服维生素片剂、泼尼松片剂等对症治疗后,自觉症状无明显改善,遂来上海交通大学附属第六人民医院就诊。眼科专科检查:右眼视力(Vod)0.1,戴镜0.6;左眼视力(Vos)指数/眼前,矫正加镜无助。双眼外观端正常,眼前节大致正常。扩瞳后查左眼眼底:玻璃体无明显混浊,视乳头色淡红,边界清,杯盘比值(C/D)=0.3,视网膜反光清,黄斑中心凹反光可见。辅助检查:视觉诱发电位检查:诱发电位P100波潜伏期延长,振幅降低;双眼视野:左眼视野呈扇形缺损,右眼正常;颅脑MRI、眼眶MRI无明显异常。患者情志抑郁,胸胁胀满,喜太息,时有头晕口苦。舌红,苔薄黄,脉弦。西医诊断:急性球后视神经炎(左)。根据患者症舌脉,辨证为肝郁化热证,予以丹栀逍遥散加减。栀子15 g,牡丹皮、茯苓、当归各20 g,白芍、柴胡、香附、白术、益母草各10 g,川芎6 g。同时口服维生素B片剂及泼尼松片剂,泼尼松片剂按要求逐渐减量。服7剂后,查Vos 0.03。原方加麦冬、知母、玄参、生地黄各15 g,共服20剂后,查Vos 0.3,戴原镜视力1.0,复查视野无明显异常。扩瞳后查左眼眼底:大致正常。病情基本痊愈。

按语:情志抑郁,气机滞塞,目系郁闭,故视力骤降;情志不畅,肝木不能条达,则肝体失于柔和,以致肝郁血虚,则胸胁胀满,善叹息;郁而化火,则头晕口苦;舌质红,苔薄黄,脉弦均为肝郁气滞,郁而化热之候。予以丹栀逍遥散加减方疏肝解郁,化热理气;同时配合糖皮质激素治疗以及口服药物预防电解质紊乱,疗效显著。

2.2 视乳头炎案李某,女,12岁。因双眼视物模糊1周余来诊。患者自诉1周前无明显诱因出现视物模糊,未予重视。现突发双眼胀痛难忍故来就诊。眼科专科检查:Vod 0.3,Vos 0.2,矫正视力均加镜无助。双眼外观端正常。眼前节无明显异常。扩瞳后查眼底:双眼视盘充血、水肿、边界不清;左眼视盘颞下方可见条索状出血。辅助检查:视觉诱发电位检查:双眼P波峰值明显降低。患者头痛无明显头晕,时有口苦口干。舌红,苔薄黄,脉弦。西医诊断:视乳头炎(双)。西医治疗予以醋酸泼尼松片剂,顿服,30 mg/次/d。泼尼松片剂随症状改善,逐渐减量。中医治疗予以丹栀逍遥散加减:牡丹皮15 g,丹参15 g,栀子15 g,赤芍10 g,防风10 g,荆芥10 g,柴胡6 g,当归15 g,黄芩10 g,甘草3 g。共9剂,每日2次,温服。服药9剂后复查:Vod 0.4,Vos 0.3。扩瞳后查眼底:大致同前。原方加桑叶、菊花各10 g,共服药25剂,患者自觉现无明显头痛、眼球胀痛、口干苦等不适。复查Vod 0.8,Vos 0.8。扩瞳后查眼底:双眼视乳头色淡红,无明显充血、水肿,网膜面出血已吸收。服用泼尼松片剂,5 mg/次/d,1周后停药。同时配合疏肝明目丸,口服,每日2次,每次10 g,治以疏肝理气,补肾活血,以巩固疗效。

按语:情志不畅,肝郁气结,气机阻滞,郁而化热,热为阳邪,易袭阳位;故火邪上攻目系,则见眼胀痛、目系暴盲;热邪上扰清窍,则头痛;肝火炽盛,炼灼津液,津液耗损,则口干、口苦。丹栀逍遥散方加减配合激素冲击疗法及中成药辅助巩固,疗效明显。

2.3 非典型性视神经炎案张某,女性,34岁。因右眼视力骤降伴眼前黑影漂浮4 d来诊。患者4 d前无明显诱因出现右眼视力骤降,于其他医院就诊,完善检查:①验光:右-5.25/-0.75×100=0.2,左-4.50/0.25×180=1.0。②眼底荧光素血管造影(FFA):右眼视网膜动、静脉充盈时间可,造影早期视盘周围网膜局部背景荧光较左眼稍高,随时间延长,右眼视盘渐有染料着染,晚期呈高荧光积存,上方边界稍模糊。左眼后极部网膜造影过程未见明显异常荧光。考虑右眼视神经炎?患者为求进一步中西医结合治疗,来上海交通大学附属第六人民医院就诊。就诊时查:Vod 0.01,矫正=0.2;Vos 0.1,矫正=1.0,右眼眼压(NCTod)16 mm Hg,左眼眼(NCTos)18 mm Hg,双眼眼球运动无异常,双结膜无明显充血,角膜透明,角膜后沉积物(KP)无,前房深,sign:(-),虹膜纹理清,瞳孔圆形,直径约3 mm,对光反应灵敏,晶状体正位,核颜色透明,双眼眼底模糊可见,无明显异常。辅助检查:双眼视野正常。双眼视神经纤维层无明显异常。眼眶MRI平扫(-)。胸椎MRI平扫(-)。头部MRI平扫:可见双侧颈部稍大淋巴结影,左侧顶叶少许缺血灶,左侧下鼻甲肥大。颈椎MRI平扫:颈椎退变,C4～C7向后反弓。心电图:窦性心律不齐;短PR间期。入院一般情况:患者形体消瘦,近期熬夜,余无特殊不适。舌红,苔薄黄,脉弦数。时有口苦,便秘。实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、优生优育等指标均正常。中医诊断:暴盲,辨证属肝经郁热证;西医诊断:右眼视神经炎。中医治疗:予以丹栀逍遥散加减,治以疏肝清热,活血明目,具体方药为:牡丹皮10 g,栀子10 g,醋柴胡10 g,当归10 g,赤芍10 g,白术10 g,茯苓10 g,麦冬10 g,丹参10 g,益母草10 g,牛膝10 g,首乌藤10 g,熊胆粉1 g,炙甘草6 g。每日1剂,每日2次。同时配合中医特色治疗:耳穴压豆(神门、肝、脾、肾、枕、眼),刮痧疗法,拔罐治疗舒经活络、调节气血阴阳。西医治疗:予以甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂(Pfizer Manufacturing Belgium NV;批号:H20170197;规格:500 mg/瓶)1000 mg,加入5%葡萄糖注射液500 ml中,全身静滴进行激素冲击治疗,1次/d;辅以注射用复方三维B(Ⅱ)(上海上药新亚药业有限公司;国药准字 H31022827;规格:0.112 g×10 ml)营养眼部神经,1次/d。同时口服氯化钾缓释片(广州迈特兴华制药厂有限公司;国药准字:H10910069;规格:0.5 g×48片)0.5 g/次,2次/d;碳酸钙D3(山西振东制药股份有限公司;国药准字 H20093675;规格:0.5 g×72片)片剂0.5 g/次,1次/d,预防电解质紊乱;泮托拉唑肠溶片(山东罗欣药业集团股份有限公司;国药准字 H20074147;规格:40 mg×7片)40 mg/次,1次/天,护胃治疗。治疗3 d后检查:Vod 0.12,矫正=1.0;Vos 0.15,矫正=1.0,余无特殊。调整治疗方案,予以激素减量,改甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂用量为500 mg,1次/天。全身续予以注射用复方三维B(Ⅱ)营养眼部神经。同时口服氯化钾缓释片、碳酸钙D3片剂预防电解质紊乱,泮托拉唑肠溶片护胃。治疗6 d后检查:Vod 0.12;Vos 0.2,余无特殊。调整激素剂量,改甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂用量为250 mg,1次/d。予以烟酸冻干粉针100 mg,配以氯化钠注射液250 ml改善眼部血液循环,1次/d。续予以注射用复方三维B(Ⅱ)营养眼部神经。同时口服氯化钾缓释片、碳酸钙D3片剂预防电解质紊乱,泮托拉唑肠溶片护胃。治疗9 d后检查:Vod 0.12,矫正=1.0;Vos 0.2。静滴甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂改为口服强的松片(天津力生制药股份有限公司;国药准字 H12020123;5 mg×100片)40 mg,1次/d。予以烟酸冻干粉针(华润双鹤药业股份有限公司;国药准字 H11021168;100 mg/支)100 mg,配以氯化钠注射液250 ml静脉滴注,以改善眼部血液循环,1次/d。注射用复方三维B(Ⅱ)营养眼部神经,用法用量同前。同时口服氯化钾缓释片、碳酸钙D3片剂预防电解质紊乱,泮托拉唑肠溶片护胃。复查FFA、视野、视神经纤维层OCT等无明显异常。经积极给予中西医结合治疗,患者症状明显改善,视力恢复至较稳定状态,出院带药继续巩固治疗。

按语:玄府为人体玄妙之所在。玄府闭塞在眼部主要表现为脏腑经络、阴阳、气血失调而致视力突降,常与情志因素,神经体液调节及内分泌功能紊乱有关。故治疗上重在调理。以改变机体内在的病理条件,恢复眼的生理功能。本案运用丹栀逍遥散加减方,配合糖皮质激素治疗,疗效显著。

3 讨论

3.1 发病病因病机视神经炎在中医学中属“暴盲”范畴。彭清华教授提出:“从肝论治视神经炎”[6]。目系依赖五脏六腑经络之滋养而能视万物,但其与肝的关系最为密切。足厥阴肝经,连目系,上出额,其下分支,从目系,至颊里。说明目能视万物,察秋毫,视远近等,均与肝密切有关。肝为刚脏,主藏血,体阴而用阳。肝喜条达,主疏泄,其对气机的升降调畅,血液的贮藏调节,也均有重要作用。五轮之中水轮(瞳神)属肾,肝肾同源,而肝主筋,目系属肝。故凡肝气郁滞,肝胆火炽、肝郁阴虚等均可导致脏腑功能失调,气机不畅,郁遏经络,目筋失养,发为此病。

《银海指南·肾经主病》提出暴盲的病因为:“属相火上浮,水不能制”。结合临床可归纳为七情内郁,肝失疏泄,五志化火,灼伤目系[7]。中医认为,肝连目系,气血通达于目,肝主怒,怒则气逆,气血逆行,血不达目,目系失去气血滋养而目暗[8]。中医从七情、气血出发,认为气血不畅,肝气郁结,郁而化火,损伤目系,遂治疗上应当疏肝解郁、活血化热。

3.2 丹栀逍遥散的药理作用研究丹栀逍遥散是在逍遥散的基础上加牡丹皮、栀子,主治肝郁化热证。方中,牡丹皮清热凉血活血,栀子清热泻火,经研究表明,两者均有镇痛抗炎作用[8,9]。柴胡疏肝解郁,使得肝气调达,芍药平肝敛阴,柴胡和芍药药对能通过调节大鼠体内的氨基酸代谢和能量代谢来缓解抑郁[10]。当归活血止痛,而当归多糖可通过上调miR-148a-3p的表达,减少因缺氧缺血导致的神经节细胞损伤或凋亡[11]。茯苓利水宁心,有研究表明茯苓多糖具有抗炎、保护肝脏受损的作用[12,13];同时亦有实验研究发现硫酸茯苓多糖通过调节大鼠海马AMPA受体GluR1的表达达到抗抑郁的作用[14]。甘草调和诸药,上药共奏疏肝解郁、清热理气活血之功。