硬膜外分娩镇痛对子痫前期产妇子宫动脉及胎儿脐动脉血流指数的影响*

徐伟，文韬，李珍，李攀

（湖南省妇幼保健院 麻醉科，湖南 长沙 410008 ）

子痫前期产妇在阴道分娩时产生的焦虑和疼痛会诱导儿茶酚胺释放加重高血压病情，进一步可导致心血管意外或子痫等严重并发症［1］。为减少此类产妇经阴道分娩风险，产科医生通常选择剖宫产快速终止妊娠。近年来，产科高血压相关管理指南均指出，对于无明确剖宫产指征的妊娠期高血压产妇，推荐采用椎管内分娩镇痛技术进行阴道试产［2-3］。目前研究普遍认为椎管内分娩镇痛对胎心率、新生儿Apgar 评分无不良影响［4-5］，但这两项指标并不能及时反映分娩过程中胎儿宫内情况，并且其对子痫前期产妇胎盘循环的影响目前尚不清楚。因此，本研究拟观察硬膜外分娩镇痛后子痫前期产妇子宫动脉和胎儿脐动脉血流指数的变化，评估子痫前期产妇进行阴道试产的安全性和可行性，为子痫前期产妇合理的分娩方式提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经湖南省妇幼保健院伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。选择从2022 年1 月至2023 年4 月符合纳入标准并要求行分娩镇痛的无并发症和合并子痫前期初产妇，合并子痫前期产妇为子痫前期组，无妊娠期合并症产妇则为正常组，两组各30 例，其中子痫前期产妇诊断标准参照我国妊娠期高血压疾病诊治指南［6］。两组产妇均为单胎头位顺产初产妇，妊娠≥37 周，年龄18～40 岁，身高150～170 cm，体重55～85 kg，无椎管内穿刺禁忌证。排除标准：子痫前期组产妇患有除子痫前期外的其它疾病，因胎儿宫内窘迫等原因中转剖宫产。

1.2 主要试验药品

使用药物包括利多卡因（湖南科伦制药有限公司，产品批号：F221203C，5 mL∶0.1 g）、罗哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，批准文号：H20140763，10 mL∶100 mg）和舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：H20054171，1 mL∶50 μg）。

1.3 试验方法

1.3.1 分娩镇痛方法 所有产妇常规开放静脉通路并滴注复方氯化钠溶液，进行胎心监护和心电监护。出现规律宫缩后，产妇本人自愿要求，经麻醉医生评估后行硬膜外分娩镇痛。所有患者均采用左侧卧位，在腰2～3 或腰3～4 间隙行硬膜外穿刺置管，置管成功后，将患者恢复半卧位，予试验剂量1%利多卡因（含1∶200 000 肾上腺素）3 mL，观察5 min，排除蛛网膜下腔给药和置入血管。所有参与者均采用持续硬膜外输注方式。硬膜外注入0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼10～15 mL，镇痛效果确切后［视觉模拟评分法（VAS）评分＜3 分］，连接镇痛泵。参数设置：持续量10 mL，自控镇痛量8mL，锁定时间30 min。镇痛泵配方均使用（0.08%罗哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼）100 mL。当宫缩疼痛 VAS 评分≥3 分时，产妇可在麻醉助理指导下自行按压一次患者自控镇痛（PCA）按钮或呼叫麻醉医生，直至镇痛效果满意。当产妇1 h 内按压2 次PCA 按钮追加药物后疼痛依然明显时，麻醉医生确认硬膜外导管位置无移位，镇痛泵运行正常后给予0.2% 罗哌卡因8 mL进行补救，直至VAS 评分≤3 分。使用自动血压计每隔5 min 监测一次母体血压。连续监测胎心率。

1.3.2 多普勒超声监测 操作由同一位有丰富经验的超声科医师使用迈瑞DC-60 彩色多普勒超声仪经腹进行取样。产妇取仰卧位，必要时取侧卧位，平静呼吸。在宫缩间歇期，测量不同时间点镇痛前（T0）、镇痛后30 min（T1）、镇痛后90 min（T2）子宫动脉和脐动脉血流指数：搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和收缩期最大峰值流速与舒张末期流速的比值（S/D）。无明显胎儿身体和呼吸运动时进行测量。识别相应动脉后，连续出现5 个相似的波形时停帧，获得S 值和D 值，自动或人工分许并计算出PI、RI 和S/D，5 min 段进行2 次采样和记录，以最大限度地减少采样误差或技术偏差。

1.4 观察指标

记录产妇年龄、体重、身高和孕周；记录产妇镇痛前（T0）、镇痛后30 min（T1）、镇痛后90 min（T2）VAS 评分、平均动脉压（MAP）、胎心率，并记录以上时刻胎儿子宫动脉和脐动脉阻力指标PI、RI 以及S/D 比值；记录新生儿娩出即刻及5 min Apgar 评分。

1.5 统计学方法

采用GraphPad Prism 8.2.1 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两样本t检验，两组不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Turkey 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

纳入研究的60 例产妇中，有2 例被剔除，子痫前期组及正常组产妇中各有2 例中转剖宫产，因此总共有56 例纳入数据分析。两组产妇在年龄、身高、体重以及孕周方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n=28,）

表1 两组一般资料比较（n=28,）

2.2 两组产妇VAS 评分、MAP、胎心率及新生儿结局比较

两组产妇VAS 评分基础值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。实施硬膜外分娩镇痛后，两组产妇VAS 评分均值小于3 分，说明镇痛效果佳。子痫前期组产妇在实施分娩镇痛后MAP 显著下降，与分娩镇痛前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇实施硬膜外分娩镇痛后MAP 均在正常值以内，没有观察到低血压的发生。研究期间两组产妇胎儿胎心率均在正常范围，两组新生儿Apgar评分都大于7 分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 两组产妇临床资料比较（n=28,）

表2 两组产妇临床资料比较（n=28,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）与同组T0 比较，P＜0.05；2）与正常组同时间比较，P＜0.05。

表3 两组新生儿Apgar 评分比较（n=28,,分）

表3 两组新生儿Apgar 评分比较（n=28,,分）

2.3 两组产妇子宫动脉以及脐动脉血流指数比较

在实施分娩镇痛前，子痫前期组产妇子宫动脉血流阻力指标RI、PI 及S/D 比值均高于正常组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05），实施分娩镇痛后30 min 及90 min，子痫前期组产妇子宫动脉各阻力指标均下降，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实施分娩镇痛前后两组产妇脐动脉阻力指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。正常组产妇在实施分娩镇痛后各时点子宫动脉和脐动脉阻力指标RI、PI 和S/D 值与分娩镇痛前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；子痫前期组产妇在实施硬膜外分娩镇痛后30 min 及90 min 子宫动脉RI、PI 和S/D 值明显下降，与镇痛前比较差异有统计学意义（P＜0.05），而脐动脉各阻力指标在分娩镇痛前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 产妇子宫动脉和脐动脉血流指标的变化（n=28,）

表4 产妇子宫动脉和脐动脉血流指标的变化（n=28,）

注：1）与同组T0 比较，P＜0.05；2）与正常组同时间比较，P＜0.05。

3 讨论

关于子痫前期产妇最理想的分娩方式目前仍存在一些争议。为降低子痫前期产妇阴道分娩相关风险，产科医生通常会选择剖宫产终止妊娠。剖宫产虽能减少分娩时间，使胎儿快送从宫内取出，降低分娩风险，但术后并发症如产后出血、血栓形成等风险大大增加［7-8］。近年来，随着分娩镇痛技术的推广，产科相关指南推荐对于条件合适的产妇可进行阴道试产。本研究中笔者发现，有效的硬膜外分娩镇痛有助于控制子痫前期产妇高血压，并可降低子宫动脉血管阻力，改善胎盘循环，从而增加胎儿氧供，而对脐动脉血流阻力无影响。

子宫动脉是胎儿血供的重要血管，脐动脉是连接胎儿和胎盘的重要纽带。在多普勒超声引导下测量子宫动脉和胎儿脐动脉血流指数变化可以及时敏感反映胎儿是否出现宫内缺氧等异常情况［9-10］。当胎儿宫内缺氧时，可出现胎盘阻力升高，子宫动脉和脐动脉可表现为舒张期流速降低，S/D 比值，PI 及RI 值均升高［11］。子痫前期产妇全身血管阻力可能增加，胎盘血流量可能会严重减少，胎儿可能有低氧储备，胎儿与绒毛之间血流量稍有减少都可能严重影响胎儿的健康［12］。因此，麻醉医师必须考虑对已经经历容量耗竭和血管收缩的产妇实施区域麻醉时交感神经阻断继发的低血压可能导致子宫胎盘血流灌注进一步减少，而引起胎儿宫内窘迫［13-14］。硬膜外镇痛改变了子宫胎盘的血流灌注，因此可能会改变胎儿的循环。在本次研究中，笔者观察了硬膜外镇痛对正常产妇和子痫前期产妇产时子宫动脉和脐动脉血流频谱的影响。笔者的观察表明，在血压没有明显变化的情况下，对于正常产妇，子宫动脉和脐动脉血流指数无变化，而子痫前期组产妇孕晚期子宫动脉血流指标PI、RI 和S/D 值高于正常组产妇，说明子痫前期组产妇子宫动脉血流阻力高于正常组产妇，而这种差异在实施硬膜外分娩镇痛后消失，说明硬膜外分娩镇痛降低了子宫动脉阻力，增加了子宫胎盘血供。同时，笔者发现分娩镇痛后子痫前期产妇脐动脉血流阻力指标有下降趋势，说明产妇循环得到改善，子宫血供增加，胎儿氧供增加，这与林建华等、HAN 等［15-16］的研究报道一致。但PRITCHARD 等［17］则认为子痫前期产妇由于血管收缩，子宫胎盘灌注已经受损，硬膜外镇痛后低血压会导致子宫胎盘灌注减少，硬膜外麻醉与血压的显著下降相关。在本研究中并未观察到这种情况，笔者认为造成这一差异的原因可能是硬膜外镇痛所用的药物种类及浓度不同导致交感神经阻滞程度差异所致。在本研究中笔者采用了对运动阻滞程度更轻的罗哌卡因，同时使用了较低浓度的局麻药物，研究过程中笔者在有效控制产妇宫缩痛的同时并未观察到低血压的发生。

综上所述，采用低浓度局麻药复合阿片类药物进行硬膜外分娩镇痛可以有效减轻子痫前期产妇产痛，控制血压，增加子宫血流灌注量，改善胎儿氧供。但关于硬膜外分娩镇痛对子痫前期产妇子宫动脉及胎儿脐动脉血流指数的影响仍然需要更多的高质量临床研究，探索最优的椎管内镇痛用药方案，为子痫前期产妇阴道试产提供最安全有效的方案。