环乳晕切口入路保留乳头乳晕复合体的乳房切除术联合即刻乳房重建对乳腺癌病人乳腺美观性、应激反应指标的影响

刘亦晴，邹华伟，丁华

作者单位：周口市中心医院甲状腺乳腺外科，河南 周口 466600

乳腺癌发病与月经初潮年龄早、初次生育年龄晚、停经后进行雌激素替代法治疗等相关，临床多表现为乳晕异常、乳房肿块、乳头溢液等局部症状，可能会伴随食欲不振、消瘦、乏力、发热等症状［1-2］。资料显示，乳腺癌的全球发病率约为24.2%［3］，表明乳腺癌严重威胁女性健康。目前，临床治疗乳腺癌首选方案为手术治疗，全乳房切除手术会使女性第二性征被破坏，严重影响病人身体与心理健康，即刻乳房重建手术可弥补女性因乳房切除而带来的身心创伤打击，越来越多病人接受即刻乳房重建手术［4-5］。传统放射状切口手术切口易造成明显的瘢痕，影响术后整体美观，乳晕切口手术中切口具有隐蔽不易被发现等优点，具有理想的美学效果，在乳腺良性肿瘤手术中已被广泛应用［6］。本研究探讨环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建对乳腺癌病人乳腺美观性、应激反应指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年8 月至2020 年8 月周口市中心医院收治的93例乳腺癌病人。纳入标准：（1）符合乳腺癌诊断标准［7］；（2）病人均具有保乳意愿，具备保乳手术指征；（3）均属于单侧原发肿瘤病灶；（4）病人均知情同意。排除标准：（1）合并其他脏器严重疾病；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）哺乳期或妊娠期妇女。将93 例乳腺癌病人采用随机数字表法分为两组，其中对照组46例，年龄范围为28～46岁，年龄（37.29±4.81）岁；TNM临床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期19例；分化程度：低分化13例，中分化19例，高分化14 例；有淋巴脉管间隙浸润17 例，无淋巴脉管间隙浸润29 例。观察组47 例，年龄范围为27～48岁，年龄（37.60±5.34）岁；TNM临床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期23例；分化程度：低分化11例，中分化24例，高分化12 例；有淋巴脉管间隙浸润20 例，无淋巴脉管间隙浸润27 例。两组一般资料比较显示，年龄t/P值为0.29/0.770，TNM临床分期χ2/P值为0.54/0.460，分化程度Z/P值为＜0.001/0.990，有无淋巴脉管间隙浸润χ2/P值为0.30/0.581，具有可比性（P＞0.05）。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法新辅助化疗：两组病人均于术前行新辅助化疗CAF 方案，具体为：表阿霉素（辉瑞制药，批号H20000496）60 mg/m2静脉冲入，1 日1 次，于第1 天使用；5-氟尿嘧啶（海南卓泰制药有限公司，批号H20051626）500 mg/m2与环磷酰胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H32020856）600 mg/m2静脉注射，1 日1 次，均于第1、8 天使用；14 d 为一个疗效，维持治疗4 个疗程；疗程结束后，行保乳手术治疗。

对照组采用放射状切口手术，所有病人在术前行B超检查，确定肿块具体位置，并用亚甲蓝进行标记。取病人仰卧位，行静脉麻醉，进行常规消毒，根据肿块位置于其上方做放射状切口，依次切开皮肤、组织，切口大小以充分暴露肿瘤为宜。彻底将肿块与腺体组织分离，术中行电凝止血，随后于胸大肌外侧间隙皱襞处置入规格合适扩张器，定期注入适量生理盐水，在其扩张器下方留置引流管，待形成足够腔隙，将扩张器更换为乳房假体，缝合切口，弹性加压包扎。

观察组采用环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建，术前检查、确定肿块位置、麻醉方式均与对照组一致，根据其肿块位置行环乳晕切口，切口长度小于1/2 乳晕周长，依次切开皮肤、组织，剥离腺体，清扫淋巴组织、脂肪组织等，切断小血管分支，保留胸长神经，刮除结缔组织，彻底将肿块与腺体组织分离。术中行电凝止血，随后行即刻乳房重建，方法与对照组相同，缝合切口，弹性加压包扎。

1.3 观察指标（1）围手术期指标：比较两组病人围手术期中手术时间、前哨淋巴结清扫数目、住院时间。（2）手术并发症：比较两组病人切口感染、皮瓣积液、乳头凹陷、切口愈合不良等并发症情况。（3）乳腺美观性：两组病人分别于术后7 d 和术后1月，由未参与本研究的临床专业医师进行乳腺美观性评估，包括切口瘢痕、乳房外形、双乳对称性、整体美学效果，每个评分分值均在1～5分范围，得分越高，表明瘢痕越少、外形更佳、对称性好、整体美学效果更佳。（4）应激反应指标：取术前、术后3 d 病人凌晨空腹静脉血，离心取上清液，采用酶联免疫吸附剂测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平、晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平，SOD 试剂盒来自北京索莱宝科技有限公司，AOPP 试剂盒来自武汉赛培生物科技有限公司，采用化学发光法检测皮质醇（cortisol，Cor）水平。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0 软件，计量数据以±s来表示，组间比较采用独立样本t检验，同一时间点组内比较采用配对t检验。计数数据以例（%）表示，采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较观察组手术时间显著大于对照组（P＜0.05），住院时间显著小于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 乳腺癌93例围手术期指标比较/± s

表1 乳腺癌93例围手术期指标比较/± s

组别对照组观察组t值P值例数46 47手术时间/min 102.60±12.54 132.48±15.69 10.16＜0.001淋巴结清扫数目/枚13.78±1.57 14.35±1.62 1.72 0.088住院时间/d 10.50±1.24 7.41±0.83 14.15＜0.001

2.2 手术并发症比较两组病人手术切口感染、皮瓣积液、乳头凹陷、切口愈合不良等并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组总发生率为2.13%，显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 乳腺癌93例手术并发症比较/例（%）

2.3 术后乳腺美观性比较两组术后切口瘢痕、乳房外形、双乳对称性、整体美学效果评分均随术后时间增加而增加（P＜0.05），术后7 d 和术后1 月，观察组各项评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 乳腺癌93例术后乳腺美观性比较/（分，± s）

表3 乳腺癌93例术后乳腺美观性比较/（分，± s）

组别对照组例数46切口瘢痕乳房外形双乳对称性整体美学效果术后7d术后1月t，P值观察组2.47±0.15 2.69±0.22 8.06，＜0.001 2.85±0.29 3.16±0.31 7.00，＜0.001 2.54±0.26 2.97±0.32 10.06，＜0.001 2.91±0.30 3.23±0.29 7.36，＜0.001 47术后7d术后1月t，P值两组比较，t，P值3.26±0.33 3.85±0.34 12.07，＜0.001 3.94±0.41 4.19±0.27 5.04，＜0.001 3.33±0.34 3.86±0.25 12.32，＜0.001 4.05±0.41 4.28±0.19 5.26，＜0.001术后7 d术后1月14.80，＜0.001 19.48，＜0.001 14.77，＜0.001 17.10，＜0.001 12.56，＜0.001 14.96，＜0.001 15.28，＜0.001 20.70，＜0.001

2.4 应激反应指标变化比较术后，两组SOD水平显著下降（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），两组AOPP 水平、Cor 水平均显著上升（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 乳腺癌93例应激反应指标变化比较/± s

表4 乳腺癌93例应激反应指标变化比较/± s

注：SOD为超氧化物歧化酶，AOPP为晚期氧化蛋白产物，Cor为皮质醇。

组别对照组例数46 SOD/（U/mL）AOPP/（μmol/L）Cor/（nmol/L）术前术后t，P值观察组95.61±9.68 62.27±6.38 28.16，＜0.001 9.72±1.48 14.34±0.96 25.68，＜0.001 170.95±18.45 216.09±21.70 15.25，＜0.001 47术前术后t，P值两组比较，t，P值95.37±9.61 73.40±7.35 17.76，＜0.001 9.45±1.46 11.03±1.05 8.63，＜0.001 170.61±18.38 192.78±19.34 8.06，＜0.001术前术后0.12，0.905 7.79，＜0.001 0.88，0.378 15.86，＜0.001 0.08，0.929 5.47，＜0.001

3 讨论

乳腺癌患病年龄呈现年轻化的趋势，成为公共卫生问题之一［8］，临床多采用联合手段进行局部、全身治疗［9］。环乳晕切口具有隐蔽不易被发现等优点，具有理想的美学效果，近年来，女性病人为追求乳腺外观美观性，选择保留乳头乳晕复合体，即刻乳房重建是在乳腺癌切除术后行横腹直肌肌皮瓣移植乳房再造，可提高病人乳房外形、双乳对称性、整体美学效果［10-11］。基于以上，本实验环探讨了乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建治疗乳腺癌病人，有效提高了病人乳腺美观性，缓解应激反应程度。

本研究发现，观察组手术时间显著大于对照组，住院时间显著小于对照组，两组前哨淋巴结清扫数目差异不显著，表明环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建治疗乳腺癌病人可获得与传统放射状切口手术相近的淋巴结清扫效果，虽手术时间稍长，但住院时间短，恢复快。分析原因，乳晕切口手术中切口是乳晕与晕头基部绕行至侧乳乳晕边缘，其手术创伤小，取病灶时间较长，但其出血量少，病人恢复较快，从而缩短了住院时间，这与张冰等［12］研究报道一致。

本研究发现，两组病人手术并发症发生情况差异无统计学意义，但观察组总发生率较低，术后，观察组乳腺美观性评分均显著高于对照组，表明环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建术后并发症发生率更低，且可提高病人乳腺美观度。分析原因，环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建手术中是逐层剥离腺体，清扫淋巴组织，电凝止血完后添加扩张器，降低了皮肤切口感染、皮瓣积液、乳头凹陷、切口愈合不良的发生，相较于传统放射状切口手术，乳晕切口手术切口数量减少，减小创伤程度，病人恢复较好，从而减少了术后切口瘢痕，降低了手术对乳房外形、双乳对称性、整体美学效果的影响［13］，这与马晓英等［14］、屈翔等［15］研究报道相似。

SOD 指超氧化物歧化酶，是机体内抗氧化酶系重要成员，可有效清除超氧阴离子自由基，从而达到抑制癌细胞的效果［16］。AOPP 通过与细胞受体结合激活促炎信号，且可能引发代谢紊乱，导致氧化应激［17-18］。Cor 指皮质醇，属于糖皮质激素的一种，反映肾上腺皮质的分泌功能，在生物体内常专指应激激素［19］。本研究发现，术后观察组SOD 水平高于对照组，AOPP 水平、Cor 水平低于对照组，表明环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建手术可有效缓解病人应激反应程度，提高手术效果。分析原因，乳晕切口手术保留了胸长神经，刮除结缔组织，彻底将肿块与腺体组织分离，可以保护超阳阴离子损伤，清除自由基，从而改善机体氧化应激反应，故观察组机体内SOD 水平高于对照组，AOPP 水平、Cor水平低于对照组，这与李瑞春、李隆［20］报道一致。

综上所述，环乳晕切口入路NSM 联合即刻乳房重建并发症较少，提高乳腺美观性，缓解应激反应指标的变化。