减重术后患者脱发管理的最佳证据总结

向天应,秦建芬,郑素芬,陈炯煌,于卫华,朱铭霞

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016

减重手术被证明是获得快速、显著且持久的体重减轻和改善2型糖尿病等代谢疾病及严重肥胖合并疾病的有效治疗方法之一[1-2]。脱发是减重术后常见的现象,好发于年轻女性,常与营养元素的缺乏、情绪应激以及术后快速的体重下降有关[3-4]。急性发作的脱发常发生在减重术后前3个月内,多为急性休止期脱发,而慢性发作的脱发多发生在术后6个月,常与营养缺乏等有关[5]。在此期间,大量脱发引起了患者的恐慌,导致其心理状况、生活质量和社会功能受损,从而加剧脱发的风险,还会对术后减重效果造成负面影响[6-7]。因此,加强患者术后脱发的管理对患者术后的心理健康和减重结局很重要。然而,目前国内外针对减重术后脱发的管理尚缺乏比较系统的指南、专家共识、证据来进行指导,因此本研究通过系统检索国内外与减重术后脱发管理相关的文献,并对其进行评价、证据总结,旨在为临床医护人员提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

根据复旦大学循证护理中心提出PIPOST模型[8]确定循证的实践问题。证据应用的群体(population,P)为减重术后患者;干预措施(intervention,I)为脱发管理;实施者(professional,P)为临床医护人员;证据应用后的结局(outcome,O)为脱发改善情况、营养状况、心理情况等;证据应用的场所(setting,S)为医院、社区;证据的类型(type of evidence,T)包括临床决策、指南、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略

根据证据资源“6S”模型[9],从上而下进行检索。检索数据库为UpToDate、BMJ Best Practice、BMJ Clinical Evidence 、世界卫生组织网站、国际指南网(Guidelines International Network, GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国家指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、中国临床指南文库、美国皮肤病学会(American Academy of Dermatology,AAD)、美国医师学会期刊俱乐部、Cochrane 疗效评价摘要文献库、JBI CONNECT证据总结库、Cochrane系统评价数据库、JBI系统评价数据库、Cochrane临床对照试验中心注册数据库、 PubMed、Embase、CINAHL、Medline、SinoMed、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台等。采用主题词结合自由词构建检索式进行数据库文献检索,其余采用词组搭配检索,并手动检索部分相关文献的参考文献。中文检索词为：减肥手术、胃间隔手术、肥胖外科手术、代谢手术、减重手术;斑秃、脱发、休止期脱发。英文检索词为：bariatric surgery、metabolic surgery、stomach stapling;alopecia、hair loss、baldness、telogen effluvium。检索时限为建库至2023年5月。

1.3 文献的纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为减重术后脱发的患者;内容涉及减重术后脱发的研究;研究类型为临床决策、指南、系统评价、专家共识。排除标准：信息不全或不能获取原文;重复发表、未通过质量评价的文献、会议论文、信件;非中英文文献。

1.4 文献质量评价标准及过程

2名研究者独立对纳入文献的质量进行方法学质量评价,有分歧时通过协商或请第3名研究者一起参与讨论,最终形成一致结论。根据“6S”模型,计算机决策系统属于最高证据级别,因此计算机决策系统检索到的临床决策直接纳入[10],提取证据的等级性追溯到原始文献。指南采用2017年版临床指南研究与评价工具Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ)[11]进行质量评价,AGREEⅡ包含6个领域、23个条目,每个条目从不符合到完全符合进行1～7分赋分,得分越高说明该条目符合程度越高,第3个领域(指南制定的严谨性)优先进行评价,百分比≥70%后方可进行其他领域的评分。系统评价使用多维系统评价评估工具2(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR2)[12]进行评价,总共16个条目,其中7个为关键条目,质量等级为高、中、低、极低。专家共识等研究使用JBI循证卫生保健中心相应的评价工具[13]进行质量评价,对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.5 证据分级和质量汇总

双人独立逐篇阅读文献后提取证据,并对证据进行翻译、校对及汇总证据[14]。使用JBI证据预分级及证据推荐级别系统[15]进行证据分级,质量等级分为Level 1～5。在JBI证据FAME结构[16]的指导下：即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,确定证据的推荐强度,A级为强推荐,B级为弱推荐,当证据结论重复或不一致时,原则上遵从高等级、高质量、最新发表优先[15]。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索后获得文献372篇,去除重复文献并依次阅读标题、摘要、全文后纳入7篇,其中临床决策1篇[17]、指南2篇[18-19]、系统评价3篇[4,20-21]、专家共识1篇[22],纳入文献的一般情况见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1临床决策的质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策[17],来源于UpToDate,质量较高,直接纳入。

2.2.2指南的质量评价结果

本研究纳入2篇指南[18-19],评价结果见表2。

表1 纳入文献的一般情况(n=7)

表2 纳入指南的质量评价结果(n=2)

2.2.3系统评价的质量评价结果

本研究纳入3篇系统评价[4,20-21],其中1篇[21]评价结果均为“是”,2篇[4,20]针对条目10“是否报告纳入研究的资金来源”评价结果为“否”,其余条目评价结果为“是”,3篇质量较高,予纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果

本研究纳入的1篇专家共识[22],评价工具中6个评价项目的质量评价结果均为“是”,质量高,予纳入。

2.3 证据描述及汇总

本研究通过7篇文献中减重术后患者脱发管理的证据进行汇总,最终从多学科团队、心理管理、脱发评估及随访、营养管理、药物治疗5个方面形成15条最佳证据,见表3。

表3 减重术后患者脱发管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 重视患者的心理管理

情绪应激是脱发的诱因之一[17]。寻求减重的患者常合并焦虑、抑郁等心理问题,大量的脱发会对患者的形象和心理造成严重的影响[23-25],可能加剧患者原来的心理问题,导致进一步的脱发。因此需要由代谢外科、精神卫生科、内分泌科、皮肤科、营养科等专家组成的多学科团队对脱发患者进行心理管理[21-22]。心理管理中向患者强调保持良好情绪的重要性,做好脱发相关知识的教育,重点让患者了解营养缺乏、快速体重减轻等是术后脱发常见的诱因,诱因去除后脱发会逆转,缓解患者不良情绪[4,17]。年轻女性患者减重术后好发脱发,目前原因不明,有研究[4]指出可能与女性的头发比男性的头发长,对头皮的支撑要求高有关。也有研究[4,17]指出,从美容的角度,女性患者更关注脱发,从而会更频繁报告脱发。因此管理中关注患者自我形象感知及社交体验,给予患者一些脱发期的美容策略,包括发型设计和佩戴假发等无创的掩饰头发脱落的方法;剪短发的措施可以降低头发对机体的营养需求以及减轻术后变薄头皮的支撑力,但建议时考虑患者的意愿;加强美容策略的宣教及实施,降低脱发对患者形象和社交功能的损害程度。

3.2 规范脱发评估和随访

临床通过询问患者病史、查体和完善相关检查确定脱发诱因、模式和严重程度,重点询问脱发的过程(发作日期、持续期、明显的触发因素)以及脱发的特征(每日估计脱发数量,落发的毛干完整还是断裂)。减重术后脱发多可自愈,但病因不明或合并毛发或头皮疾病(如脂溢性皮炎、原发性瘢痕)等导致的脱发可持续多年[17]。因而在临床管理中要重视潜在病因的识别,指导患者进行规范的随访,脱发初始就诊后6个月随访,对于毛发镜检查和毛发牵拉试验等检查都无法确定的病因,必要时行毛干显微镜检查和头皮活检,鉴别是否有合并雄激素源性脱发、原发性瘢痕性脱发等,并给予针对性处理。

3.3 加强营养管理

营养缺乏是减重术后脱发常见的诱因[3,26]。肥胖患者常合并维生素、微量元素或蛋白质不足及贫血,应在术前进行营养评估和营养干预[18-19,21,27]。研究[28]表明,由于减重手术对消化系统生理结构的影响,患者在术后常合并锌、铁、蛋白质等营养元素的缺乏,因此国内外相关的营养指南和专家共识[18-19,22]建议减重术后予常规营养支持,补充蛋白质(60～80 g/d)、复合维生素及微量元素制剂,制剂包含8 mg锌(胃旁路术后为30 mg)、45～60 mg铁、200～400 μg叶酸;一项Meta分析研究[4]显示,缺乏叶酸会导致脱发,因此在术后常规补充叶酸。营养宣教是减重患者营养全程管理的基础,除了常规的营养宣教外,重点向患者宣教术后多吃一些富含锌、铁和蛋白质、叶酸的食物[19,29]。研究[30-32]显示,减重术后患者补充维生素及微量元素的依从性较低,因此术后常规制定营养随访计划,在术后第1、3、6、12个月对锌、铁、铁蛋白等代谢营养指标进行随访监测,之后1年1次[19-21]。组建多学科合作团队对患者术后口服维生素及微量元素进行管理,由减重个案管理师、营养师、减重专科护士等专业人员对患者进行营养宣教,提升其营养依从性,帮助患者降低因营养缺乏导致的脱发风险。

3.4 使用治疗脱发的药物以支持头发的再生长

一篇临床决策[17]指出,一开始脱发时就外用米诺地尔,以支持头发的再生长,使用方案为在头发干燥时整个头皮涂抹5%米诺地尔擦剂,一日1次,也可以选择涂抹2%米诺地尔,一日2次。米诺地尔对于脱发治疗的作用机制是使进入休止期的毛囊转入生长期,加速生发过程[33]。在临床工作中对该药的使用注意事项做好宣教,确保药物的正确使用,同时告知患者米诺地尔的作用预计不会立即显现,评估疗效一般需要1年时间[17],避免患者对药物疗效期待过高而导致的心理落差。除了外用米诺地尔,口服的低剂量(0.25～2.5 mg/d)米诺地尔也被用于脱发的治疗,一项多中心研究[34]显示,低剂量口服的米诺地尔在各类脱发患者中具有良好的安全性,全身不良反应的频率较低,但多毛症是口服米诺地尔常见的不良反应,因此,刚开始脱发时不推荐使用,多为其他措施无效后的备用措施。

4 小结

本研究以循证方法学为指导总结了减重术后脱发管理的最佳证据,多数证据为A级推荐,具有科学性,可为临床管理此类患者提供循证依据。医护人员在证据转化和应用过程中,需结合临床情景充分考虑每条证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性,从而为管理不同特点的患者提供更加个性化的管理方案。