中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究进展*

丁乙洪,陈 圆,李秀华,张文斌

(1.成都中医药大学,四川 成都611137; 2.重庆市中医院呼吸与危重症医学科,重庆 400011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是气道和(或)肺泡异常导致持续性气流阻塞的一种肺部疾病,以呼吸困难、咳嗽、咳痰等慢性呼吸道症状为特征,因其较高的发病率和死亡率,给社会造成巨大经济负担[1]。据不完全统计,全球40岁以上人群COPD的患病率为9%～10%,且呈逐年上升趋势。目前,COPD的发病机制尚未完全明确,治疗效果欠佳。西医使用支气管舒张剂、祛痰药和抗感染药等治疗COPD,有一定疗效,但也存在副作用较大和细菌耐药性等不良反应。冯超男等[2]研究表明,与中医药治疗COPD相关的随机对照试验数量有所增加,中医药防治COPD呈现出良好的发展前景。对中医药治疗COPD进行综合分析和研究,旨在全面概述其研究进展,为进一步开发和利用中医药资源提供理论支撑。

1 病因病机

中医学无COPD病名记载,但“肺胀”“咳嗽”“喘病”等证候在某种程度上可以涵盖COPD的临床特征。“肺胀”一词最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”多种肺系疾病反复发作、迁延不愈致肺气胀满、不能敛降,发为肺胀,临床以咳嗽咳痰、喘息气促、胸部膨满、胸闷如塞等症状为主要表现,符合COPD的基本特征和典型症状。《诸病源候论》中记载肺胀是因“肺虚为微寒所伤,则咳嗽,嗽则气还于肺间,则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也”。《丹溪心法·咳嗽》云:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病。”此从病理学角度丰富了“痰瘀阻肺”学说。清朝李用粹提出肺胀应分虚实,进一步丰富了肺胀辨证论治理论。

现代医家总结肺胀的病机为痰、瘀、虚,认为肺胀总属本虚标实之证。肺胀缓解期通常表现为肺、脾、肾三脏亏虚,急性发作期的主要病理因素为痰浊、水饮、瘀血等,治疗的总原则为扶正祛邪[3]。

2 辨证论治

从三焦气化论治。叶文彬等[4]认为,三焦气化失司是导致COPD气阳亏虚、痰瘀伏肺病机的根源,论治COPD以通调三焦、温阳益气、祛邪为主。姜云宁等[5]结合三焦“膜系管道”理论,从三焦有形之论出发,审察三焦管道的入口、通路和出口,发掘气机逆乱的根本原因,从而调畅三焦气机,达到治疗COPD的目的。

从血论治。陈聪等[6]认为COPD以肺肾两虚、痰浊瘀血阻滞为主要病机。肺主气,气与血关系密切,血的生成、运行皆与肺密切相关,故治疗当从血论治。宋超等[7]综述了肺病多瘀理论、气血理论、虚瘀理论和痰瘀理论,总结了COPD从血论治的中医理论基础,为治疗COPD寻求新途径。

从肝论治。郑佳昆等[8]认为,肺虚痰瘀是COPD的主要病机,虚、痰、瘀贯穿疾病发展的全过程,肝、肺共同调畅气血津液,气郁、气逆、痰浊、瘀血的产生都与肝、肺密不可分,故治疗该病当调肝理肺。宁屹[9]指出,肝、肺协助心脏调节全身机能,维持人体正常生命活动,COPD急性发作期以寒饮、痰热、痰湿、血瘀等实证为主,缓解期也兼有痰饮、痰湿等病理因素,可能出现肝失疏泄的情况,故治疗COPD应从肝论治。

从肺、脾、肾论治。梁炳辉等[10]认为,先天不足责之肾,后天不足责之脾,先、后天不足皆可引起肺气亏虚,肺、脾、肾三脏亏虚易致痰浊、瘀血、寒邪、气火等宿邪产生,宿邪伏匿肺络致COPD,故治疗应从肺、脾、肾亏虚的根本病机入手。魏朝阳等[11]从阴阳五行、经络相连、气机运行等方面论述肺、肾两脏的关系,认为肺肾两虚是COPD的基本病机,故从肺、肾论治COPD。

从宗气论治。苏健等[12]认为,宗气虚衰贯穿COPD的始终,以气阳虚为本,痰瘀为标,COPD的发生、发展及其并发症产生皆与宗气不足有关,故可通过健脾益肺来补益宗气。李玉倩[13]等亦认为,COPD稳定期的病机以肺、脾、肾虚衰为主,肺、脾、肾脏腑功能与宗气的形成密切相关,故COPD稳定期的主要治法为调补宗气。

脏腑同治法。脏腑同治法包括肺胃同治、肺与大肠同治、肺与三焦同治等多种治疗方法。邓浩然等[14]提倡以脏腑同治法论治COPD,认为COPD病程长,病理因素复杂,而五脏六腑皆可致COPD的发生,治疗要从整体观念入手,不可只考虑肺脏受损致病。潘外等[15]论述了肺胃生理、病理的关系,提出治疗COPD可从治胃入手,脾胃乃气机升降之枢纽,中焦脾胃健运,肺气宣发、肃降正常,则咳喘自安。

从痰、瘀论治。夏玉文等[16]从痰、瘀、气3个角度探讨COPD的病机,认为该病病机为气虚痰瘀、阳虚痰瘀、痰热血瘀、寒痰血瘀,而痰瘀本质同源,痰瘀同治,效果更佳。胡学军认为,COPD基本病机多为本虚标实,本虚多为肺气虚,标实多为痰瘀互结,故提倡从痰瘀论治[17]。

从六经辨证论治。陈云坤等[18]运用《伤寒论》六经辨证治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌COPD急性加重期,为临床治疗提供新思路。石墙艳[19]总结了张元兵教授运用六经辨证治疗COPD急性加重期的临床经验。张教授认为,COPD急性加重期常见太阴病、太阳病、阴阳病、少阳病,以太阴病最多见,厥阴和少阴病少见,以合病与并病为主,单经病少见。治疗常用基础方为射干麻黄汤、小青龙汤、小柴胡汤、麻杏石甘汤和桂枝厚朴杏子汤。COPD急性加重期常夹瘀夹痰,故可用桂枝茯苓丸和当归芍药散。张教授运用六经辨证,不拘泥于经方,也常用千金苇茎汤、银翘散、定喘汤、温肺煎、甘露消毒丹等。

3 常用治法

3.1 内治法

化痰降浊。黎飞彬[20]在西医常规治疗COPD急性加重期痰浊阻肺型基础上加用小青龙汤加减,能有效缓解临床症状,改善供氧能力和肺功能。

温肺化饮。方翔宇等[21]探究苓甘五味姜辛汤对老年急性加重期COPD患者肺功能的影响,结果显示治疗组的临床治疗总有效率(95.35%)优于对照组(79.07%)。张美萃等[22]应用小青龙汤与传统疗法相结合治疗COPD外寒内饮型,治疗总有效率(93.47%)高于单用传统疗法(71.43%)。

补肺健脾。张伶等[23]治疗COPD稳定期肺脾气虚型患者,对照组常规治疗,观察组在对照组基础上用加补肺汤加减,结果表明,观察组的总有效率(93.88%)优于对照组(77.55%)。李伟[24]在西医常规治疗基础上,使用黄芪汤加减治疗COPD急性加重期,发现使用中药汤剂治疗能更快缓解咳嗽等临床症状,有效改善肺功能及血氧饱和度。

固本宣肺。梁桂林等[25]采用固本宣肺汤加减治疗COPD稳定期,结果发现,治疗组总有效率(91.92%)优于对照组(80.81%)。易伟[26]在常规治疗基础上联合玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤治疗COPD缓解期,结果发现,中药汤剂不仅能提升治疗效果,改善肺功能,且安全性更高。

清化痰热。徐新平[27]采用常规西医对症方法加用加味麻杏石甘汤治疗COPD急性加重期,结果表明,治疗组总有效率(98.2%)优于采用常规西医方法治疗的对照组(83.6%)。宋竹翠等[28]在给予抗感染、化痰、止咳平喘等对症治疗基础上,加用复方麻杏石甘汤口服,有效改善肺功能和血气指标。

燥湿化痰。熊俊[29]在西医常规治疗基础上加用玉屏风散合六君子汤治疗痰湿阻肺型COPD急性加重期,结果第1秒用力呼气容积、用力肺活量、1秒率和氧分压指标升高,二氧化碳分压、嗜酸性粒细胞比率、血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶9降低,表明应用玉屏风散合六君子汤可有效改善肺功能、减轻气道炎症,缓解临床症状。

和解少阳、活血化瘀。陈云坤等[30]在常规西医治疗基础上加用小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗COPD急性加重期少阳证合并血瘀证,结果中医证候积分改善明显。

3.2 外治法

3.2.1 针刺治疗

官锦帅等[31]发现,针刺COPD大鼠足三里穴,能促进多巴胺释放,并下调炎症因子水平,且功能残气量、肺总容量、总气道阻力等肺功能指标有所改善。刘杨等[32]使用针刺方法治疗COPD大鼠,并进行疗效评价,发现针刺在改善氧化应激反应和肺功能方面起效较早,但后期效果减退,肺泡平均截距、平均肺泡数和支气管管壁厚度等肺病理指标在各个时间点均有改善。

除毫针刺法外,皮内针治疗也可改善患者临床症状。皮内针可追溯至《黄帝内经》中的“埋针法”,《针灸甲乙经》也记载“半刺者浅内而急发针,无针伤肉,如拔毛状”。陈云坤等[33]在西医常规治疗的基础上,联合皮内针与六字诀呼吸操治疗COPD,1秒用力呼气容积占预计值百分比、用力肺活量和1秒用力呼气容积/用力肺活量等指标得到明显改善,肺功能亦有改善。

3.2.2 穴位贴敷治疗

穴位贴敷疗法最早的记载可见于《五十二病方》,《张氏医通》中也有穴位贴敷组方的记录。“治脏者,治其俞”,故中药贴敷治疗脏腑病时多选择肺俞、脾俞、心俞、肾俞等相应的背腧穴。这种疗法有助于调整和改善患者的体质,纠正气血阴阳的偏盛或偏衰现象,对COPD有很好的治疗效果。刘颖[34]发现,穴位贴敷联合八段锦在COPD缓解期患者中的应用效果较好,能够减轻症状,改善肺功能。吴彩芳等[35]在肺康复治疗基础上加用中药穴位贴敷,结果患者咳嗽、喘息、胸闷气短等肺肾两虚症状评分降低,肺功能指标改善。

3.2.3 推拿治疗

推拿又称“按跷”“跷引”,是通过揉、捏、推、按、拿等手法刺激疾病相关穴位,以调理脏腑功能。邱小红[36]运用常规基础治疗结合调脏理气推拿法治疗COPD急性加重期,发现其可调整脏腑功能,调畅气机,从而改善咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难等临床症状,增强肺功能。李兵等[37]在常规康复治疗基础上加用呼吸肌功能训练结合穴位推拿治疗COPD,结果显示,患者用力肺活量预计值、第1秒用力肺活量占预计值百分比和最大自主通气量等肺功能指标提高,说明推拿联合呼吸肌训练可在一定程度上改善肺功能。

3.2.4 灸法治疗

林晓红等[38]分析有关灸法治疗COPD的文献,认为灸法具有独特的疗效,可减轻COPD稳定期患者呼吸困难等临床症状,提高肺功能,改善生活质量。漏佳丽等[39]发现,灸法联合常规治疗可降低COPD缓解期急性发作次数,提高肺功能第1秒用力呼气容积占预计值百分比,同时可延长6分钟步行距离。陈永刚[40]发现,温肺固元脐灸疗法能够改善COPD稳定期患者临床症状并增强其运动耐力。魏智林等[41]发现,桂枝加厚朴杏子汤加减联合艾灸治疗寒饮停肺型COPD疗效确切,可提高患者生活质量,且复发率低。

3.3 其他外治法

除上述方法外,还有其他如八段锦、太极拳、耳穴压豆等中医特色治疗方法。池峰等[42]对比八段锦和有氧运动训练对COPD稳定期患者肺康复效果与免疫功能的影响发现,治疗的前3个月,两种康复模式对肺功能指标和免疫功能的改善无明显差异,而治疗的后3个月,八段锦组两项指标优于有氧训练组,表明八段锦对COPD稳定期患者的后期治疗效果更优。沈浩冉等[43]发现,常规治疗轻中度COPD时辅以太极拳,患者的临床症状缓解,认知功能提升。有研究[44]表明,在常规疾病管理基础上加用耳穴贴压联合呼吸功能训练可有效缓解COPD稳定期患者的咳嗽症状,改善肺功能,提高生活质量。

4 小 结

COPD的病理机制尚未完全阐明,目前考虑气道炎症是COPD发病机制的核心。中医药治疗COPD主要基于内治法和外治法两种途径,中药内治法以口服中药汤剂为主,外治法则包含针刺疗法、穴位贴敷、推拿和灸法治疗等,还包含八段锦、太极拳和耳穴压豆等中医特色治法。相较于西药治疗COPD靶点单一的不足,中医学从疾病整体、病因病机入手,采取辨病与辨证相结合、内治法与外治法相补充的方法,用药具有多途径、多靶点、多脏腑、多层次的特点,在COPD的稳定期和急性加重期都可发挥其特色,减轻患者临床症状,改善肺功能,提高运动耐量及生活质量[45]。但中医药治疗COPD缺乏规范的辨证指南指导,临床试验检测样本量少,临床实践操作规范、治疗疗程标准不统一,影响中医药治疗的重复性和再现性。应将传统中医疗法与现代治疗技术及临床科研设计相结合,实现中医药治疗COPD的规范化和科学化,并为治疗的可靠性、安全性以及高效性提供坚实基础。