冠心病的中医认识及治疗探析*

王若冲,于清茜,王伟航,赵若彤,梁 垚,罗润招,刘雷蕾

(北京中医药大学中医学院,北京 102488)

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变使管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死的心血管疾病。流行病学调查表明,中国大陆15岁以上人口冠心病的患病率为10.2‰,且呈不断上升趋势,病死率也呈整体上升态势[1]。该病发病机制复杂,西医治疗存在一定局限性。中医学虽无“冠心病”这一病名记载,但《黄帝内经》《伤寒论》等经典古籍中已有对该病症状特点、病因病机及处方用药等的认识。随着对冠心病研究的不断深入,中医药在冠心病诊疗方面取得了长足进步。笔者分别从古代医家和现代名老中医对冠心病的认识、冠心病的辨证分型及中医治疗角度论述,以更好地发挥中医药对冠心病的诊疗作用。

1 古代医家对冠心病的认识

1.1 病名的认识

冠心病属中医学“胸痹”“厥病”“真心痛”范畴,其别称有胸痹心痛、真心痛、心痛、积心痛、血心痛、卒心痛、心胃痛、心疝、心中寒、厥心痛等,而厥心痛又分为肺心痛、脾心痛、肝心痛、肾心痛[2-4]。尽管中医学经典著作中无“冠心病”称谓,但其典型临床症状早有记载。长沙马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》中就有“心痛”的记载。《黄帝内经》中多篇涉及心痛、胸痹。《灵枢·本脏》云:“肺小则少饮,不病喘喝,肺大则多饮,善病胸痹。”这里的“痹”即指痰饮水湿闭阻于胸的一种疾病。《素问·五脏生成篇》云:“赤,脉之至也,喘而坚,诊曰有积气在中,时害于食,名曰心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之。”《素问·痹论篇》又云:“脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”以上文献记载了“心痹”,并指出该病会出现心烦、喘、咽干等症状,“脉不通”与西医学中的冠心病病机非常相似。

汉代张仲景在《金匮要略》[5]中设专篇论述胸痹。胸痹临床表现与西医学中的心绞痛类似。“胸痹心痛”一词最早见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》,其云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”表明胸痹病因病机为胸阳不振、气血闭阻胸脉,心痛表明该病病位在心,症状为痛。巢元方对心痹、心痛和胸痹进行了明确区分,认为:心痛分心之正经所伤之真心痛和心之别络为风邪冷热所乘之久心痛。心痹为思虑烦多使心虚而邪乘,和饮食不节相关。对胸痹的论述更为详细,如《诸病源候论》[6]载有“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。胸痹之候,胸中如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥。甚者,心里强痞急痛,肌肉苦痹,绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸满短气,咳唾引痛,烦癖,自汗出,或彻背膂。其脉浮而微者是也。不治,数日杀人”。明确指出胸痹的发病多由正气虚弱、寒邪侵犯、气血逆乱上冲心胸所致,症状表现为胸闷、喉中干涩、心疼痛如绞、气短、咳嗽时疼痛加剧、烦躁、汗出,脉浮微。

纵观古代医家论述,心痹、心痛、胸痹虽都与冠心病相似,然心痛仅包含病位与症状,在文献记载中多次出现,涵义甚为广泛,可能包含冠心病所致心痛。心痹主要症状为心烦、喘、心中满而痛、咽干、嗳气、善恐等,常会影响饮食和情志,病机为“积气在中”,因思虑过度致心中虚,又感受外邪而发作。如果心痹是指心脉不通,则和冠心病的病机相似[7]。描述虽精确,但从其症状而言,与阵发性前胸压榨性疼痛或者憋闷的感觉、可放射至心前区和左上肢尺侧等冠心病主要临床表现不甚相似,故不能认为心痹即是冠心病。而无论胸痹的病机还是症状,都与西医学中冠心病的定义和疾病分类相似,故更具代表性。后世医家在前人基础上提出了许多与心痛相关的病名。王守富等[8]将中医学中的心痛与不同类型冠心病对应,认为心绞痛与中医学胸痹心痛相似,劳力性心绞痛与中医学肺心痛相似,初发劳力性心绞痛与中医学卒心痛相似,血运重建后心绞痛或顽固性心绞痛与中医学久心痛相似。

1.2 病位的认识

《黄帝内经》中多条条文对心痛病位做出论述。《素问·标本病传论篇》云:“心病先心痛。”《灵枢·五邪》云:“邪在心,则病心痛喜悲,时眩仆。”表明心痛的病位在心。但也有如《灵枢·本脏》中“肺大则多饮,善病胸痹”的说法,指出心痛的病位与肺有关。中医学亦认为,与心相关并以邪为主要矛盾的疾病,其病位在心包络,如《脉经》[9]云:“诸邪之在于心者,皆在心之包络。”《难经》提出以“五脏病”为因的是厥心痛,而病位在心的是真心痛。《金匮要略》提出心痛的病位为“今阳虚知在上焦”。《诸病源候论》中“寒气客于五脏六腑”将心痛的病位扩展到更广泛的层次,分为心之正经和心之别络。《医学正传》[10]指出除真心痛外的心胸疼痛皆为胃痛,认为心痛病位在胃。

1.3 病因病机的认识

《黄帝内经》中“心痹者,脉不通”“邪在心,则病心痛”“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛”“邪客于足少阴之络,令人卒心痛暴胀”等论述皆提到心痛,认为其病因多以外邪致病为主,强调不通则痛,而风、寒、湿、燥、火邪均可导致心痛。《金匮要略》中胸痹的病机为“阳微阴弦”,上焦阳气不足,下焦阴寒盛而上乘,本虚标实,阳虚阴乘。后世医家也多赞同此说法。清代喻嘉言《医门法律》[11]云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”林佩琴《类证治裁》云:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”结合后世医家研究,笔者将冠心病病因病机归类为以下几个方面。

1.3.1 寒凝心脉,闭阻胸阳

寒主收引,郁遏阳气,故寒邪直中可使胸阳闭阻,不通则痛;又或本就胸阳不足、虚寒内生,同气相求,则阴寒更易乘其阳微之处,寒凝心脉、血脉不通则痛。对于寒邪引起的脉不通,《素问·调经论篇》云:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”《诸病源候论》云:“心痛者,风冷邪气乘与心也。”又云:“心有支别之络脉,其为风冷所乘,不伤于正经者,亦令心痛。”均阐述了风冷邪气可导致心痛。《医学正传》[10]云:“有真心痛者,大寒触犯心君。”同样表明心痛由阴寒邪乘、寒邪闭阻胸阳所致。

1.3.2 饮食不节,痰浊内阻

过食肥甘或嗜好烟酒易损伤脾胃,致脾胃运化失常,聚湿生痰,痰性黏滞,阻于脉络则气为之滞、血为之瘀,胸中若为浊邪盘踞,胸阳不得展布,则成胸痹。《症因脉治》云:“或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闭闷胸痛矣。”《寿世保元》[12]云:“酒性大热有毒,大能助火……酒性喜升,气必随之,痰郁于上,溺涩于下。肺受贼邪,不生肾水,水不能制心火,诸病生焉……或心脾痛。”均述及饮酒过度可生痰生热致胸痹心痛。《医灯续焰·心腹痛脉证》[13]云:“痰饮留中,清阳淆浊,故痛。”阐述了痰浊之阴邪阻滞,发为心痛。

1.3.3 情志内伤,气机郁滞

情志与脏腑功能活动关系密切,情志内伤致气血运行障碍,心气郁结、心血瘀阻而胸痹心痛。正如《杂病源流犀烛》[14]云:“七情之由作心痛……曷言乎心痛由七情也?经曰:喜则气散,怒则气上,忧则气沉,思则气结,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”《寿世保元》[12]认为,思虑伤神,神伤心虚,故“邪客而痛”。李用粹《证治汇补·心痛》[15]云:“肺郁痰火,忧恚则发,心膈大痛,攻走胸背。”即素有痰火,又遇情志不遂,易使胸中气滞痰阻而发胸痹心痛。

1.3.4 年老体虚,心脉失养

年老体衰,肾精亏虚,不能化生气血,气血不足,运行失常,不能滋养五脏之阴,引起心阴亏虚,心脉失于濡养,从而引发心痛。倘若肾阳虚衰,无力鼓动心阳,致心阳不振,则气血运行滞缓、瘀血内阻,脾运无力则痰浊内生、痰郁互结,致胸阳不展,出现胸闷、疼痛等症状。《金匮要略》中明确提出了胸痹病因为“阳虚知在上焦”。《医林改错》[16]云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必得留而瘀。”即元气不足,气虚无力行血致血瘀,瘀血停滞致心痛,治以大补元气,以行气血。

1.3.5 劳逸失度,气虚生痰

若劳力过度、劳神过度或房劳过度而耗气,损伤脏腑精气,导致脏气虚少,功能减退,气血生化失常,心脉失于濡养,则发为心痛。若安逸少动,气机失于畅达,导致脾胃功能减弱,久则进一步影响血液运行和津液代谢,气滞血瘀,水湿痰饮内生,正如《儒门事亲》[17]云:“膏粱之人,起居闭逸,奉养过度,酒食所伤,以致中脘留饮,胀闷,痞膈醋心。”故胸痹心痛不独由心病而发,可由其他脏腑病变相传而来,原病之脏为本,被传之脏为标。治病必求其本,故以治本为主,治标为次,标本先后,又有轻重缓急之分,需临证权衡。

1.4 治疗用药的认识

张仲景提出阳微阴弦为胸痹心痛的病机,并论述了胸痹心痛的治疗,以通阳散结、行气祛痰、下气散结、养心益气等为法创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、人参汤等多首方剂,至今仍被广泛应用。晋代方书中也载有许多与胸痹心痛相关的方剂,且往往在张仲景之法基础上进行发挥。葛洪《肘后备急方》[18]所载治疗心痛之内服方共43首,针对不同的病因病机,治以通阳、祛痰、清热、逐瘀等。唐代《备急千金要方·胸痹》[19]中记载内服方通气汤、细辛散、蜀椒散等,以通阳散结行气之法来治疗胸痹。《外台秘要》记载茱萸丸、温中当归汤、当归汤、麝香散等方剂治疗心痛,拓展了温中行气法治疗心痛的用药范围。《太平圣惠方》记载,在治疗胸痹心痛的方剂中加入牛膝、三棱、桃仁、赤芍、川芎、当归、莪术、没药等,充分体现了活血化瘀的思想。明清时期,许多医家也提出了胸痛的治疗方法。明代李梴《医学入门》云:“伤水饮聚涎,心痛如刺者,温胆汤加白术。”清代喻嘉言《医门法律》[11]云:“心痛者脉必伏,以心主脉,不胜其痛,脉自伏也……盖邪得温药则散,加泥药即不散,不可不慎之也。温散之后,可阴阳平补之。”体现先温散后平补的治疗思想。清代王清任创制血府逐瘀汤治疗胸痛。

2 现代名老中医对冠心病的认识

通过文献研究法,检索现代名老中医治疗冠心病的经验,发现名老中医大多认为胸痹根本病机为本虚标实,本虚在于气虚、阴虚,标实在于血瘀,用益气养阴活血方治之有良好疗效。刘燕池教授认为冠心病病机本质是阴虚为本,兼气虚痰瘀热互结,治疗应重用滋阴法,兼顾其他治法[20]。全国名中医张静生指出,气阴两伤为冠心病的基础,痰气交阻为致病因素,治疗应攻补兼施,谨守病机[21]。王保和教授也认为冠心病以气虚为本,痰瘀为标,治疗应遵守虚则补之、瘀则化之的原则,达到益气活血、行气止痛的目的,并强调分期论治[22]。现代名老中医对冠心病病因病机、治疗用药认识并未统一,现整理概括相关论述如下。

2.1 从心肾论治

国医大师张琪教授认为冠心病病机为心肾亏虚,瘀血阻滞。中年以后肾气逐渐衰弱,不能温煦心阳,导致心肾不交,故肾气不足与冠心病发病尤为相关,治疗应补肾活血、益气养心,选方多以六味地黄丸、生脉饮加减[23]。辽宁省名中医张艳教授同样重视肾在冠心病中的重要地位,认为肾虚会导致瘀、痰、寒等阴邪上乘,继而发展为胸痹,治疗应补肾固本,配合散寒、化痰、行气、活血之品[24]。陕西省名老中医张素清认为,冠心病心律失常病机为心火不能潜降下济肾水、肾水不能上济心火,或心阳不得肾阳之温煦,故强调将补肾活血之法贯穿于该病治疗始终[25]。

2.2 从心脾论治

邓铁涛教授认为,冠心病病位虽在心,但脾胃为气血生化之源,故脾胃与冠心病密切相关,同时提出心阴心阳亏损为冠心病的根本病机,痰、瘀为其继发因素,治疗冠心病应抓住虚实两端,运用补法与通法,调脾护心,益气除痰。刘中勇教授也认为脾胃功能失常是冠心病发展的重要原因,饮食不慎、劳倦内伤通过影响脾胃的运化功能而影响心脉之通畅,治疗应调治脾胃,补脾祛邪,故常用补中益气汤、自拟调中健脾降脂方等治疗冠心病[26]。

2.3 从宗气论治

徐宗佩教授用宗气理论指导冠心病的治疗,认为冠心病胸痛、胸闷、气短、心悸等症状均与宗气不足或宗气郁滞有关,治疗重在调畅气机。宗气虚时应补宗气,以自拟益宗汤补益宗气;宗气郁滞时应调理宗气,用自拟理宗汤治疗[27]。唐瑜之等[28]认为,冠心病的发作原因在于宗气不足致气血运行无力,气血瘀滞,血脉不畅;又因宗气不足无以行呼吸而“喘息咳唾,短气”;故治疗冠心病需补益脾气、开宣肺气而升补宗气。

2.4 从痰瘀论治

陈可冀院士认为,瘀血贯穿于冠心病发生发展的全过程,但不能忽略痰浊湿阻,治疗应祛痰浊、利水湿与活血化瘀并重,此法在其自拟方愈梗通瘀汤中得以体现[29]。仝小林院士认为痰瘀阻结脉络是冠心病发生的主要病机,脉络瘀阻,不通则痛,应“疏其血气,令其调达”[30]。

2.5 注重温通

王清海教授认为,非温不能通脉止痛,针对冠心病胸阳不足、寒邪侵袭的病机,治疗首要是温心阳,其次才通脉。活血化瘀法对于急性胸痛有效,但对慢性胸痛则效果欠佳,其根本原因在于活血化瘀只是治标,而非治本。王清海教授常以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、桂枝甘草汤为基础方的自拟通阳宣痹汤治疗,以温阳固本为主,效果显著[31]。董燕平教授认为该病多由阳虚感寒、胸阳不振而作,阳虚是胸痹的主要病因之一,故临证以芳香温通法为主,常用细辛、附子搜风袪寒,桂枝、薤白温通心阳,柴胡、郁金理气解郁,香附、地龙通经活络[32]。

3 冠心病的辨证分型研究

《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[33]根据证候特点、治疗原则将冠心病分为心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证8种证型。《中医内科学》[34]将胸痹心痛分为心脉瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证,对比《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》减少了气虚血瘀证这一证型。

3.1 证型分布

有研究[35]梳理了1990—2020年我国冠心病中医证型的流行病学调查,纳入19 990例冠心病患者,发现频数排名前4位的单个证候为血瘀证、气虚证、痰浊证、阴虚证。梅琼等[36]通过研究976例冠心病患者发现,单个证候中血瘀证占主导地位,两个证候的组合中血瘀络阻、痰瘀互结、痰热互结证占比最大。故血瘀证是冠心病中常见的证型,在治疗时应重视瘀血的影响。

3.2 相关指标

有研究[37]通过观察分析冠心病患者血常规及生化相关指标与中医血瘀证的关系,证实了红细胞分布宽度-中心值、红细胞分布宽度-标准差、血小板分布宽度、平均血小板体积、血小板计数、血小板与淋巴细胞计数比值、总胆固醇、载脂蛋白B等均可成为冠心病血瘀证中医辨证分型的客观指标。付雪等[38]进行了冠心病气虚血瘀证与冠状动脉病变程度的相关性研究,结果表明,冠心病气虚血瘀证与低密度脂蛋白胆固醇等呈正相关性,与左室射血分数呈负相关性,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 机制研究

有学者[39-40]基于“心受气于脾”理论, 对“益气健脾、祛痰化瘀”法防治冠状动脉粥样硬化的机制做了大量研究,证实脾虚痰浊证大鼠调控胆固醇运输途径及代谢途径基因信使核糖核酸表达异常,运用香砂六君子丸治疗后小肠组织环腺苷酸治性改善, 并调节了脾虚痰浊证大鼠心肌内皮素受体及血管紧张素受体。有研究[41]从代谢组学的角度论述了冠心病痰瘀互结证的发病机制,结果表明,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸及甘油磷脂代谢紊乱可以反映冠心病痰瘀互结证病机的本质。

3.4 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)对证型的影响

陈浩等[42]研究发现:PCI术前冠心病的中医证型以痰浊闭阻、心血闭阻为主;证型以痰浊闭阻、气阴两虚、心肾阳虚为主,虚证较实证增多。李杨等[43]探究PCI术后的中医证型演变规律,发现PCI术后多以气虚血瘀、心阳不足、气滞血瘀、痰浊瘀结等证型为主。从中医学角度认识PCI与证型的关系能更好地指导临床实践。邓铁涛认为介入术可归属于“祛邪”范畴,有破血逐瘀的作用,但也易耗伤正气,致虚证加重。程晓昱教授认为,PCI术后患者再发心绞痛,多为气虚血瘀,也可发展为气滞血瘀或两者夹杂,患者伤精耗气,心气无力行血,故瘀血闭阻而发为胸痹,应补气理气、活血化瘀[44]。

4 冠心病的中医治疗

近年来,中医学者不仅深化了对冠心病病因病机的理论认识,还以辨证论治为基础开展基础与临床研究。大量临床实践证实,中医药在治疗冠心病方面疗效确切,与西药联用可降低化学药物毒副作用,提高疗效。

4.1 中药治疗

有研究[45]对中医经典古方数据库中治疗冠心病的高频中药和高频症状进行数据挖掘,发现治疗冠心病古方以补益药和温里药为主,重在补气养血、温阳散寒。近年来,中医药治疗冠心病的随机对照研究不断增加,李星星等[46]研究益气凉血生肌方对冠心病PCI术后的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)的影响,和对照组相比,治疗组VGEF升高,hs-CRP水平降低,且临床症状也有所改善。

4.2 针灸治疗

针灸可调气血,通经络,治疗冠心病有明显优势。《黄帝内经》中就有针刺治疗心痛的论述,并提出临床治疗应诊察病机,辨证选穴,补其不足,泻其有余,注重手厥阴心包经,辅以任脉和心经。临床常用的穴位有足三里、膈俞、内关、神门、心俞等,可采用传统针刺、电针、温针灸等多种方法,经济简便且疗效显著[47]。周俊鹏[48]对针灸治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效进行系统评价,结果表明,针灸治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效确切。然而,近年来单独研究针刺治疗冠心病的高质量文献数量较少,大多为针药联合,无法单独评价针刺治疗冠心病的疗效,故有待更多多中心、大样本、质量佳的针灸治疗冠心病随机对照临床试验验证。

4.3 其他疗法

耳穴压豆疗法、穴位贴敷疗法、穴位注射疗法、足浴疗法等也广泛应用于中医临床。多项临床研究表明,外治法可提高冠心病疗效[49]。有学者[50]研究气功治疗冠状动脉疾病,对照组进行常规心脏病治疗,治疗组在对照组基础上进行气功康复训练,结果显示,治疗3个月治疗组的无氧阈等指标明显高于对照组(P<0.05),表明气功对冠脉疾病有一定疗效。

5 小 结

西医疗法和PCI在冠心病的治疗方面仍处于核心地位,但其局限性与副作用也值得注意。纵观多年的临床实践,中医药治疗冠心病疗效确切,且中西医结合也体现了减毒增效的优势,对PCI术后的恢复具有促进作用[51]。采用严谨、准确的科研设计,开展多中心协作,系统客观地评价疗效与远期疗效,更有利于中医学治疗冠心病研究的发展。同时也要关注临床实践中的经验,注重科研成果在临床实践中的应用,以临床促科研,以科研促临床,制定中西医结合优势互补的治疗方案。