李叶兰 喻嵘 周长征 叶贵生 邝涛 (.湖南中医药大学 长沙 40000;.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 40000)
退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是由于腰椎退行性改变导致腰椎椎管或神经根管的管腔内径狭窄,从而造成神经血管结构受压,引发以腰腿痛、神经源性间歇性跛行为主要临床症状的一种脊柱外科常见病[1]。其好发于50 岁以上的人群,随着人口老龄化社会的推进,DLSS 必将会成为影响人们健康的重要疾病之一。
现代医学研究发现,肌肉与骨骼的退变通过生物力学关系、内分泌、基因等多方面相互影响,成为DLSS 发生发展的促进因素,但其机制尚不明确。中医学在骨与肌肉关系方面早有论述,《难经·第二十四难》曰:“少阴者,冬脉也,伏行而温于骨髓。故骨髓不温,即肉不着骨,骨肉不相亲,即肉濡而却……骨先死。”“骨肉不相亲”理论是中医对肌骨关系的高度概括。本文将以“骨肉不相亲”理论为切入点,分析探讨骨骼与肌肉关系对DLSS 的影响,为中医中药治疗DLSS 提供新思路。
“骨肉不相亲”的概念源于《灵枢·经脉》,书中曰:“骨不濡,则肉不能着也;骨肉不相亲,则肉软却。”亦曰:“脾主肌肉,故脾气绝则肉先死……肾气绝则骨先死,其证在骨肉不相亲附。”中医理论认为,肾为先天之本,在体合骨,肾气充、肾精足,则表现为骨骼坚固;反之肾气不充、肾精不足,则骨软无力。脾为后天之本,在体合肉,主四肢,脾气健运,水谷得化为精气血津液并散布营养全身,则表现为肌肉满壮;反之脾气衰弱,则肌肉萎废。《类经·卷六二十七注》曰:“肩脊腰膝皆大骨也,尺肤臀肉皆大肉也。肩垂项倾,腰重膝败者,大骨之枯槁也,尺肤既削,臀部必枯,大肉之陷也。肾主骨,骨枯则肾败矣。脾主肉,肉陷则脾败矣。”肾与脾各司其职,但受统于人的整体中,故亦能相互影响。《素问·上古天真论》记述了肾气生长盛衰对机体的调节作用: “(女子)四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……(丈夫)四八,筋骨隆盛,肌肉满壮。”《素问·太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因与脾乃得禀也。今脾病不能为其胃行其津液,四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”《灵枢·决气》曰:“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸。”均提示肾为一身阴阳之根本,脾阳之温煦、脾气之运化、脾血之统摄均有赖于肾气充足、阴阳平衡,由此才能筋骨坚强、肌肉壮实;而肾精的充足又赖后天脾之运化水谷精微所补充,肾气方才得化,阴阳亦能调和。《医门棒喝》曰:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”这充分显示了脾肾关系之紧密。先天温养激发后天,后天补充培育先天,相互资生,相辅相成,可表现为骨坚则肉壮,肉萎则骨软。
因此,“骨肉不相亲”理论一方面高度概括了骨骼与肌肉之间的亲疏关系,另一方面暗示了作为骨肉之根的肾、脾两者的紧密联系,提示医者在治疗筋骨肌肉疾病时既要看见在表之邪,即骨肉之变化,亦要测观在里之本,即脾肾之衰弱。
骨与骨骼肌共同起源于间充质细胞,是人体运动系统的两大组成部分,能维持人体正常的运动功能,从而保障其他系统的正常运作。二者相辅相成,相互影响,一方面,骨骼肌产生的机械应力既能增强骨骼肌力量,亦能改善骨质疏松,从而提高骨密度、维持骨矿含量[2];并能分泌多种肌动因子,如肌抑素、白血病抑制因子(LIF)、IGF-1、成纤维细胞生长因子2(FGF2)、卵泡抑素样蛋白1、脑源性中性粒细胞因子(BDNF)、鸢尾素等,作用于成骨细胞与破骨细胞的增殖、分化来调节成骨。另一方面,骨骼细胞能产生如PGE2、OCN 等因子,是原发性成肌细胞、肌管中肌源性分化的有效刺激物,可以显著增强骨骼肌强度[3];成骨细胞合成的转化生长因子β(TGF-β)在骨与骨骼肌的信息传递中起作用,过量时可导致骨骼肌的萎缩[4]。
现代医学将DLSS 的产生归因于腰椎及其周边组织结构的退变。临床治疗往往多关注于终末结局,即椎间盘及黄韧带的退变,而常常忽略骨骼与肌肉在上游或下游对病情发展的影响。通过对DLSS 的多项对比研究,可以发现DLSS 患者的腰椎、椎旁肌均有不同程度的退变,主要表现为骨骼强度与骨密度的丢失、骨骼几何形态的变化、肌肉的萎缩与脂肪浸润。肌肉萎缩常常以患侧的椎旁肌为重[5],其中多裂肌与腰大肌的萎缩、脂肪浸润越严重,腰椎功能障碍越明显[6]。而腰椎管狭窄程度越严重,狭窄节段多裂肌萎缩也越明显[7]。下游不充沛的同时,上游也难自续,表现为中老年人肌肉蛋白的合成能力下降,肌肉质量、强度渐渐减弱,平衡协调能力下降,运动量减小,甚者出现运动障碍,使肌肉失去应力刺激,处于废用状态,进而导致骨质生成障碍,骨量下降[8],骨骼强度与骨密度丢失,使得骨骼代偿性增生来维持机体平衡。有研究也表明DLSS 患者骨质疏松的发生率高于正常人[9]。椎体所能承受的最大压力与椎体的骨密度和几何形状有关[10],因此随着骨质疏松的发展,椎体高度下降、骨密度丢失,进一步引起应力失稳、骨赘形成、关节内聚,加速了椎间盘及三关节复合体的退变进程,从而导致DLSS 的发生,或加速了其病情发展。患者又常常因疼痛、间歇性跛行等症状不得不减少运动量,骨骼与肌肉所受机械刺激减少,加重了骨骼与肌肉的退变,形成DLSS 与骨骼肌肉退变间的恶性循环。
骨肉不亲为外在征象,脾肾亏虚为内在本质,提示医者需由外而内挖掘探寻疾病的本源,并由内而外推演分析疾病的表现,从而获得证据与结果的统一。DLSS 本质上为退行性疾病,患者群体年龄偏高,多有脾肾渐亏之变。脾肾不足,营养精微不传,不荣不通便痛,骨失濡养,筋肉不著,久之则骨软肉萎,便觉乏力、沉重。《寿世保元》曰:“麻是气虚,木是湿痰、死血。”肾虚则五脏气化失司,脾虚则内生痰湿、气血虚滞,发为腰腿麻木。
现代医家对其治疗多着眼于活血通络止痛,虽能解一时之难,但症状易反复,长期疗效不佳。“骨肉不相亲”理论和现代医学研究均提示骨与肌肉的退变在DLSS 发生发展的上下游均可存在,为了打破这个循环,治疗上还应重视补肾健脾、壮肉强骨。脾肾得养,先后天互育,骨骼坚强密固,肌肉充盈满壮,腰膝大骨有力则行如健,尺肤大肉受荣则痛自去。
因此,治疗时应注重补肾填精、健脾助运,再根据实际情况酌情结合驱邪通络之法。腰痛以肾虚为本,亦应辨阴阳偏重,肾阳虚常冷痛,如坐水中,肢冷,大便稀溏,小便清,舌淡,脉沉细或虚细无力,可予杜仲、续断、淫羊藿、桑寄生、菟丝子、山萸肉等补肾助阳;肾阴虚常绵绵作痛,心烦,耳鸣,面红,舌红,脉细数或洪大无力,则予生地黄、枸杞子、女贞子、牛膝等补肾阴填精髓[11]。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“脾病则下流乘肾……则骨乏无力,是以骨痿,令人骨髓空虚,足不能履地。”健脾化湿、补气养血可用黄芪、白术、茯苓、生草、当归、鸡血藤等物。有研究显示补肾健脾类中药可以促进骨髓间充质干细胞的成骨化[12],从而改善骨骼质量。此外,可适当借助牵引、针刺、小针刀、推拿、腰背肌功能锻炼等外部刺激,直接作用于肌肉与骨骼,对抗肌肉紧张,缓解肌肉痉挛,纠正小关节位置,减轻疼痛,并恢复肌肉对骨骼的正常应力刺激,改善腰椎生物力学失衡状态,重建腰椎生物力学平衡。
骨骼与肌肉作为人体组成中最大的结构,是人体整体性的重要贡献单位。“骨肉不相亲”理论强调了骨骼与肌肉间的亲疏关系及其对整体影响的重要性,现代医学亦在此基础上补充研究了二者退变对于DLSS 的发生发展有重要的影响。这都提示我们可以从补肾健脾、壮肉强骨的角度,重视肌肉强度与质量、骨骼强度与骨密度的提升,内外兼治来达到DLSS 的防治目的。此外,还可加强多学科合作,对宏观整体至微观分子等不同层面进行更深入的研究分析,在“三因制宜”的框架下为DLSS 提供更多全新的治疗方式与药物。