基于疾病协同理论的慢性病共病影响因素与管理策略

徐志杰，钱熠，严明，陆益婷，赵洋

1.310009 浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第二医院全科医学科

2.311121 浙江省杭州市，杭州师范大学公共卫生学院

3.310016 浙江省杭州市，浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科

4.200092 上海市，同济大学医学院全科医学系

5.2050 澳大利亚悉尼，新南威尔士大学乔治全球健康研究院

6.3010 澳大利亚墨尔本，墨尔本大学人口与全球健康学院

共病（multimorbidity）是指个体同时患有两种或两种以上的慢性疾病［1］。由于人口老龄化和慢性病的快速增长，慢性病共病给世界各国尤其是中低收入国家带来了严重的挑战。全球成年人慢性病共病的发生率约为1/3，并随着年龄的增长显著升高［2］。与单一慢性疾病患者相比，共病患者生活质量较低，且面临更大的反复住院和过早死亡的风险［3-4］。慢性病共病患者需要接受更多的医疗服务，其治疗和康复护理的复杂性也对慢性病管理模式及卫生服务体系提出了更高要求；同时，慢性病共病降低了患者的劳动生产力和就业机会，增加了个人和家庭的经济负担，进而对整个社会的经济发展造成潜在影响［5-6］。

应对慢性病共病的挑战需要综合的诊疗与管理策略。尽管探究疾病之间相互作用的研究逐步增多，有关疾病与社会和环境因素交互作用的研究仍较为匮乏。20世纪90 年代，医学人类学家SINGER［7］首次提出了疾病协同（syndemic）的概念，其关注某些疾病在特定的人群中和特定环境下的聚集现象，并指出疾病在人群中的发展是社会问题影响下的必然结果。疾病协同理论在20 多年来不断丰富和演进，为医疗卫生人员管理和分析疾病，尤其对慢性非传染性疾病和传染病共患提供了新理念和新策略。深入了解该理论有助于关注弱势人群的健康福祉并提升慢性病共病患者接受医疗服务的质量。本文将介绍疾病协同理论的基本概念与观点，回顾国外经典的疾病协同模型，分析常见的慢性病共病影响因素，为改进专业医疗人员对共病的管理提出建议和对策。

1 疾病协同理论的基本概念与观点

1.1 基本概念

疾病协同理论通过3 条基本原则界定其概念范畴［8］。第一，在特定人群中存在两种或两种以上的疾病，即共病或合并症（comorbidity）；第二，不同疾病在某些社会和环境因素的作用下发生聚集，这些因素既包括宏观层面的因素（如空气污染）和中观层面的因素（如社会歧视），也可以包含微观层面的因素（如针对妇女的暴力）；第三，疾病的聚集导致其在生物、心理和社会层面上发生不良交互作用，从而增加了人群的疾病负担与治疗负担。疾病间的交互作用是疾病协同的核心，在不同社会环境和卫生体系下可能存在较大差异。因此，只有在特定人群中观察到疾病间显著的交互作用时，才能合理地认定疾病协同的存在。

疾病的交互作用大体可以从生物学、心理学和社会学层面来分析。生物学层面体现为一种疾病对另一种疾病易感性的影响，或是两种或更多疾病在发病过程中相互影响，导致疾病的预后或治疗效果不佳。例如，艾滋病通过降低机体免疫力增加了个体感染肺结核等传染性疾病的风险［9］。在心理学层面，躯体疾病造成了抑郁、焦虑等精神疾病的发生，后者可能反过来影响患者的生理状况和行为方式，导致躯体健康水平进一步恶化［10］。社会学层面较多关注的社会经济因素，如贫困或非法移民状态，加重了某些疾病对个体的影响，使得生物学和心理学层面的因素交互作用变得更为复杂［11］；一些社会文化因素，如歧视和偏见，也可能会成为阻碍患者获得医疗服务的重要障碍，从而影响疾病的预防和治疗［12］。

1.2 核心观点

通过对疾病协同理论的研究，医学人类学家形成了较为鲜明的观点。相比于研究疾病之间生物学的相互作用，医学人类学家倾向于从社会和个体情感角度来深入探索人们如何生活在疾病和痛苦的影响之中［8］。例如，为什么不同地区的患者对同一种疾病产生的体验和承受的负担可能大相径庭？医学人类学家认为，疾病协同的研究方法在共病研究中占据核心位置，因为其并不局限于探讨疾病之间生物学层面的相互作用，更倾向从涵盖社会、心理等多个维度的广阔视角，来探讨影响特定时空下疾病分布与患者疾病体验的综合因素［13］。

除了生物学特性和疾病本身的特性之外，患者的疾病体验还会受到许多因素的深刻影响。这些因素并不是孤立存在的，他们相互交织、相互影响，并在时间的推移下形成累积作用，共同构筑起对疾病的实际影响和患者的疾病体验［8］。当研究者开始认识和理解环境、心理、社会和文化等诸多因素是如何塑造个体对共病的体验时，这一过程即是在朝着疾病协同的概念不断深入。在对疾病的历史演进和当前状态有了更全面的掌握后，研究者才能理解为什么某些特定人群和个体会受到更严重的疾病影响。因此，疾病协同的研究方法对共病问题的剖析至关重要。应用这一研究方法得出的研究成果表明，不同社区文化背景下的患者对共病的体验和应对方式会有所不同。因此在设计慢性病共病诊疗和管理策略时，也需要做到因人而异、因地制宜［14］。

疾病协同理论采用了一种全面而深入的视角来理解复杂的疾病情境，其呼吁卫生政策制定者和临床医生面对慢性病共病问题时，不仅需要依靠生物医学的干预手段，也应综合考虑社会和心理等层面的因素，包括精神疾病在内的慢性非传染性疾病与艾滋病或结核病等传染性疾病的常见共存或伴发，以制定更具针对性和有效的共病治疗和管理计划［14-15］。在具体病例中，可以观察到疾病之间的不良交互作用，其可能会影响患者的预后，加重患者的病情和影响患病体验。疾病协同理论不主张临床医生孤立地治疗疾病，而是倡导将心理健康筛查和社区环境评估等纳入某些传染病的社区管理方案中，因而在应对病毒感染的同时能够兼顾并提升患者的心理健康和生活质量。

2 疾病协同的经典模型

2.1 SAVA 模型

20 世纪90 年代，SINGER［7］在其研究中首先提出了疾病协同的概念，SAVA 模型成为第一个疾病协同模型开始受到学界关注。SAVA 模型的研究背景是在美国康涅狄格州的哈特福德市，该地艾滋病的暴发引发了一场全面且严重的公共卫生危机。SINGER 在该模型中剖析了药物滥用（substance abuse）、暴力（violence）和艾滋病之间复杂的交互作用。首先，药物滥用可以导致暴力行为的增加，某些药物在人体内发生的药理作用可能催生暴力行为，药物和酒精的使用也与虐待或强奸等不同类型的暴力有关；为了筹集购买毒品的资金或催收款项，药物滥用者也常诉诸涉及暴力的犯罪行为。

其次，暴力行为可能导致艾滋病的传播。例如，强奸和性虐待被认为是HIV 传播的途径，许多涉案者在被告发时均处于醉酒或吸毒状态。对于女性吸毒者，研究表明她们常遭遇药贩子的暴力侵害，因而对毒品有更为严重的依赖。环境和社会经济因素，如高失业率、贫困、家庭破裂和高人口密度等带来的巨大压力，使部分人群更容易发生药物滥用行为和频繁参与暴力活动，进而增加感染HIV 的风险［16-17］。总体而言，SAVA 模型的价值在于通过深入分析药物滥用、暴力和艾滋病之间的相互关系，揭示了他们之间的动态相互作用和不良影响的叠加效应。该模型提供了预防和减轻这些问题带来的负面影响的工作方向，进一步推动了公共卫生领域的研究和干预措施发展。通过疾病协同的视角，SAVA 模型为实现社会健康和平稳发展提供了理论支持和决策依据。

2.2 VIDDA 模型

在探讨暴力（violence）、移民（immigration）、抑郁症（depression）、糖尿病（diabetes）和虐待（abuse）等问题之间的动态关联时，MENDENHALL［13］提出了VIDDA 模型，用于描述政治经济和社会环境如何影响抑郁症和2 型糖尿病在女性墨西哥移民人群中的聚集。该模型揭示了女性移民患者是如何经历不同的结构性暴力和移民带来的压力，以及卫生系统中的人际关系边缘化和虐待现象。VIDDA 模型提出，糖尿病并非终点，抑郁症和糖尿病的共患也并非交互作用的全部，他们之间形成一种生物和社会的反馈循环，疾病既是外部因素影响下的结果，也是造成其他健康问题的原因。该模型不仅说明了贫困如何影响情绪和抑郁，也展示了虐待、抑郁和因移民而流离失所的情绪如何影响疾病的发展。

VIDDA 模型关注结构因素（如失业、移民和社区治安混乱等）、社会文化因素（如性别不平等和种族主义等）、关系因素（由冲突和支持共同构成）和个体因素（如童年经历、肥胖和生活方式等）与疾病的交互作用，从而理解生活在文化背景各异的、更为贫困的人群为何比在同一地区的高收入群体更容易经历糖尿病合并抑郁症的问题。MENDENHALL［13］通过对印度和南非的研究发现，疾病负担主要集中于贫困人口。城市化进程加速、社会变迁、家庭结构变化、代际冲突等因素的增加导致抑郁症的发病率上升，这为研究者们对未来面临的社会和健康问题提供了警示。VIDDA 模型的价值在于其为理解和解决这些问题提供了一个综合的框架，促使研究者关注社会不平等和社会因素对健康的影响，以便更好地制订相关政策和干预措施，从而促进人群的整体健康和福祉。

2.3 ICE-TB-DM2 模型

特殊政策影响下的恶劣环境可以造成疾病的流行并影响其他慢性病的进程，从而形成疾病协同。HOUSTON 等［11］提出的ICE-TB-DM2 模型关注结核病、营养不良和2 型糖尿病之间的复杂交互影响。该模型的提出背景是拘留在美国移民和海关执法局（Immigration and Customs Enforcement，ICE）监狱环境下移民的健康状况普遍低下，其中大部分移民是墨西哥人及墨西哥裔美国人。恶劣的拘留条件，如拥挤和卫生条件较差的生活环境，使遭受扣押的移民面临更高罹患结核病的风险，而营养不良和持续的应激状态进一步损害其免疫功能，从而增加了结核病的传播。同时，营养不良通过破坏免疫功能和加剧炎症反应，增加了患者对结核病的易感性和糖尿病的发病风险。

另一方面，2 型糖尿病作为被证实的结核病危险因素，也直接影响结核病的发病率和死亡率［18］。由于血糖水平升高，患者免疫功能受到限制，因而更容易发生传染病和其他并发症，并增加结核病的耐药风险。监狱中的环境和结构性因素，如不合理、不充分的医疗条件增加了结核病和2 型糖尿病的风险。疾病的长期聚集还将导致更严重的卫生问题，例如多重耐药的结核病。ICE-TB-DM2 模型的研究意义不仅在于启发了相应领域的学术研究，更在于提供了政策制定者和决策者们改善健康状况和促进公共卫生的理论依据。通过深入分析特殊政策下恶劣环境与疾病之间的复杂关联，该模型为改善移民拘留环境、提高医疗服务和解决社会问题提供了明确的工作方向，即只有通过综合性的干预措施和结构性改革，才能真正解决慢性病共病在特殊政策背景下的流行问题，并提升整个社会的健康水平。

3 影响共病的疾病协同因素

3.1 社会经济状态

社会经济地位较低的人群，缺少购买健康食品和保持良好饮食习惯所需经济资源。由于缺乏参与体育锻炼和其他健康促进活动的机会，他们更容易罹患与饮食和运动相关的慢性病，如痛风、糖尿病和冠心病等。经济困难和社会排斥可能增加其抑郁和焦虑等心理健康问题的风险，进而导致药物滥用、暴力和冒险等行为的增加，提升了罹患行为相关疾病的风险。此外，由于缺乏高质量的医疗保健资源，这一群体常难以及时获得早期诊断和有效的治疗，从而使疾病负担进一步积累和升高。

为了更深入地理解这一现象，多位研究者对社会经济地位与慢性病之间的关系进行了深入探讨，发现弱势群体中的疾病易感性和社会经济状况之间存在密切联系。在美国，少数种族群体面临着长期的社会经济压力和资源获取不平等问题，这在个体和群体层面导致其与其他种族人群的健康差距进一步凸显［19］。例如，一项关于美国芝加哥社区居民健康状况的调查发现，生活事件、贫困和不良人际关系与少数种族群体中的多种慢性病的发生相关［20］。另一项在美国南佛罗里达州社区进行的研究表明，未接受高中教育的拉丁裔妇女与药物滥用、暴力、HIV 感染和抑郁等疾病的共存有着密切关联［21］。

3.2 耻辱感

慢性病共病患者可能因为羞耻感或怕被他人发现而不愿意向医务人员寻求帮助，错失了早期诊断和适时治疗的机会，进而导致疾病的严重程度加剧。部分患者的耻辱感源于受到社会排斥和歧视，他们因在工作、学校或家庭中遭受到不公正对待而感到无助、自卑和焦虑。社会排斥和歧视还会导致患者在社交圈中缺乏关注和支持，使其更加被孤立和边缘化。此外，耻辱感也会对患者的治疗依从性和自我管理能力产生负面影响。患者的耻辱感可能使其不愿接受治疗，或无法按照医生的建议改变生活方式，导致病情的恶化和疾病负担的增加。

耻辱感对慢性病共病和医疗服务的负面影响已得到证实。TURAN 等［22］的研究表明，耻辱感通过多种途径对艾滋病患者的健康产生不良影响。例如，家庭和朋友带来的人际耻辱感可能导致精神健康问题，而源自社会和环境因素的结构性耻辱感则阻碍了患者获取医疗服务。一项涵盖32 个国家的系统综述显示，HIV 病毒相关的耻辱感与接受抗反转录病毒疗法的依从性低可导致病毒载量抑制的降低［23］。一项美国的多中心队列研究也发现，报告耻辱感的少数人群出现高血压、血脂异常、糖尿病、抑郁症状、医疗服务利用不足和对抗反转录病毒治疗依从性偏低的风险更高［24］。

3.3 压力

人体处于压力状态时会释放皮质醇等应激激素。长期过量的激素水平可导致免疫功能的下降，并对心血管系统和内分泌代谢功能产生负面影响，例如血压升高和血糖紊乱等问题。长期的慢性压力亦可导致焦虑、抑郁等心理健康问题和睡眠障碍，不仅对个人生活质量造成了不利影响，还可能通过影响个体的行为生活方式，降低患者遵循药物治疗和自我管理的依从性。例如，在面临压力时，患者可能采取不健康的应对方式，如过度饮食、滥用药物、吸烟和酗酒等，这些行为将增加罹患与不良生活习惯相关疾病的风险，并能进一步加重共病患者的疾病负担。

多个研究团队进行了有关压力与共病关联性的调查。一项基于美国南佛罗里达州接受精神治疗的女性人群的横断面研究中，研究者发现压力和耻辱感是患者自我报告的躯体和心理健康的共同协变量，其解释了疾病协同因素方差的33%［25］。不同来源的压力对疾病的影响也分别有相应研究。例如，一项针对美国北卡罗来纳州拉丁裔移民的横断面研究表明，文化适应压力是疾病协同因素的重要组成部分，而基于文化的婚姻和家庭压力、对移民地的文化适应以及缺乏情绪应对能力被发现可能是关键风险因素［26］。在对西班牙裔和非洲裔青少年母亲的调查中，研究者指出较高水平的育儿压力与抑郁症状存在密切关联［27］。

3.4 暴力

暴力行为可以直接对个体的身体造成伤害，导致躯体损伤、创伤性脑损伤和其他残障，并增加其他多种疾病的患病风险。性暴力可能导致性传播感染、生殖健康问题以及其他与性健康相关的疾病。同时，暴力行为也对个体的心理健康产生负面影响，例如引发应激障碍、抑郁症、焦虑症和其他心理健康问题。这不仅降低了个体的生活质量和心理幸福感，还可能影响患者的社交活动、工作能力和人际关系。暴力行为还可以对个体的行为和生活方式产生负面影响，遭受暴力的个体可能出现自我摧残、滥用药物、吸烟、酗酒及人际关系破坏性行为等问题，进而增加罹患与不良生活方式相关疾病的风险，如心脏病、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等。

既往研究证实了遭遇暴力事件对个体健康的长期影响。一项关于美国青少年人群的调查发现，遭遇约会暴力与成年后发生不良健康事件有关［28］。该研究显示，在遭遇约会暴力5 年后，女性受害者更容易吸烟、出现抑郁症状以及产生自杀念头；男性受害者更有可能吸食大麻、发生反社会行为和产生自杀念头。DEVRIES 等［29］的系统综述提示了亲密伴侣暴力和抑郁之间存在双向作用关系，即遭遇亲密伴侣暴力可能使女性出现抑郁症状的风险增加，而伴有抑郁症状的女性更容易遭遇亲密伴侣暴力。亲密伴侣暴力带来的创伤性压力可能是恐惧、孤立以及随后发生抑郁和自杀行为的主要原因［30］。

3.5 社会支持

社会支持对慢性病共病的影响是多方面的。首先，来自他人的情感、信息和物质支持有助于减少负面心理反应，提升情绪调节能力，增强个体的自我认同感和自尊心，改善心理健康状况。其次，社会支持还为个体提供了在面对健康挑战时所需的信息和指导，使其能更好地理解疾病的性质和处理方式。例如，良好的家庭支持可以促使个体更加关注自身健康，鼓励其积极养成有益的生活方式，促进健康行为的形成和维持，包括健康饮食、体育锻炼、规律用药和定期检查等。此外，社会支持还可以提供情感支持，增强个体对生活的积极性和幸福感。有研究表明，良好的社会支持网络可以降低应激激素水平、增加免疫系统功能，提高身体健康状况。

作为可干预的慢性病共病影响因素，社会支持得到广泛的研究。例如，在一项针对西班牙裔男性的调查中，研究者发现良好的社会支持可以减缓文化适应压力对药物滥用、暴力、HIV 和抑郁等问题的影响［31］。然而，部分研究得出了不一致的结果。例如，ILLANGASEKARE 等［32］的研究并未发现社会支持在药物滥用、暴力和艾滋病对女性抑郁症有显著影响。研究结果的不一致可能源于对社会支持和疾病协同概念界定及测量方式的差异。在不同的社会和文化背景下，社会支持的类型和效果可能有所不同。因此，有必要进一步深入研究社会支持与慢性病共病之间的关系及其潜在因素。

4 提升共病管理质量的策略

4.1 实施综合的诊疗策略

应对共病挑战需要采取综合的诊疗和管理策略，而“综合”并非将每一种疾病的诊疗手段简单相加。疾病协同理论认为，疾病影响的不仅是生物学层面的健康状态，其与患者的社会环境、心理状况和健康行为发生交互作用，且这些作用在不同人群中可能存在较大差异［17］。因此，综合的诊疗策略应当符合“生物-心理-社会”的医学模式，综合分析患者的疾病、个体及其所处环境［33］。对患者进行全面的评估是实施综合的诊疗策略的首要步骤。全科医生除了解患者病情之外，还需要掌握患者的社会环境（如家庭、工作和社区环境等）、心理状况（如情绪、想法和日常行为等）以及健康行为（如饮食、运动和睡眠等）。全面评估慢性病共病患者的状况能够帮助全科医生理解疾病和各层面因素之间的特殊动力机制，这类评估包含了对患者病情、心理以及社会环境因素在内的疾病协同的整体考虑［34］。深入全面地了解疾病协同因素并制定相应的诊疗策略是管理慢性病共病的基础和前提。

以患者为中心的个体化干预方式是实施综合的诊疗策略的核心。药物治疗是全科医生在社区环境下治疗疾病的主要手段，但单纯依靠药物治疗无法完全解决复杂的慢性病共病问题。实施个体化干预方式的重点也包括合理使用非药物治疗手段，这既有利于直接控制疾病，也能够减少疾病不良影响因素的交互作用。生活方式干预是常见的非药物治疗手段，包括调整饮食习惯、运动处方和戒除不健康行为等［35-36］。例如，吸烟和饮酒是心血管代谢共病的重要影响因素，全科医生应结合共病患者个体情况，鼓励吸烟和饮酒的患者及早建立戒烟限酒的目标和信心，进行专业的健康教育并制订可行的实施计划，主动了解患者遇到的困难并提供心理支持［37］。这类生活方式干预措施将有效地控制患者的血压和血糖水平，并辅助提升药物治疗的效果。因此，以患者为中心来全面改进诊疗策略，确保全科医生掌握共病患者社会环境、心理状况和健康行为，并为患者提供个体化的干预，会有效改善其健康结局和提高生活质量。

4.2 开展多学科协作

多学科协作是全科医生处理复杂共病问题的重要途径，已被证实能有效改善共病的管理质量［38］。全科医生在跨学科协作团队中扮演了承上启下的关键角色，他们需要整合疾病相关信息，并综合了解患者需求，全面掌握健康状况和做出初步判断；同时，全科医生还需要与其他专业的医务人员进行沟通和协调资源，为患者寻找适合的解决方案［39-40］。例如，针对心血管代谢性共病合并抑郁症的患者，其健康需求不局限于使用多种药物逐一控制各种疾病。全科医生可能需要获取营养师的专业建议，从而帮助患者改善饮食方式和减轻用药负担，也可能需要精神科医师协助完善心理评估，从而优化调整情绪和睡眠状态的治疗方案。全科医生在整合其他学科健康专家的建议后与患者沟通，为共病管理计划的实施提供全面指导，确保后续治疗和康复服务的统一性和协调性。

在多学科协作的过程中，全科医生需要反复整合分析患者的病情信息和健康专家的建议，制订并动态调整慢性病共病的诊疗管理策略。首先，全科医生需要了解可以向哪些健康专业人员获得支持，包括专科医生、护士、药师、营养师、中医师、康复医师和公共卫生医师等；由于社会和环境因素与疾病之间存在密切关系，鼓励社会工作者等非医疗专业服务人员参与慢性病共病管理也具有重要意义［41］。其次，全科医生根据共病患者的治疗目标，与其他健康专家或非医疗专业服务者取得联系，商议和协调管理患者疾病的有效方式和资源。在该阶段的协作中，除常见的转诊外，全科医生还可以通过信息共享、视频会议以及多学科讨论等方式为患者提供综合性医疗服务。再次，全科医生需要及时掌握患者接受不同学科专业服务的进展，包括治疗效果、依从性和相关治疗负担等，并与其他健康专家或非医疗专业服务者保持稳定的沟通，以及时调整共病管理方案和协调重要的医疗决策，确保患者得到最佳的综合性医疗服务。

4.3 采用数字信息技术

人工智能和数字信息技术的迅速发展及应用，使全科医生能够高效地获取、记录和管理共病患者的健康信息，并以此为媒介实施综合的诊疗策略。全科医生可以借助电子病历系统了解患者的病情、社会经济状态、心理状况、用药记录和健康行为等。准确、全面的健康信息将有助于医生全面评估共病患者的健康状况，以及掌握社会和心理因素，从而确定恰当的治疗方案。临床决策支持系统整合了大量临床指南和研究证据，可以根据患者症状、辅助检查结果和患者个人偏好为全科医生智能推荐诊治方案，提供有关特定药物用法和注意事项的指导，提高全科医生与慢性病共病患者及照护者之间的沟通效率，减少决策中的主观偏差和潜在风险［42］。此外，在可穿戴设备的发展和普及下，全科医生可以利用远程监测技术追踪共病患者的生理指标和病情变化，及时发现异常情况并采取相应措施，这有助于患者在长期康复护理中获得持续的关注和个体化治疗［43］。

除专业的数字健康和医疗信息技术外，常用的社交平台也可以成为全科医生管理共病患者的辅助工具。全科医生利用社交媒体可以面向多位患者人群推送健康科普知识，开展健康教育和心理咨询，并与患者进行在线交流［44］。全科医生可以在社交媒体上与患者分享饮食建议、运动锻炼计划和应对压力的方法，帮助慢性病共病患者加强自我管理。社交媒体还可以作为患者之间交流的平台，使他们互相鼓励同伴支持。患者可以在社交媒体群组中与其他患者交流，互相了解他们的应对策略和有效治疗方法，从而提高自己的疾病管理水平。日益便利的社交媒体等信息技术为全科医生开展健康教育和心理咨询提供了广阔的机会，通过在线平台为患者提供心理咨询和支持，帮助解决他们在共病管理过程中可能遇到的心理问题。

4.4 优化医疗工作环境

优化医疗工作环境对于提升共病管理的质量和全科医生的工作满意度有关键影响。提升全科医生对共病管理的积极性，有赖于创建支持性的工作环境和治理体系。减轻工作负荷与优化时间安排是改善医疗工作环境的重要方面［45］。全科医生需要有足够的时间对患者进行全面评估，制订和实施综合治疗计划，以及与患者和其他医疗专业人员进行频繁的沟通。由于传统的门诊模式无法满足共病管理的需求，全科医生通常需要从事大量的非临床工作，如行政管理、报告填写等，导致他们花费在诊疗上的时间较少。因此，医疗机构和政策制定者应为全科医生提供额外的专职时间，以便他们能够更好地进行共病患者的诊疗管理。全科医生常要处理一些文书工作和非临床任务，这给他们制定和执行共病治疗计划带来了额外压力。通过改革管理流程以减少非必要的行政事务，或通过教育和培训增强医生的时间管理和效率，均可以有效地减轻他们的工作负担［46］。例如，在某个医院实施了优化工作流程的措施，减少医生的非临床任务，给予医生更多诊疗时间，使得医生能更充分地与慢性病共病患者进行交流和诊疗，提高临床工作的效率和质量。

另一方面，优化医疗工作环境还需要从制度层面着手。政策制定者可制定相应的政策和规范，建立一个鼓励和支持全科医生主导的共病管理制度。例如，通过设立共病管理的激励机制，如资金补贴、绩效考核等来鼓励医生积极参与共病管理；同时，建立评估体系监测和评估医生共病管理的效果和质量，促进管理水平的提升［47］。共病的综合管理需要医生具备更全面的知识和技能，因此应加强相关培训，并提供专业的指导和支持［48］。例如，一些地区的卫生部门和医疗机构有计划地组织共病诊疗和管理主题的培训班，开展最新的疾病管理指南和诊疗技术的培训，帮助全科医生提升共病管理的水平。此外，通过定期举办病例讨论会和学术交流会，为医务人员提供交流学习的机会，促进共病管理经验的分享和沟通。

5 结语

疾病协同理论是一个关注多种疾病在人群中聚集及其与社会和心理等层面的因素交互作用的理论框架，其不仅阐释了宏观层面的因素如何影响疾病在人群中的聚集，而且进一步解读了这些因素如何在个人层面影响疾病的进程。疾病协同这一新型概念在理论和实践方面对传统的医疗和疾病管理领域均有启示，其提供了一个全面和动态的视角，帮助研究者和医疗卫生服务者更好地理解和应对健康问题，特别是推动了全科医生在初级保健环境下为慢性病共病患者提供高质量的管理服务。全科医生在临床实践中应当采用综合的诊疗策略，积极开展多学科团队协作，并灵活运用新兴数字技术提升诊疗和管理的质量。同时，建议基层医疗机构采取措施优化全科医生的医疗工作环境，为促进共病管理提供有利条件。

作者贡献：徐志杰、赵洋负责文章的构思与设计、可行性分析、论文撰写；钱熠、严明、陆益婷负责文献/资料收集和整理；赵洋对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。