桡骨远端骨巨细胞瘤的手术治疗

寻志昂,李兴业,张益山,吕智

(1.山西医科大学,山西 太原 030001;2山西医科大学第二医院骨科,山西 太原 030001)

骨巨细胞瘤(giant cell tumor,GCT)是一种局部侵袭性病变,具有不可预测的行为[1]。虽然GCT最常见于股骨远端和胫骨近端,但桡骨远端GCT具有更多的侵袭性行为,在桡骨远端的复发率也更高[2-6]。桡骨远端周围组织相对紧绷和有限,腕部掌侧和背侧的软组织常常被肿瘤渗透,桡骨远端与尺骨远端、腕骨以及各种肌腱和神经血管关系密切,这都使得桡骨远端GCT相对于其他部位更容易复发[7]。手术是桡骨远端GCT首选的治疗方法,对于桡骨远端GCT的手术治疗应同时兼顾切除病灶、减少复发、尽可能保持腕关节的功能等方面,这对骨科医生来说是个严峻的挑战。手术刮除术后有多种辅助治疗被用于减少复发。桡骨远端切除术后同种异体骨关节移植物、自体髂嵴移植物、自体尺骨远端和自体腓骨移植物等重建方法符合生物重建的理念,广泛应用于骨缺损的修复。腕关节假体置换术也被越来越多的用于治疗桡骨GCT。目前对于治疗桡骨远端GCT手术方式的选择仍存在较大的争议,本文主要总结不同术式治疗桡骨远端GCT的优缺点。

1 病灶内刮除术

病灶内刮除术是治疗GCT的基本方法,通过刮除的方式尽可能清除病灶组织,同时保留腕关节大部分组织及结构,从而减少腕关节功能的缺损。与整体切除术相比,手术并发症显著减少,疼痛评分降低,功能结局改善[8]。Pazionis等[9]认为刮除术后复发风险较高,但当功能获益大于复发风险时,病灶内刮除术是合理的。Campanacci等[10]根据影像学特征将GCT分为三级,Ⅰ级:肿瘤边缘清楚,皮质完整、皮质轻度变薄或不变;Ⅱ级:肿瘤边缘相对清楚,皮质变薄和扩张但仍存在;Ⅲ级:病变边界模糊,突破骨皮质侵犯软组织。对于Campanacci Ⅰ、Ⅱ级的桡骨远端GCT患者采取病灶内刮除术更为合理,对于Campanacci Ⅲ级病变的患者广泛整块切除在局部肿瘤控制方面有更好的效果,但代价是腕功能恶化[11]。刮除后为了降低复发率,提倡使用酒精、苯酚、聚甲基丙烯酸甲酯和过氧化氢等[12]。Balke等[13]在66例GCT患者中发现与不加任何辅助治疗的病灶内刮除相比,高温烧伤加聚甲基丙烯酸甲酯的使用降低了复发率。聚甲基丙烯酸甲酯因其对肿瘤细胞的热效应和毒性作用而减少复发[11]。此外当使用聚甲基丙烯酸甲酯时,外科医生可以更积极地切除肿瘤,对于切除肿瘤后形成巨大的空洞,骨水泥的机械性能可降低空洞坍塌的风险。因此,使用骨水泥在减少复发方面具有明显的效果。也有作者认为刮除术后使用骨移植物仍然是一种更生理化的重建方法[14]。Gortzak等[15]研究了乙醇、苯酚、过氧化氢和氯化锌对GCT局部复发的影响,结果表明这些化学物质的使用可以减少GCT的复发。刮除后使用高速磨钻也能显著降低GCT的复发率,可以研磨边缘的肿瘤,产生的高温能进一步杀死肿瘤[16]。桡骨远端GCT的治疗面临独特的挑战,相比于其他部位更容易复发,并且由于靠近腕关节,功能结局往往受到不利影响,对于病变较轻的应用刮除术加辅助治疗同时尽可能保存腕关节的功能应当是首选的治疗方法[17]。

2 桡骨远端切除术联合腕关节重建术

桡骨GCT远端整块切除已成为一种标准的治疗方法,特别是在皮质破裂和广泛骨质破坏的情况下。切除桡骨远端会形成缺损区,重建桡骨远端不仅是为了美观,也是为了获得足够的肢体功能。在选择重建方法时应考虑重建节段的可行性、操作简便性、费用、耐久性及其并发症等因素。

2.1 自体腓骨移植联合腕关节重建术 保留腕关节功能的生物重建方式逐渐被接受,瘤段切除术后自体腓骨移植联合腕关节重建术得到了更广泛的推广。自体腓骨是一种非负重骨,其形状、大小、半径与桡骨远端大致相同,具有优良的解剖学基础。Saini等[18]对12例桡骨远端GCT的患者进行了桡骨远端非血管化腓骨自体移植术,结果取得了较好的功能结果。另外两项研究也得出结论:游离自体腓骨移植并腕关节成形术是治疗桡骨远端GCT可靠的手术方式[19-20]。杨云发等[21]对17例患者采取血管化近端腓骨自体移植术,平均随访4.3年,17例患者均未发现肺转移或局部复发,14例患者手腕功能评分优秀或良好,认为采用血管化近端腓骨自体移植术进行桡骨远端重建,可有效实现桡骨远端GCT患者的局部肿瘤控制,保留腕部功能。自体腓骨移植物是修复桡骨远端骨缺损的合适选择,与其他移植物相比具有独特的优势:(1)自体腓骨易获得,组织相容性好,无免疫排斥反应。(2)腓骨移植愈合较快,骨吸收、骨折等并发症罕见。(3)腓骨有一个软骨表面,可以形成滑动关节,因此继发性骨关节炎的概率降低[22]。对于是否选择带血管蒂腓骨瓣移植仍存在较大争议[23]。带血管蒂腓骨瓣具有生物活性,通过良好的显微技术使骨细胞保持骨的活性状态,移植后骨愈合为一期骨折愈合过程,取代了传统骨移植的“爬行替代”愈合过程,能够缩短骨愈合时间,尤其适用于大段骨缺损的修复重建。但带血管蒂腓骨瓣移植也存在许多缺点,包括对术者显微外科技术要求高、需牺牲供区血管及额外创伤、有再栓塞风险、增加手术时间等诸多问题。不带血管蒂腓骨瓣移植则存在骨不愈合、骨折等并发症相对较多的缺点,但是因具有手术时间短、操作简便、不牺牲供区血管、移植位置调整范围相对较大等诸多优势,临床应用更广泛[24]。也有研究指出血管化和非血管化腓骨移植物在腕部功能恢复方面没有显著差异[25-26]。当使用腓骨上段作为移植物时,存在小腿持续疼痛、膝关节外侧韧带松弛、腓神经麻痹和腿部感觉障碍的风险。腕关节不稳定、腕关节半脱位以及腕关节骨关节炎是腓骨移植后较常见并发症[22,24]。

2.2 尺骨易位联合腕关节重建术 桡骨远端切除术后尺骨易位联合腕关节固定术是一种手术持续时间较短的手术方式。桡骨远端肿瘤整段切除后,截取适当长度的同侧尺骨、保留神经血管的连续性,所截取的尺骨远端与腕部衔接固定、对齐第3掌骨,近端与桡骨残端固定,利用单个切口和尺骨远端血管化移植物进行重建。Seradge[27]首先描述了尺骨易位加腕关节融合术,通过尺骨易位并且在切除桡骨GCT后创建单个骨前臂以重建间隙,尺骨充当局部移植物没有任何额外的供体部位发病率。通过剥离最少的尺骨软组织附着物同时保留肌肉附着物、尺侧腕屈肌,使得尺骨移植物的血管性得以维持,有助于早期骨愈合,降低感染率,并保持良好的手指握力[28]。Salunke等[29]对25例桡骨远端GCT患者使用尺骨易位和腕关节固定重建术后得出结论:使用尺骨易位和腕关节固定术重建桡骨远端,保留前臂部分旋转运动和手功能,可提供出色的功能结局。Meena等[30]对10例患者进行同样的手术,结果平均随访45个月未出现复发,患肢平均握力为对侧的45%(30%～70%),所有患者掌指关节和指间关节均达到正常活动度。因此得出结论:尽管腕关节活动部分丧失,但通过尺骨易位后进行腕部融合治疗桡骨远端复发性GCT是一种可行的选择。Gundavda等[31]对13例患者进行了改进尺骨易位后对齐第2掌骨及12例患者进行了传统尺骨易位术后对齐第3掌骨的对比中发现:尺骨易位+腕关节固定术后尺骨对齐第2掌骨,可提供尺骨偏斜的功能位置,从而改善握力。其缺点包括:尺骨易位不能提供美容上可接受的外观,因为手腕和远端前臂变窄,会使肢体看起来像沙漏,同时易位尺骨太薄,无法承受剧烈活动的压力,使得腕部的部分功能和运动丧失。

2.3 自体髂骨移植术联合腕关节重建 髂嵴通常用作许多骨科手术的自体移植物。除了自体腓骨移植外它也可以在短节段桡骨远端切除术后用于腕部融合术。利用髂骨移植可避免出现腓骨移植物等相关的供体部位的并发症,以及与使用尺骨创建“单骨”前臂相关的外观[32]。Wang等[33]通过对27例使用自体非血管化髂嵴骨移植术联合腕关节重建术的患者研究后发现,使用自体髂嵴骨移植重建桡骨缺损是一种简单的技术,可以获得良好的功能结果,且难度低于游离腓骨移植。Gulia等[32]回顾性分析了12例患者术后情况,结果所有患者都恢复了术前活动,手术肢体手的平均握力为非手术手的69%,认为腕部融合术与自体髂嵴移植术是一种简单、可重复的技术,且与腓骨自体移植和关节固定术相比供体侧并发症发生率最低。另一项研究通过随访14例接受带血管的游离腓骨移植、13例非带血管的结构性髂骨移植,研究结果发现两组在功能各项参数中差异无统计学意义;并且认为髂骨移植手术时间明显缩短,再手术率较低,建议桡骨病损切除术后使用非带血管的结构性髂骨作为移植物[34]。使用髂骨作为移植物有技术简单、供体部位并发症少等优点,但使用髂嵴作为重建方式仅可用于短节段切除,因为从髂嵴取下长段骨是不可行的,建议桡骨缺损少于6～10 cm时使用髂骨作为移植物[32,34]。

2.4 腕关节假体置换术 随着技术的进步,产生了不同类型的假体,最新的假体由丙烯酸、不锈钢或氧化铝陶瓷制成的长柄组成。假体的好处超过了其他重建技术,因为它模仿了桡骨远端的固有结构、避免了延迟愈合和供区并发症,还具有修复大型缺陷的能力。此外,3D打印的突破和不断创新有助于个体化的设计,以改善患者的功能结果[35]。一项研究使用定制的3D打印假肢对11例Campanacci Ⅲ级桡骨远端复发性GCT患者进行关节成形术,术后功能令人满意,未发生并发症[36]。王百川等[37]随访了10例接受假体置换术的患者,结果重建的手腕存在不同程度的退行性变化,这对预期寿命较长的患者来说不是首选的治疗方法。Wang等[38]通过对15例骨关节同种异体移植重建术和15例无水泥3D打印假体重建术治疗桡骨远端GCT患者的对比中发现,与同种异体移植重建相比,3D打印假体重建在早期应用方面具有不可替代的优势,特别是在腕部功能方面。Kuptniratsaikul等[35]通过3D打印定制桡骨远端假体及多韧带重建治疗远端桡骨GCT,获得了更出色的腕部功能结局。虽然使用腕关节假体进行腕部重建的频率低于其他重建方法,但对于无法获得自体骨或者异体骨移植,它可以作为替代方法。对于预期寿命有限的患者来说,假体置换也是一个明智的选择。这种重建技术的主要优点是它可以修复长骨缺损,同时避免自身移植物相关的并发症,如骨吸收、不愈合、延迟愈合和供体部位发病率,但应该警惕假体无菌性松弛、手腕半脱位和关节退行性变等并发症[39]。

2.5 同种异体骨移植联合腕关节重建术 在桡骨远端切除术后,使用大块骨关节同种异体骨移植进行腕部重建受到青睐,因为它具有完美的腕部特异性匹配,没有自身供体部位并发症,并且腕部功能获得较大的改善。Szabo等[40]在桡骨远端切除后采取同种异体骨移植术联合腕关节重建,术后发现没有患者出现肿瘤复发、转移、不愈合或尺骨近端不稳定等并发症。另有研究对15例桡骨远端GCT患者进行了整体切除和骨关节同种异体移植重建术的研究,发现该技术治疗Campanacci Ⅲ级桡骨远端GCT,能完整切除肿瘤,复发率低,功能良好,活动范围满意;同时发现与胫骨近端、股骨远端和肱骨近端使用同种异体移植重建术相比,桡骨远端重建失败和感染的风险更低。同种异体骨关节移植主要优点有具有生物活性和诱导性、解剖匹配最佳、免疫原性低、保留了关节囊和韧带的附着点、无自体骨移植相关的供体部位并发症;缺点包括移植物-宿主交界处不愈合、腕关节骨关节炎、同种异体骨骨折[24]。

2.6 尺骨中央化联合尺腕关节固定术 桡骨远端切除后把尺骨直接与腕部中央位置融合是与尺骨易位相似的手术方式。在切除桡骨肿瘤后,将尺骨从腕骨上分离;尺骨远端和近端腕骨的关节面被剥脱,露出下面的松质骨;在腕骨的中央部分形成一个榫眼,以接受与第3掌骨对齐的尺骨远端。尺骨中央化联合尺腕关节固定术最初被用于先天性桡骨缺失以及继发于创伤或骨髓炎的大段桡骨缺失[41]。尺骨远端易位到桡骨确实保留了前臂的旋前和旋后,但涉及尺骨的牵拉和移动,具有损伤血管的风险[27]。将腕骨与尺骨融合是一种简单的手术方法,没有供体部位的发病率,并且在尺骨和腕骨连接部位提供良好的愈合率。该手术的主要缺点是旋转僵硬,肘部失去旋前和旋后运动[42]。与腓骨关节固定术相比总体功能结局和满意度可能较低,尺骨中央化联合尺腕关节固定术是治疗桡骨远端GCT复发后的一种简单有效的补救手术方式。

3 总结与展望

桡骨远端GCT相对于其他部位面临独特的挑战,不仅因为该部位容易复发,而且选择不同术式对腕关节影响巨大。刮除术后通过不同辅助治疗用来减少复发,许多技术已被用于桡骨远端骨肿瘤整体切除后的腕关节重建。每种手术方式都有其优点和缺点,骨科肿瘤学家应该熟悉每种技术,根据每个患者的情况选择最合适的个体化手术方式。