消化内镜新技术助力消化道肿瘤早诊早治

《中国医药科学》 潘 锋

由中华医学会、中华医学会消化内镜学分会主办，山西省医学会、山西省医学会消化内镜学专业委员会、山西医科大学第二医院承办的“2023 年中国消化内镜学年会”日前在山西太原举行，来自国内外的多位消化内镜及相关领域知名专家就消化内镜最新诊疗进展作了精彩的专题报告和高水平、规范化的操作演示，多层次、多角度分享了消化内镜新理念新技术。

与会专家表示，近年来随着消化内镜诊断学和治疗学技术的快速发展，消化内镜在消化道早期肿瘤诊治中取得了前所未有的进步，已经成为消化道肿瘤早筛早诊早治的重要手段，正是消化内镜技术的创新和推广，使我国消化道早癌的发现率直线上升，消化道肿瘤的治愈率也随之明显提升，从而在更大范围内降低了消化道肿瘤的发病率和病死率。

消化内镜步入快速发展阶段

大会主席、中华医学会消化内镜学分会主任委员、解放军总医院令狐恩强教授说，近年来消化内镜治疗学和诊断学技术发展迅速，尤其是消化内镜隧道技术的出现意味着消化内镜能自由游走在消化道管壁内外之间进行治疗，进一步拓宽了消化内镜诊疗的适应证，使部分外科疾病进入消化内镜诊疗范畴，彻底颠覆了传统外科与内科的概念，产生了真正意义上的手术学。鉴于传统外科器官切除、解剖重建的手术模式给患者带来的诸多不良影响，微创手术的创新在于保持人体器官解剖结构不变的基础上达到根治疾病的目的，其主要是通过经隧道通道、经自然腔道通道、经穿刺通道、经多腔隙通道等四大通道和数百种方法来完成相应的手术，从而达到“治愈疾病、恢复如初”的效果。此外，近年来消化内镜诊断学也有了长足的发展，如放大内镜、细胞内镜以及共聚焦内镜等设备的出现使消化道早期肿瘤诊断取得了前所未有的进步。令狐恩强教授表示，当前我国已迈入老龄化社会，预计每年有2 ～3 亿例次的消化内镜检查等待去完成，但实际上能够完成的消化内镜检查只有不到5000 万例次，未来需要更多的专业人员和更简便的技术方法进入消化内镜领域，这也将推动消化内镜人工智能技术（AI）的产生与应用。

解放军总医院第一医学中心柴宁莉教授说，近年来消化内镜领域进入了飞速发展阶段，涌现出了许多新技术和新理念，辅助诊断技术更加多样化和智能化，治疗策略更加精细化和扩大化，成为消化内镜发展趋势。以消化内镜、内镜手术等为检索词检索了Web of Science 数据库近5 年数据，美国、中国和日本发文量最多，占总发文量的59%。中国在2022 年发文量为1043 篇，位居世界第一，但论文质量和影响力有待进一步提高。通过聚类分析，消化内镜研究热点主要集中在AI、器官保留、贲门失弛缓、食管狭窄、胆胰疾病诊治等方面。

柴宁莉教授介绍了消化内镜在诊断和治疗方面的热点和新进展。诊断方面：（1）欧洲胃肠内镜学会于2022 年发表了AI 辅助消化内镜诊疗立场声明，规范了人工智能在消化内镜领域的研发和应用，立场声明认为在AI 辅助下病变检出率和病变性质判断的准确性均有提高，尤以低年资医生提升最为显著，AI 辅助制定手术方案和术后监测策略是未来需要拓展的新领域。（2）联动成像技术作为一种新型图像增强技术可显著提高消化道病变的检出率，未来大样本临床研究以及与AI 联用的价值值得期待。（3）共聚焦激光内镜、细胞内镜等可在细胞水平观察活体组织，但距离临床大规模应用还有一定距离。

治疗方面：（1）在贲门失弛缓治疗方面有多项国际多中心随机对照研究发表在JAMA、Gastroenterology 等顶尖期刊上，经口内镜下食管括约肌切开术在“二次手术”以及特殊人群中的应用正在逐渐受到关注。（2）多个食管狭窄防治国内外共识相继发布，自体皮片移植术、体外自助扩张球囊等新术式新方法的研究结果令人期待。（3）针对超内镜切除适应证的上消化道早癌，内镜下黏膜剥离术（ESD）联合放化疗或淋巴结清扫可取得与追加外科手术相似的疗效，这种保留器官的新术式展现出了重要的临床价值和广阔的应用前景。（4）在胃低级别上皮内瘤变方面北京医学会消化内镜学分会牵头制定了首个专家共识，射频消融治疗效果得到肯定，适应证及手术细节得到进一步优化。（5）在胰腺假性囊肿诊治方面多部国际和国内指南发布，诊治全流程进一步规范化，双蘑菇头金属支架(LAMS) 的疗效进一步得到验证。（6）胆胰子镜实现诊疗可视化，可对胆胰管内部病变进行可视观察，开展胰管镜下的胰管肿瘤消融治疗、直视下胆囊泥沙样结石吸出术等多项新技术的探索。

新技术为精准诊疗提供指引

浙江大学医学院附属第一医院消化内科许国强教授介绍说，由微型超声探头（MUP）介导的超声内镜（EUS）在临床上应用广泛且操作简便，在诊断食管肿瘤方面具有非常重要的临床价值。MUP 与内镜为非固定式连接，探头直径为1.4 ～2.4 mm，长度为2 ～3 m，工作方式为360°旋转式扫描，频率为7.5 ～20.0 MHz，探查深度为1 ～3 cm，部分微探头具有双平面成像功能。通过内镜活检腔道可更换不同频率的探头，配用双腔道内镜检查方便注水和储水，适合检查评估胃肠道2 cm 以下或浅表病灶。

许国强教授说，食管、胃、十二指肠和结肠壁的早期癌和黏膜下病变是临床应用MUPs 检查的主要器官，特别是当病变造成狭窄内镜无法通过时，但微探头不能显示血流，无EUS-CE、EUS-EG 和EUS-FNA 等功能。临床实践发现食管是一个垂直的器官，MUPs 的成像质量明显优于胃、十二指肠和直结肠等，且食管肿瘤的局部淋巴结转移均在食管旁2 cm 范围内，因此12 ～20 MHz 的微探头不但能够非常清晰地显示食管壁病灶的大小、层次起源、浸润深度和周围器官的关系，还能清楚地显示食管壁周围肿大的淋巴结情况，可为食管癌TN 分期提供诊断依据，有研究发现MUPs 在食管癌的TN 分期方面明显优于CT和MRI。

许国强教授介绍，在评估食管癌淋巴结转移状况时微探头频率的选择和操作很重要，应用直接接触法是关键。除食管癌的诊断和评估，MUPs 在食管黏膜下病变的诊断和鉴别方面也有极其重要的作用，实践表明MUPs 对食管黏膜下病变的显示率达100%，能够正确区分真性、假性黏膜下病变，能够鉴别液性、实质性病变，能够正确判断血管源性病变或管道状结构，能够明确病变的大小，层次起源、浸润深度和范围边界等。根据病灶的超声影像学表现能够对大部分病灶做出正确的诊断，是目前诊断、鉴别和指导此类疾病治疗的最佳方法，也是复查和随访的最佳选择，因此MUPs 在食管良、恶性肿瘤的诊断、评估和随访等方面具有不可替代的重要临床价值和作用。

同济大学附属同济医院消化内科许树长教授介绍了显微内镜在结直肠疾病诊断中的应用。显微内镜是将消化内镜技术与显微成像技术相结合的一种新型消化内镜检查方法，以激光共聚焦显微内镜和细胞内镜为代表，显微内镜可实时无创地在细胞和亚细胞水平进行胃肠道黏膜组织学检查。共聚焦显微内镜及细胞内镜最大放大倍数可分别达到1000 倍及520倍，在染色剂的辅助下可分别观察到深达65 μm 和30 μm 的组织，不仅可以清楚地观察到表层血管特征及细胞形态结构，而且还可以观察到间质结缔组织或细胞核，达到光活检的效果，为消化内镜下精准诊断提供了可能。显微内镜在结直肠检查中除了使用显影剂外临床上与常规的结肠镜检查一样，显微内镜在结直肠癌与息肉的鉴别、分类诊断以及炎症性肠病诊断上有较高的价值。共聚焦显微内镜可根据腺体大小、形态及细胞极性、核大小、排列规律等进行结直肠息肉的鉴别和分类诊断。许树长教授认为，显微内镜仍需致力于拓宽其临床适用性，提升安全性，实现内镜诊断的智能化，分子荧光探针、人工智能等辅助诊断新技术与显微内镜的结合呈现出更加广阔的临床应用前景。

早筛早治降低结直肠癌病死率

山东大学齐鲁医院李延青教授介绍说，结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，发病率高，疾病负担重，预后与诊断分期密切相关。过去世界各国广泛开展了结直肠癌筛查以期实现早诊早治，提高5 年生存率。相关研究领域也实现了多项突破性进展，以结肠镜为代表的可视化诊断方式和以粪便免疫化学检测为代表的诊断方式实现了人群推广，有效降低了结直肠癌的疾病负担。

李延青教授强调，结肠镜是结直肠癌诊断的金标准，多数结直肠癌前病变可行内镜下切除从而实现诊治结合。近年来结肠镜诊疗技术发展迅速，医生可依据病变直径、病变类型选择相应术式来提高病灶完整切除率，但结肠镜检查存在穿孔、出血等风险且人群依从性不佳，受医疗卫生资源的限制也使其无法大规模应用于人群的早筛早诊。定量粪便免疫化学检测（FIT）弥补了结肠镜检查依从性不足的缺陷并可降低肠镜漏诊率，但FIT 对进展期腺瘤等癌前病变检出效能有限。

李延青教授认为，我国人口基数大，人口老龄化趋势日渐加重，结直肠癌发病率呈上升趋势，但结直肠癌筛查意识低，筛检参与率严重不足，全民筛查策略目前还不适合我国的国情。因此需进一步提高全民结直肠癌筛查意识，提高筛查参与率是实现结直肠癌早期诊断的重要保障。未来结直肠癌早期诊断研究应继续围绕提高早癌检出率进行探索，在诊断方式上进一步无创化、精准化、简易化，持续优化人群筛查成本效益，降低结直肠癌发病率和病死率。结直肠癌早期诊断的研究重点应聚焦如何实现早筛和准确筛，应广泛探索基于内镜、粪便及血液的新结直肠癌早诊方式，如人工智能辅助结肠镜质量控制、图像增强技术及内镜辅助装置的应用显著提高了进展期腺瘤的检出率。结直肠癌存在复发风险，国内外指南均推荐内镜治疗后定期随访和对患者个体化筛查；要持续提高消化内镜检查质量，优化质量控制指标，高效利用肠镜资源。在人群筛查覆盖方面可推广高敏FIT，高敏FIT 是在普通FIT 基础上通过进一步降低血红蛋白检测阈值实现结直肠癌的早诊，其更好地检出效能可作为结直肠癌的筛查工具和随访助手。

南方医科大学南方医院消化内科刘思德教授介绍了《2023 中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识意见》（简称“共识”）的核心内容。结直肠癌（carcinoma of colon and rectum，CRC）是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，大量的研究和临床实践表明，早筛、早诊、早治可有效降低结直肠癌的病死率，为此中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头并联合国内消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了共识，共识主要从定义及术语、结肠镜筛查实施、早期诊断结直肠癌及其癌前病变、治疗及术后注意事项和随访等5 个方面分别进行了阐述，旨在为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防治效果。

刘思德教授说，首先，共识强调了结直肠癌、早期结直肠癌及癌前病变相关的概念以及内镜治疗有关定义及术语。第二，在结肠镜筛查实施部分指出，高龄、男性、长期吸烟等是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的人群进行筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生，同时建议加强对消化内镜医师的规范化培训及检查过程的质控监测。第三，在早期结直肠癌的内镜诊断部分总结了高质量结肠镜检查质控标准，提出漏检是间期结肠癌发生的重要原因，而提高右半结肠病变检出率可有效减少间期结肠癌发生。这一部分还总结了内镜下结直肠癌及癌前病变的分型及典型图例，以便于临床医生准确掌握；提出了色素内镜、放大内镜、人工智能辅助诊断技术及超声内镜在结直肠癌及癌前病变检出中的作用及价值，新增了无蒂锯齿状病变的概念及其特点。第四，在早期结直肠癌内镜治疗部分强调，发现并切除癌前病变是结直肠癌防控的主要手段，同时对结直肠息肉的内镜下治疗指征、治疗方式等进行了详细陈述，规范了早期结直肠癌和癌前病变的内镜处理流程。第五，在内镜切除术后注意事项及随访部分，强调了结直肠病变ESD 围术期使用抗生素的相应指征和内镜治疗并发症的处理策略，提出了内镜切除标本规范化处理流程，推荐内镜医师与病理医师的密切协作有助于评估早期结直肠癌及癌前病变的内镜治疗效果，总结内镜治疗后续处理流程、结直肠病变内镜切除术后的随访间隔等，新增了因结直肠癌梗阻导致外科术前未完成全结肠镜检查患者外科术后的检查时间。

消化道早癌需要早干预早阻断

中国工程院院士、海军军医大学第一附属医院/ 上海长海医院李兆申教授分享了我国食管癌、胃癌、结直肠癌早筛早诊早治的思考与体会。李兆申院士说，中国恶性肿瘤发病率、病死率居全球首位，而消化道恶性肿瘤占据了“半壁江山”，高于世界平均水平，其中食管癌、胃癌、结直肠癌位居前列。中国不仅食管癌高发且食管癌发病存在明显的地域差异，目前我国食管癌研究主要聚焦于绘制我国食管癌高发区地图，研发智能化食管癌筛查新策略和新技术等。为降低食管癌病死率、提高生存率和生存质量，应大力推广《中国食管癌早诊早治专家共识》，瞄准高危人群和重要危险因素，抢占食管癌防治制高点，实现对食管癌的早期干预和及时阻断。

李兆申院士说，胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁城乡居民生命健康。目前我国胃癌的研究热点主要聚焦于明确一级致癌因素幽门螺杆菌（Hp）感染并了解Hp 感染规律，瞄准我国胃癌高发地域了解胃癌高发区发病率分布情况，制定并发布我国Hp 居家管理共识，开展我国居家Hp 感染现状及规律研究，加大Hp 感染与胃癌相关性科普，规范胃镜操作流程及标准，提高胃镜筛查质量，推广基于基层的胃癌筛查模式，深入基层开展胃癌早筛早诊实践。为有效降低我国居民胃癌发病率和病死率，应积极推广早期胃癌筛查国内指南与专家共识意见，促进我国不同地区不同医院间胃癌筛查的同质性和规范性，提高早期胃癌的筛查和干预效果。

李兆申院士说，结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前我国结直肠癌的研究热点主要集中在了解结直肠癌的发生发展规律，明确我国结直肠癌的特点，开展普及性息肉管理，防治结直肠癌以及借助人工智能提高息肉识别率。国内外多项研究证实，结直肠癌筛查和早诊早治可有效降低结直肠癌的病死率，为提高结肠镜筛查质量应积极推广《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识》等，规范结直肠癌筛查，提升我国结直肠癌早诊早治防控效果。

电子科技大学附属肿瘤医院/ 四川省肿瘤医院内镜科主任包郁教授介绍了“提高上消化道早癌的筛查水平 ——四川省的探索与实践”。包郁教授说，上消化道癌在四川省具有发病率和病死率高的特点，食管癌和胃癌分别占男性恶性肿瘤发病率第三位和第五位，占女性恶性肿瘤发病率的第九位和第八位，病死率占癌症病死率前五位。为进一步提升消化系统肿瘤早诊早治工作，四川省建立了以四川省卫生健康委组织管理、统筹协调，以四川省癌症防治中心负责全省各癌症筛查医疗机构的具体实施管理、组织协调和质量控制的上消化道癌机会性筛查工作框架，四川省各地疾病预防控制中心、乡镇政府、社区卫生服务中心/ 乡镇卫生院统筹协调，具体落实人群筛查工作。2006—2022 年四川省农村地区人群筛查12 个项目点，累计筛查高危人群近30 万人次，检出病例5445 例，检出率为1.95%，发现早期病例4377 例，早诊率达80.39%。机会性筛查项目2022 年度单年完成634 121 例上消化道癌内镜筛查，共检出8107 例上消化道癌，检出率为1.35%，其中早期病例数1899例，早诊率为23.42%。上述人群筛查充分表明以消化内镜为手段的筛查和早诊早治可以有效降低高发地区目标人群上消化道癌发病率、病死率和总体癌症病死率。

包郁教授介绍，为不断提高四川省上消化道早癌筛查水平，近年来四川省卫生健康委陆续出台多份规范化文件，将早诊早治作为四川省癌症防治的优先发展策略并纳入本级卫生健康行政部门重点工作考评范畴，建立了“统一领导、分级负责、共同参与”的工作原则，明确了准入标准和申报流程、重视质量控制、强化资金管理，对筛查工作严格考核并实行动态管理。作为消化内镜技术负责单位四川省肿瘤医院内镜科十余年来开展了多场各类线上线下技术培训，同时对四川省各地近百家筛查项目点实现了现场督导、质量控制和手把手教学。作为全国首批试点省份以及四川省唯一培训基地，四川省肿瘤医院内镜科还承接了国家“慢病健康管理- 癌症筛查与早诊培训项目”，每年免费集中优质师资专项培训内镜早癌筛查技术人员。通过不懈努力四川省上消化道癌早诊早治水平有了极大地提升，未来将在不断总结经验的基础上继续加强早癌筛查队伍建设，加大癌防宣传，打造远程实时平台，进一步提高上消化道早癌的筛查水平。多位与会专家表示，展望未来消化内镜仍将是充满活力、孕育突破的领域，消化内镜诊疗技术的创新发展将造福更多患者，成为推进健康中国建设的重要力量。（封面图为电子科技大学附属肿瘤医院 / 四川省肿瘤医院内镜科主任包郁教授）