不同路径入路的血肿清除手术治疗高血压脑出血的临床疗效对比

李春乐

山东莱州市人民医院神经外科，烟台 261400

高血压脑出血是一种常见且严重的神经外科急症，其高发率和高致残率使其成为全球公共卫生问题之一。据统计，高血压脑出血占到全球卒中的15%～20%，而其病死率可达到30%～50%[1]。尽管近年来在急诊处理、神经监测和综合治疗等方面取得了重大进展，但高血压脑出血的治疗仍然具有挑战性。手术治疗是其中一种重要的治疗方式，可以迅速清除血肿、减轻颅内压力、改善脑灌注和预防并发症[2]。然而，对于高血压脑出血的手术治疗，目前存在着不同的手术路径选择。其中，经脑皮质入路和经侧裂入路是两种常见的手术路径，它们在手术操作过程中有着不同的优势和不足之处。经皮质入路是通过切开颅骨经脑皮质，进入血肿部位进行清除[3]。而经侧裂入路则是通过锐性分离侧裂，切开岛叶皮质进入血肿部位进行清除血肿，降低颅内压。这两种手术路径在临床实践中被广泛应用，但迄今，关于两者在高血压脑出血治疗中的疗效对比仍然缺乏明确的证据。基于此，本研究选择我院收治的164 例高血压脑出血患者进行分析，对其实施经皮质入路和经侧裂入路进行对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本回顾性研究纳入在本院2000 年1 月到2023 年10 月接受血肿清除手术治疗的高血压脑出血患者164 例。纳入标准：①年龄范围40～80 岁；②确诊为高血压脑出血，且血肿位于脑实质内；③血肿直径大于3 cm，但小于1/3 大脑半球面积；④血肿导致明显神经功能障碍或颅内压增高症状；⑤无手术禁忌证，如严重凝血功能异常、全身严重感染等；轻、中度昏迷，GCS 评分≥9 分。排除标准：①血肿位于脑干或脑室内；②血肿直径小于3 cm；③存在严重的心血管、肾脏或肝脏疾病，不适宜手术治疗；④患者合并其他严重神经系统疾病，如脑肿瘤、脑膜炎等；⑤患者已接受其他手术治疗或药物干预；⑥孕妇或哺乳期妇女。本研究符合我院伦理委员会批准。

1.2 方法 根据患者接受手术入路的不同，分为皮质组和侧裂组。

经颧骨上缘皮质入路血肿清除手术治疗：患者全身麻醉后，从颧骨上缘中央点开始，向颞骨后上方进行切口，根据患者头部大小，调整切口长度。切开头皮和皮下组织，拉开骨膜和颞肌，充分暴露颅骨。通过钻孔将骨窗扩大至4 cm 左右，切开硬脑膜，定位血肿的位置。在颞上回上创建一个皮质造瘘口，通过瘘口抽吸血肿。清除完毕，使用止血纱布覆盖腔壁，放置引流管。最后，缝合关颅。

显微镜下经侧裂入路血肿清除手术治疗：患者全身麻醉后，将患者头部固定在手术床上，定位确定侧裂手术入路。在入路点处开骨窗，暴露脑组织。在解剖学标志物指导下进行分离，切开岛叶，暴露脑实质内的血肿。在显微镜指导下使用吸引器等手术器械清除血肿。

1.3 观察指标 记录两组手术时长和住院时长，此外，比较两组下列指标。

（1）血清炎症因子水平：对比两组患者术前、术后3个月检测血清炎症因子水平，包括轴突生长抑制因子A（Nogo-A）、人核转录因子p65（NF-kBp65）。采集全部研究对象清晨空腹3mL 静脉血，以3500 r/min转速持续离心10 min，收集上层血清，冷藏备用。经酶联免疫吸附试验（ELISA）检测NF-kBp65、Nogo-A水平，其中NF-kBp65 试剂盒购自武汉海吉力生物科技有限公司，Nogo-A 试剂盒购自美国Gigma 公司。

（2）神经功能预后评估：在患者入院时和术后3 个月进行评估，采用日常生活活动能力量表（ADL）评估个人日常生活能力，满分100 分，分值越高，生活质量越好；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损，满分42 分，分值越高，神经功能缺损越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.00 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以（P＜0.05）表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入164 例患者。皮质组92 例，男50 例（54.35%），平均年龄（62.25±2.57）岁，GCS评分（7.15±1.35）分；侧裂组72 例，男例35（48.61%），平均年龄（63.65±2.64）岁。两组患者的基线资料无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 对比两组住院时间、手术时间 侧裂组住院时间、手术时间均短于皮质组（P＜0.05）；见表1。

2.3 对比两组血清因子水平 血清Nogo-A 和NFkBp65 水平在术前两组无统计学差异，术后3 个月侧裂组两因子水平均低于皮质组（均P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组血清炎症因子水平

2.4 对比两组NIHSS 评分和ADL 评分 侧裂组术后3 个月NIHSS 评分低于皮质组，ADL 评分高于皮质组（均P＜0.05）；见表3。

表3 对比两组NIHSS评分和ADL评分（分）

3 讨论

高血压脑出血是指由于长期高血压引起的脑血管破裂，导致血液进入脑组织造成脑出血的一种疾病，是一种严重的急性脑血管疾病，其病情迅速恶化，病死率较高。高血压脑出血常见于中老年人群，尤其是那些有长期高血压病史的患者。长期高血压可导致脑动脉壁的结构和功能发生改变，使血管壁变得脆弱，容易破裂[5]。当血压骤然升高时，血管壁的承受力超过其承受能力，导致血管破裂，血液进入脑组织，引发脑出血。高血压脑出血的症状通常表现为突发性剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、神经功能缺损等。严重的脑出血可导致昏迷甚至死亡。此外，高血压脑出血还可能引起颅内压增高、脑水肿、脑干受压等并发症，进一步加重患者的病情[6]。目前，在临床中主要以手术治疗主，手术治疗主要包括血肿清除手术、血肿穿刺手术等，旨在迅速清除血肿、恢复脑功能。综合治疗则结合药物治疗和手术治疗，根据患者的具体情况制订个体化的治疗方案。

经颧骨上缘皮质入路和经侧裂入路是两种常用的血肿清除手术方法，用于治疗高血压脑出血。在手术路径选择、手术方式和术后效果等方面有所不同。经颧骨上缘皮质入路是一种常用于治疗高血压脑出血的手术方法。该入路通过在颞骨上缘进行切口，进入颅内，清除脑出血血肿。该手术入路即需要将患者的颅骨打开，由大脑皮质进入血肿腔，进而将血肿进行清除。需要在皮质上切开2～3 cm 的切口，手术出血量相对较多，手术时间相对较长，而且切口过大，创伤较大，患者的术后恢复时间也较长，预后较差，且再出血的比例较高[7]。而经侧裂入路手术并不需要大范围的显露，是一种微侵袭性操作；经外侧裂这一自然间隙，手术路径明显缩短，有利于暴露，且避免损伤过多脑组织；开放侧裂池、基底池，放出脑脊液，可降低颅内压，减少暴露血肿而对脑组织牵拉造成的损伤；因路径短，颅内压低，暴露优良，能充分清除血肿，止血充分，从而能减少术后再出血的机会[8]。是通过切开颅骨和侧裂，进入脑组织进行血肿清除，这种手术路径相对较长，但创伤小，术后恢复快。本研究结果显示，采用经侧裂入路血肿清除手术治疗高血压脑出血相比于经皮质入路血肿清除手术治疗可以获得更好的临床疗效。经侧裂组的手术时间、住院时间均短于经皮质组。这说明经侧裂入路血肿清除手术治疗相比经颧骨上缘皮质入路血肿清除手术治疗更为高效，而且经侧裂入路时的手术出血量少，因而可提高患者的康复速度，减少住院时间[9]。此外，侧裂组在术后3 个月的Nogo-A 和NF-kBp65 水平均低于皮质组。Nogo-A和NF-kBp65是与炎症反应相关的指标，较低的水平表示患者的炎症反应更低。这说明侧裂组的患者炎症反应较轻，有助于患者的康复和神经功能的恢复。侧裂组在术后3 个月的NIHSS 评分低于皮质组，且ADL 评分高于皮质组，说明侧裂组的手术治疗能够促进患者的神经功能恢复和日常生活能力提高。

综上所述，采用经侧裂入路血肿清除手术治疗相比经颧骨上缘皮质入路治疗高血压脑出血，能够获得更好的临床疗效，能够缩短患者住院时间，减少手术出血量，提高血肿清除率，改善神经系统功能，减轻炎症反应，促进功能恢复和提高日常生活能力。