住院老年痴呆患者跌倒的研究进展

李梦如，邱 红，蓝玉清，刘 璇，杨 楠

（1. 赣南医学院护理学院；2. 赣州市人民医院，江西 赣州 341000）

国际老年痴呆协会数据显示，截至2016年全球约4 700万老年痴呆患者中有近712万在中国，中国有世界最大的老年痴呆人群[1］。老年痴呆患者由于记忆障碍、视空间技能损害、认知功能低下、精神行为异常等，容易发生跌倒，并且一旦老年痴呆患者住院，由于更换了居住环境以及药物等因素使其在住院期间更易发生跌倒，住院老年痴呆患者跌倒发生率高达26%～43%[2］。有研究[3］已证实，老年痴呆是跌倒的独立危险因素。住院老年痴呆患者跌倒发生率高，且易引发髋部骨折、颅内出血等一系列并发症，严重损害老年痴呆患者健康，阻碍康复，甚至造成死亡，也极易成为医疗纠纷的隐患，给患者自身、家庭、社会以及医疗卫生系统都带来严重损失[4］。因此，采取有效措施预防住院老年痴呆患者跌倒显得尤为重要。本文从住院老年痴呆患者跌倒概述、危险因素、影响、预防现状4 个方面进行综述，帮助医护人员更好地了解住院老年痴呆患者跌倒相关知识，为制定跌倒预防措施提供借鉴，以期降低住院老年痴呆患者的跌倒发生率，也为进一步开展相关研究提供参考。

1 住院老年痴呆患者跌倒概述

1.1 住院老年痴呆患者跌倒的相关概念老年痴呆是老年人最常见的认知障碍性疾病，是一种病因未明的以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的原发性中枢神经系统退行性疾病，临床症状主要以记忆障碍、失语、失用、失认为主，也可以出现定向力障碍、视空间学习能力降低、语言功能障碍等，该病起病较隐匿、发展速度较慢，并且呈现进行性加重且不可逆趋势[5］。跌倒是指出现突发的、不自主的、非故意的体位改变，而出现倒在地上或是更低平面上的情况[6］。

1.2 住院老年痴呆患者跌倒现状跌倒是老年痴呆患者的常见伤害，其跌倒发生率以及跌倒损害比一般老年人更为严峻，容易导致严重后果，比如伤残、失能，甚至死亡。刘慧等[7］调查研究显示，在某三甲医院老年科住院的老年痴呆患者跌倒发生率高达35.5%，显著高于普通住院老年患者。这与其他学者[8-9］认为的老年痴呆患者存在较高跌倒风险的结论相同。SHAW F E[10］研究表明，存在认知障碍的患者跌倒发生率为60%～80%。SEITZ D P 等[11］研究显示，在英国85万老年痴呆患者中每年跌倒的发生率为47%～90%。从国内外研究中可以得知，目前住院老年痴呆患者跌倒发生率处于较高水平，这也是目前困扰临床护士、护理管理者的一大问题，更是临床急需解决的问题。

2 住院老年痴呆患者跌倒危险因素

2.1 内在因素

2.1.1 认知功能障碍老年痴呆患者的认知功能均有不同程度的损害，这是他们跌倒的高风险因素。王丽薇等[4］对入院的老年痴呆患者采用简易精神状态量表（Mini-mental state examination，MMSE）进行评估，发现入院时的MMSE 评分与跌倒发生与否密切相关。LACH H W 等[12］认为，存在认知功能障碍的患者会导致其对环境适应能力下降，从而导致跌倒发生，并且认知功能障碍越严重，跌倒发生危险越大。刘慧等[7］研究显示，认知障碍是老年痴呆患者跌倒的危险因素之一，但他们发现，老年痴呆的严重程度和跌倒的发生率并无明显相关性，这可能是由于受试者的个体情况、评估标准的差异以及当地医疗机构的管理水平和预防措施不同造成的。通过各项研究可以明确认为，认知功能障碍是老年痴呆患者跌倒的危险因素，但其严重程度是否与跌倒发生率有关还需进一步研究。

2.1.2 步态及躯体平衡功能国外很早就开展了对老年痴呆患者步态平衡的研究，SUTTANON P P等[13］认为老年痴呆患者大多都伴随着平衡及运动功能障碍，并会随着疾病加重而加重。LAMB S E等[14］和LORD S 等[15］开展步态测量以及平衡功能与意外跌倒风险的关系研究，均证实步态异常及平衡功能障碍与跌倒风险增加有关。STERKE C S 等[16］发现，速度、平均步幅、使用助行设备等与跌倒发生有关。在中国，老年痴呆患者的步态和身体平衡问题相关研究较少。《中国社区平衡功能障碍评定与康复治疗技术专家共识》[17］指出，老年痴呆患者的平衡能力明显减弱是导致他们跌倒的主要原因之一。随着科学技术进步，平衡功能康复已成为改善老年痴呆患者身体状况、预防跌倒、提升生活质量的重要手段。

2.1.3 精神及心理因素老年痴呆患者的反应比较迟钝，且通常表现出明显的心理和行为障碍，如冷漠、抑郁、易怒、焦虑等，还有可能出现幻觉、幻听、烦躁不安、无目的地漫步等症状，这些都会增加他们跌倒的风险[18］。曹文竹等[19］研究表明，对于那些曾经跌倒过的患者，他们害怕跌倒的心理压力会更加严重，步态和平衡能力也会受到影响，从而导致他们更容易再次跌倒。那些害怕跌倒的老年人跌倒的概率比那些没有恐惧的人高出4.14倍[20］。近几年，我国学者也开始进行跌倒与精神心理因素的相关研究，但针对住院老年痴呆患者的还不多，为进一步了解其相关性，还需要展开更深层次研究。

2.2 外在因素

2.2.1 家庭支持及经济状况有研究[21］表明，有良好家庭支持或家庭经济状况较好的患者能够得到更加细心、有效的照护，其跌倒发生率明显更低。老年痴呆属于一种进行性疾病，临床上目前并无特效治疗药物[22］。随着病情逐渐加重，治疗时间也逐渐延长，家庭经济状况不好的患者可能会因为治疗效果不显著而丧失治疗信心，造成患者及家属配合度降低，这对患者安全不利，容易造成跌倒。

2.2.2 住院环境住院期间老年痴呆患者面临的是一个完全陌生的环境，病房相对家中较狭小，日常活动相对受限，且老年痴呆患者存在空间定向力障碍，适应新环境能力较弱，因此在住院期间更易发生跌倒[23］。若病区地面有积水或过于光滑、卫生间无防滑装置、灯光较暗等也容易引发跌倒[24］。所以需要管理者提高对病区环境管理的能力，营造适老型住院环境。

2.2.3 药物因素根据于晓雯等[25］的研究，胆碱酯酶抑制剂虽然是一种常见的治疗老年痴呆的药物，但它会导致更高的跌倒风险，其可能通过增强迷走神经的作用，引发心动过缓、短暂性晕厥，进而导致跌倒。NGANDU T等[26］也证实了这一点。大部分老年痴呆患者因行为或神经精神症状都会使用抗精神药物，如抗抑郁药、抗焦虑药、安眠药和镇静剂等，这些药物使其平衡能力严重受损，而且可能会随着药物剂量的增加以及药物的联合使用而加剧，进而增加跌倒的风险[27-28］。但刘慧等[7］却未发现使用抗精神药物与跌倒有明显相关性，可能与不同医院对抗精神病药物管理不同有关。随着年龄的增长，老年痴呆患者容易患上各种慢性疾病，需要多种药物联合治疗[29］，这使他们跌倒的风险显著提高。因此，医护人员应该更加重视老年痴呆患者药物种类、剂量及使用方法的选择。未来也可以在如何保持胆碱酯酶抑制剂治疗效果的同时避免跌倒发生方面进行更多的研究。

3 住院老年痴呆患者跌倒的影响

3.1 对患者自身的影响跌倒会引起多种并发症，如骨折、褥疮、肺炎、泌尿系统感染、脑部组织损伤等，严重损害老年痴呆患者的生理、心理健康，阻碍他们康复，甚至导致其死亡[30］。根据郎盼盼等[31］研究，约有35%的老年痴呆患者在住院期间遭遇跌倒，导致严重的骨折、脑部损伤等并发症。杨洁等[32］认为，跌倒可能会严重危害老年痴呆患者的生命安全，并且还可能加重家庭负担。

3.2 对家庭及社会的影响老年痴呆患者在住院期间跌倒不仅会延长他们的治疗时间、增加医疗费用，使家庭承受巨大的经济压力，也可能会引起医患关系不和谐，甚至发生严重的医疗纠纷[33］，也会增加社会医疗卫生保健成本，给家庭和社会都带来巨大的挑战。

4 住院老年痴呆患者跌倒预防现状

虽然跌倒的危害较大，但约有1/3 的跌倒事件是可预防的[34］。我国学者们目前正在大力推广跌倒预防的循证实践，并制定出《住院患者跌倒预防临床实践指南》《中国老年人跌倒风险评估专家共识》等，在老年痴呆患者管理方面也构建了《阿尔茨海默病康复管理中国专家共识》，这些措施都具备良好的临床应用前景，但还缺少专门针对住院老年痴呆患者跌倒预防的管理方案。

4.1 跌倒风险评估工具

4.1.1 亨得利Ⅱ跌倒风险模型亨得利Ⅱ跌倒风险模型（Hendrich Ⅱ fall risk model，HFRM-Ⅱ）由美国纽约大学哈特福德老年护理研究院于2003 年研发，包含8个条目：意识模糊/定向力障碍/行为冲动、抑郁状态、排泄方式改变、头晕/目眩、男性、服用抗癫痫类药物、服用苯二氮卓类药物、起立-行走测试，总分16 分，≥5 分为高危风险[35］。张聪聪[36］于2010 年将该量表汉化，用于老年人跌倒风险评估，测得该量表Cronbach′s α 系数为0.663，分半信度为0.623，重测信度为0.813。该量表操作简单易行，仅需3～5 min 即可完成，且能够有效预测老年住院患者的跌倒风险[37］，但该量表的相关条目较少，因此建议作为临床上住院老年痴呆患者跌倒风险的初步筛查工具，可当作临床判断的辅助工具。

4.1.2 Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表由MORSE J M 等[38］于1989年编制，旨在帮助医护人员对住院患者的跌倒风险进行准确评估。多数中国医疗机构采用汉化版的Morse 跌倒评估量表（Chinese version of Morse Fall Scale， CMFS）来衡量住院患者的跌倒风险，CMFS 由跌倒史、超过1 个医学诊断、行走辅助、静脉输液/置管/使用特殊药物、步态、认知状态6 个条目组成，总分为125 分，得分越高表示跌倒风险越大[39］。该量表的Cronbach′s α系数为0.891，阳性预测值为4.8%，阴性预测值为95.5%[40］。其条款简洁，只需要2～3 min 即可完成。然而，当在临床实践中使用CMFS 时，有时会发现，高风险的患者没有出现跌倒，而低风险甚至完全没有风险的患者却出现了跌倒的情况。刘墩秀等[41］研究指出，CMFS 仅能用于评估患者的跌倒风险，而无法用于确定患者是否会发生跌倒。王青等[42］发现，CMFS 的评分标准缺乏细节，这可能会对评估结果产生影响，为了弥补这一缺陷，他建议Berg 平衡量（Berg balance scale，BBS）[43]与CMFS 一起使用。目前虽然我国大部分医院采用的是Morse跌倒评估量表，但近些年研究发现该量表存在一定的局限性[44-45］。为了更有效地评估跌倒风险，建议在运用Morse 跌倒量表评估之后进一步落实对跌倒高风险患者的干预措施，加强对高危人群的干预，从而有效降低跌倒的发生率。

4.1.3 约翰霍普金斯跌倒风险评定量表约翰霍普金斯跌倒风险评定量表（John Hopkins fall risk assessment tool， JHFRAT）由美国约翰霍普金斯医院研发[46］，可以用来评估住院患者和老年住院患者的跌倒风险，其中文版Cronbach′s α 系数为0.791[47］，该量表分为两部分，第一部分3 个条目可以直接判定高低风险，如果患者情况不符合第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定，第二部分由年龄、大小便控制情况、携带管道数、活动能力、认知能力、跌倒史、高危药物7个条目组成，第二部分得分分为3 个等级：＜6 分为低风险，6～13 分为中风险，＞13分为高风险[48］。薛慧萍等[49］认为，该量表不仅能够精确评估患者的内在风险，还能够充分考虑老年住院患者的常见外在因素，从而提高它的可靠性和准确性。目前，国内对于这个量表的研究较少，而且这个量表是否能够完全适用于住院老年痴呆患者的跌倒风险评估，还需要进一步研究。

4.2 认知功能和生活能力评估

4.2.1 简易精神状态量表简易精神状态量表（Minimental state examination，MMSE）是由FOLSTEN M F等[50］于1975年编制，主要用于评估医院和社区老年人的认知功能。研究表明[51］该量表简单、易行，测试耗时5～10 min，且该量表具有良好的信效度，重测信度达到0.89。评估内容包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力等方面，共30 个条目，总分30 分，得分≥24 表示正常，得分越低表示认知功能障碍越严重。该量表的缺点是对受教育程度较低的患者不够敏感，部分内容需要有一定受教育背景才能作答[52］。SEITZ D P 等[11］指出，MMSE 评估结果表明，存在认知障碍的老年患者髋部骨折的可能性比不存在认知障碍的患者高出2倍。因此，在老年患者入院时应进行MMSE评估，识别其认知功能，从而针对性地进行跌倒预测和跌倒风险管理。

4.2.2 日常生活活动能力医院常用Barthel 指数评定量表（Barthel index，BI）评估老年患者的日常生活活动能力（Activity of daily living，ADL）[53］。内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10 个部分，评估耗时约5 min，总分100分，得分100分为日常生活活动能力良好，61～99 分为轻度功能缺陷，41～60分为中度功能缺陷，≤40 分为重度功能缺陷，得分越高表示独立性越好，依赖性越小。

《阿尔茨海默病患者日常生活能力和精神行为症状及认知功能全面管理中国专家共识》[54］中提出，应当采用ADL 和MMSE 量表，全面、系统地评估老年痴呆患者的认知能力、日常生活能力和精神行为症状，以便更好地管理他们的健康状况。沈银萍等[55］发现，MMSE和ADL评分中的定向力、注意力和行动相关指标可能与跌倒密切相关，较低MMSE 和ADL 评分的患者具有更高的跌倒风险。王丽薇等[4］研究也认为，入院时的MMSE 和ADL 水平与患者是否发生跌倒密切相关。因此建议老年人入院时采用以上两种量表开展常规的认知功能及生活能力评估，有效筛查出有认知障碍或自理能力低下的老年人，之后针对老年痴呆患者实施有效的预防跌倒措施，从而减少跌倒发生。

4.3 跌倒预防干预方法

4.3.1 运动干预通过规律的运动锻炼，可以提高老年痴呆患者的肌肉力量、平衡能力、步态稳定性和灵活性，并且可以缩短反应时间，降低跌倒发生风险[56］。特别是曾经摔倒过的患者，运动训练可以改善其心理状态、保持身体健康，有效预防再次摔倒。GHOLAMNEZHAD Z 等[57］认为，每周至少2 次体育锻炼有助于改善患者的认知功能，同时可以取得其他健康收益。刘畅等[58］推荐有认知障碍的老年人每周进行150～300 min 运动，运动周期至少＞3 个月，＞6个月效果最好。WANG C Y等[59］建议选择有氧运动，如太极拳、八段锦、气功等，时间以每次25～60 min 为宜。《世界老年人跌倒预防和管理指南》[60］指出，对步态不稳的患者需由护理人员或家属搀扶做好保护，医护人员需根据患者情况制定训练计划和步骤，遵循循序渐进、由简单到复杂的原则。

4.3.2 病区环境干预病区环境干预是指对病区内物理环境进行有针对性的、有意识的改善。王文蔚[61］研究表明，通过加强病房的卫生管理和光照管理，以及安装防跌倒设备，如防滑垫和床栏等，可有效降低患者出院时HFRM-Ⅱ评分，表明改善住院环境对预防跌倒有重要作用。多项研究[9，62-64］结果显示，通过加强环境安全管理、完善环境设施，可有效降低住院老年痴呆患者的跌倒风险，具体措施包括：悬挂醒目的防跌倒标识，定期进行巡查，严格执行交班制度；病房保持整洁干燥，地面涂抹防滑材料，避免尖锐的转角和堆积杂物；活动区域勿使用台阶或小块地毯；马桶旁和洗浴区域安装扶手，走廊和卫生间安装感应式夜灯；床的尺寸合适，高度可根据需要进行调整；采用易于获取的呼叫系统，安装个人呼叫报警器等设备。

4.3.3 健康宣教干预随着老年痴呆患者认知能力衰退，他们的自我保护意识越来越淡薄，更容易发生跌倒，因此，给老年痴呆患者及其家属以及陪护人员提供有效预防跌倒健康教育显得尤为必要。王文蔚[61］在病房及病区走廊上张贴了一系列图文并茂的预防跌倒宣传展板，并且每周至少1 次引导家属学习，每月组织1次防跌倒知识宣讲，这些举措显著降低了跌倒发生率。通过健康宣教，患者和家属及陪护人员可以更加清楚地认识到跌倒的危害及预防跌倒的重要性，形成良好的预防跌倒行为，有效降低跌倒发生率。

4.3.4 药物管理干预为了预防老年痴呆患者跌倒，采取的措施包括药物管理，如调整药物剂量、调整药物联合使用以及确保患者按照医嘱进行正确用药[11］。DUNNE R A 等[62］建议医师在使用胆碱酯酶抑制剂治疗轻至中度阿尔茨海默病时，应为患者做心电图检查并进行跌倒风险评估。KARTALOU G等[63］研究发现，通过补充维生素D，可显著改善患者认知功能，并有助于维持正确的姿势和步态，从而降低跌倒风险。相关专家共识及指南[64-66］均指出，患者治疗过程中，如果所服用药物具有较高的跌倒危险性，如降压药、降糖药、扩张血管药、抗心律失常药等，护理人员需要及时告知患者及其家属用药后可能出现的反应以及预防措施，如需要服用安眠药或镇静剂等，应叮嘱患者在未完全清醒的状态下需要绝对卧床；如需要服用抗精神病药或降压药等，应叮嘱患者缓慢改变体位，避免快速起床。同时应定期复查患者的用药情况，评价药物的作用，出现体位性低血压及锥体外系症状要及时停用或减量。

5 小结与展望

住院老年痴呆患者群体较为特殊，跌倒问题普遍，本文对住院老年痴呆患者跌倒的概述、危险因素、影响、预防现状进行综述，发现存在跌倒评估工具不统一、缺乏跌倒预防的个性化方案、医院适老化设计落后等问题。在今后的研究中可以综合运用多因素干预措施、特定跌倒风险评估工具，着手建立规范的有针对性的住院老年痴呆患者跌倒风险评估体系，通过建立多学科跌倒预防团队，制定基于循证证据的本土化跌倒安全管理方案，降低住院老年痴呆患者跌倒发生率，促进健康老龄化。