免疫治疗对RPL患者妊娠结局的影响及安全性研究

茹慧波 董九华 吴纯 王琇 王树松 杜丽荣

（河北省生殖健康医院，河北省生殖医学重点实验室，石家庄 050071）

反复妊娠丢失（recurrent pregnancy loss，RPL）是生殖科常见的妊娠并发症，严重危害育龄期夫妇身心健康，病因复杂，且常合并多因素异常。近半数RPL发生与免疫因素相关［1］。免疫异常包括自身免疫异常与同种免疫紊乱，在RPL中扮演重要角色。近年临床寻求静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、采用生物制剂，如阿达木单抗等药物调节免疫失衡状态，取得了一定临床疗效［2］。现有文献中，各临床试验研究结果尚不统一，研究受样本量、用药时机、药物剂量等方面影响，导致结果存在异质性。由于治疗对象的群体特殊性，短期内开展高质量的随机双盲对照试验存在一定难度，回顾性队列分析可为药物疗效评价提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2021年1月至2022年4月河北省生殖健康医院门诊收治的自身免疫异常和/或同种免疫免疫因素异常的RPL并接受保胎治疗患者的临床资料200例。纳入标准：①RPL：连续发生2次及2次以上妊娠28周前的胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠［1］；②自身免疫异常：合并统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化病、未分化结缔组织病、抗磷脂综合征等风湿免疫病；③同种免疫异常，如固有免疫紊乱：包括NK细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等；获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T细胞（Th1、Th2、Th17、Treg）异常、B淋巴细胞异常等。排除标准：①年龄≥45岁；②夫妻任何一方染色体异常；③有恶性肿瘤史、梅毒、肝炎、结核史；④遗传性易栓症，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等；⑤孕前或孕早期，外周血同型半胱氨酸≥8 μmol/L，25-羟维生素D≤30 ng/ml；⑥保胎治疗后异位妊娠；⑦保胎治疗后早期流产，且绒毛CNV遗传学分析异常。最终纳入192例患者，按既往妊娠丢失次数与药物暴露史分为2个队列进行回顾性研究，研究流程见图1。200例门诊病历中，生化妊娠14例，早期流产24例（4例绒毛染色体异常，分别为2例三体，2例X单体）；异位妊娠2例；NT异常3例（胎儿淋巴水囊瘤胎儿全身水肿1例，未查胚胎染色体；2例NT值异常，其中无创PLUS异常1例行引产术，1例羊水穿刺结果正常，现孕晚期妊娠状态）；24周晚期流产1例；分娩122例；孕中期妊娠状态5例；孕晚期妊娠状态29例。

图1 研究流程图Fig.1 Research flow chart

1.2 方法

1.2.1 暴露因素 本研究所有患者采用灵活给药，即根据风湿免疫科建议、医生经验、患者临床特征（β-hCG呈持续低水平和/或倍增不良、胚胎发育迟缓、反复阴道出血、反复下腹疼痛）进行保胎治疗。无暴露组：保胎治疗期间仅采用基础治疗，即常规黄体支持，合并高凝状态者采用阿司匹林和/或肝素抗凝。生物制剂暴露组：基础用药条件下，根据患者外周血Th1、Th17细胞指标或风湿免疫科建议等，排除结核、乙肝DNA阳性及感染患者，孕12周前皮下注射阿达木单抗40 mg/次，必要时14 d重复使用。免疫球蛋白暴露组：基础用药条件下，根据患者外周血NK细胞、B细胞、Treg指标或风湿免疫科建议等，静脉滴注IVIG，400 mg/（kg·次），观察用药后患者病情变化，必要时7～14 d重复使用，特殊情况可连用3～5 d。联合暴露组：基础用药条件下，根据患者相关指标或风湿免疫科建议，皮下注射阿达木单抗及静脉滴注IVIG，原则同前。

1.2.2 观察指标 观察患者年龄、妊娠丢失次数、体质指数（BMI）、超声情况、药物暴露情况等。

1.2.3 妊娠结局指标 生化妊娠：外周血β-HCG＞5 U/L，阴道超声未探及孕囊；早期流产：孕12周前临床妊娠丢失（阴道超声探及孕囊，或流产组织病理检查提示为绒毛组织者）；晚期流产：孕12～28周自然流产，胎儿体重不足1 kg；分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始至全部从母体排出的过程；12周持续妊娠率：经保胎治疗已达孕12周以上者（包括妊娠状态、晚期流产、分娩）/总数；28周持续妊娠率：经保胎治疗已达孕28周以上者（包括妊娠状态、分娩）/总数。

1.2.4 安全性指标 观察用药期间所有与药物使用相关不良因素，以及新生儿出生缺陷情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS28.0软件进行数据分析，计量资料以描述，计数资料用百分数描述。两独立样本比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析，计数资料及分级资料采用卡方检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保胎治疗后总体妊娠结局 经筛选纳入192例患者，统计免疫治疗保胎后妊娠结局情况：生化妊娠率（14/192，7.29%），早期流产率（20/192，10.42%），晚期流产率（1/192，0.52%），12周持续妊娠率（158/192，82.29%），28周持续妊娠率（152/192，79.17%）。

2.2 不同妊娠丢失次数患者保胎治疗后妊娠结局 根据既往妊娠丢失次数分为妊娠丢失2次组96例与妊娠丢失3次及以上组96例，两组患者年龄［（30.95±4.01）岁vs（31.72±4.04）岁]与BMI［（22.87±3.10) kg/m2vs(22.75±3.34） kg/m2]差异均无统计学意义（P＞0.05），比较两组妊娠结局。妊娠丢失2次组早期流产率显著低于3次组（4.16%vs16.66%，P＜0.05），12周持续妊娠率、28周持续妊娠率显著高于3次组（89.58%vs75.00%、86.45%vs71.87%，P＜0.05）。两组不良反应发生率较低（0例vs1例），与正常妊娠相比，两组子代出生缺陷率均未见升高（2.08%vs0，表1）。

表1 不同妊娠丢失次数患者妊娠结局统计［例（%）］Tab.1 Pregnancy outcome statistics of patients with different times of pregnancy loss ［n（%）］

2.3 药物暴露情况与妊娠结局、安全性 根据患者免疫治疗过程中药物暴露情况，将192例患者分为4组：未暴露组36例、单纯生物制剂暴露组39例、单纯IVIG暴露组27例、联合暴露组（生物制剂联合免疫球蛋白）90例，比较4组妊娠结局，4组间生化妊娠率、早期流产率、晚期流产率、12周持续妊娠率、28周持续妊娠率、不良反应发生率、子代出生缺陷发生率差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 药物暴露情况与妊娠结局、安全性［例（%）］Tab.2 Relationship between drug exposure and pregnancy outcome and safety ［n（%）］

3 讨论

自然流产是早期妊娠常见并发症，占所有妊娠的15%～25%［3］。其中RPL发病率逐年升高，严重影响患者身心健康。RPL病因复杂，涉及遗传、免疫、内分泌等方面，其中免疫因素主要包括自身免疫性疾病与免疫细胞异常等。自身免疫病具有性别二态性，妊娠期激素水平变化更易引起病情活动，影响妊娠［4］。合并自身免疫病的RPL治疗（如APS），除标准治疗方案外，必要时可使用IVIG治疗。目前同种免疫异常主要依靠排除性诊断，但研究发现NK细胞、T细胞均可能参与同种免疫型RPL发生［5-7］。研究表明针对不明原因（同种免疫型）RPL治疗，免疫治疗，如IVIG、生物制剂对改善临床妊娠结局有一定作用，但尚需严谨的临床科研设计证实，鉴于患者群体特殊性，开展前瞻性研究困难重重。本研究旨在回顾性分析免疫异常RPL患者保胎治疗后的妊娠结局，并观察药物暴露与不良反应发生率及母婴安全性的关系。

RPL的复发风险随流产次数增加而上升，研究显示3次以上连续自然流产史患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%［8］。本研究发现，经个性化免疫治疗后，合并免疫异常的RPL患者生化妊娠率为7.29%，早期流产率为10.42%，妊娠丢失再发风险显著降低。根据患者既往妊娠丢失次数进行分组，发现流产2次组治疗后生化妊娠率为6.25%，早期流产率为4.16%，流产3次及以上组治疗后生化妊娠率为8.33%，早期流产率为16.66%，均低于文献报道，提示个性化免疫调节保胎治疗有助于改善合并免疫异常的RPL患者妊娠结局，后者生化妊娠率、早期流产率显著高于流产2次组，12周持续妊娠率、28周妊娠率低于2次组，提示保胎治疗介入时机越早，妊娠结局改善效果越好。

RPL的免疫学病因可能是自身免疫或同种免疫相关事件，或多种免疫因素混杂其中，IVIG是近年热门的免疫调节剂之一，目前已开展10余个RCT研究，但结果大相径庭。SUNG等［9］临床研究发现免疫调节及抗凝治疗显著改善了合并免疫因素的RPL和/或RIF患者IVF周期生殖结局。AHMADI等［10］对78例RPL伴NK细胞异常患者静滴400 mg/kg IVIG，每4周1次，持续至妊娠第30～32周，发现治疗后活产率（86.8%）显著高于对照组（45.0%），外周NK频率与功能状态可有效预测治疗反应。本研究患者特点为单一或混杂因素的免疫异常，结果显示单纯IVIG暴露组早期流产率为7.4%，12周及28周持续妊娠率达85.18%，与相关研究一致，尚未发生不良反应，未出现子代出生缺陷。为达到预期临床效果，节约患者经济成本，本研究未采用既往文献中每周1次的给药方式，采用灵活给药方案，同样达到预期效果。免疫异常RPL患者若妊娠后病情稳定，胚胎发育良好，可定期观察。文献报道中IVIG使用时机与剂量尚不统一，进一步阐明其用药指征，以期在保证治疗效果同时减轻患者经济负担。

建立对半同种异体移植胎儿的母体免疫耐受对维持妊娠十分重要，不同T细胞亚群对免疫应答起重要调节作用，促进形成母-胎免疫耐受［11］。由于功能失调的细胞因子失衡、激活胎盘内源性凝血反应形成血栓，进而导致RPL［12］。BEGUM等［13］研究发现RPL患者血清TNF-α水平升高，并与相关基因变异相关，为开展TNF-α抑制剂分子靶向治疗提供了思路。产科APS患者接受抗凝、阿达木单抗联合治疗后，TNF-α水平降低，获得良好妊娠结局［14］。美国FDA将TNF抑制剂评为B类药物，具有良好妊娠耐受性。极少数研究报道胎儿畸形率升高，可能与未排除与其他药物相互作用有关［15］。妊娠早期胎盘功能不完善，几乎无IgG进入胎儿，理论上孕12周前使用生物制剂对胎儿影响几乎为零。近年多项安全性研究与指南也认为妊娠早期使用生物制剂是安全的。本研究显示单纯生物制剂暴露组早期流产率为5.12%，12周持续妊娠率为87.17%，28周持续妊娠率达82.05%，尚未发生不良反应，未出现子代出生缺陷，联合暴露组中出现1例生物制剂不良反应，局部红肿瘙痒，对症治疗后缓解。随访发现2例胎儿出生缺陷，1例室间隔缺损，1例心脏横纹肌瘤。

建议合并自身免疫异常和/或免疫细胞异常（如NK细胞计数增加、NK细胞毒性增加、Th1/Th2升高、Th17/Treg升高）的RPL患者在孕早期酌情使用IVIG、生物制剂等免疫干预，有利于改善妊娠结局。临床医生应用免疫调节药物时应严格把握用药指征，做好用药宣教，加强用药监护，注意用药安全。除深入挖掘IVIG被动免疫相关机制、生物制剂的生殖作用靶点、用药时机外，还应对胎儿期暴露免疫治疗新生儿开展长期随访，观察对子代体格发育、生育健康、远期疾病，如肿瘤发生率的影响。