不同放射治疗技术对早期乳腺癌保乳手术患者术后免疫功能和预后的影响

张美玲 柯瑞全

厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科,福建省厦门市 361000

世界癌症数据显示[1],乳腺癌是全球女性最常见癌症,且以每年0.5%左右的速率增长。保乳手术联合放射治疗是早期乳腺癌患者首选治疗方式[2],保乳手术后接受放射治疗降低术后复发已达成共识。三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)是临床常用的高精度高准确性放射治疗方式,其可利用CT构建肿瘤的三维结构,并依据肿瘤形状给予肿瘤靶区高剂量照射,进而达到精确放疗的目的。但此种放疗方法无法保证照射剂量的均匀性,且易对周围正常组织造成损伤[3]。混合调强放疗(Hybrid intensity modulated radio-therapy,Hy-IMRT)是在3D-CRT的基础上调整照射野内剂量分布,使得肿瘤靶区剂量分布更均匀,大部分靶区不被漏照,提高治疗效果[4]。基于此,本研究探讨3D-CRT与Hy-IMRT对早期乳腺癌保乳手术患者的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2023年1月于我院收治并接受保乳手术的80例患者为研究对象。纳入标准:(1)符合早期乳腺癌诊断标准[5],且经术后病理确诊;(2)年龄≥18岁,均为女性;(3)术前经影像学检查确认为单发,肿瘤直径≤3cm;(4)成功实施保乳手术,预计生存周期≥6个月;(5)符合放疗基础条件并能耐受放疗者。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤者;(2)术前接受过其他抗肿瘤治疗者;(3)合并严重急慢性疾病不能耐受放疗者;(4)卡氏评分<60分者。根据放疗技术的不同分为对照组和观察组,每组40例。对照组年龄36～69岁,平均年龄(52.14±12.24)岁;肿瘤大小1～3cm,平均肿瘤大小(2.15±0.57)cm;病理分型:导管癌21例、混合型6例,其他13例;月经状态:绝经15例、未绝经25例;组织学分级:1级7例、2级19例、3级14例。观察组年龄33～68岁,平均年龄(51.67±11.96)岁;肿瘤大小1～3cm,平均肿瘤大小(2.21±0.59)cm;病理分型:导管癌23例、混合型9例,其他8例;月经状态:绝经18例、未绝经22例;组织学分级:1级6例、2级23例、3级11例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 保乳手术参照《乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(2018版)》[6]进行,手术及治疗由同一医师及护理团队进行,术后予以不同的放疗计划。患者仰卧位,双臂上举,以乳腺托架固定双上肢,在深呼吸状态下行CT模拟定位,扫描范围从锁骨上方至全肺,将获取图像上传至计划系统,放疗医师勾画出临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)。CTV包括皮肤下0.5cm乳腺体及腺体下胸壁,PTV是CTV外放得到,即头脚方向向胸骨方向、乳腺内侧向外侧腋窝方向各外放1cm,胸壁内侧向肺部外放0.5cm。采用6MV-X直线加速器,辅以120叶多叶准直器。处方剂量:50.0Gy,2.0Gy/次/d,5次/周,共25次。对照组实施3D-CRT,采用传统切线野方向在锁骨上下及胸壁间设置4个照射野,根据处方剂量对靶区及危及器官进行优化照射,瘤床区不加量。根据计划系统自动设置照射野中心,并进行数值微调,根据靶区形状设计对穿切线野,以避免呼吸运动所致的靶区遗漏。观察组实施Hy-IMRT,划分2个适形野及3个调强野,等中心为靶区中心,另确立2个PTV1适形野,剂量为总剂量80%;其余20%剂量照射2个相同大机架角度的调强野,对靶区逆向优化靶区、危及器官剂量。

1.3 观察指标 (1)两组放疗后照射靶区剂量学比较:根据CTV剂量学指标评估两组靶体积所得剂量(D95%)、105%及110%处方剂量靶体积(V105%、V110%),适形指数(CI)、均匀性指数(HI)及机器总跳数(MU)。其中,CI及HI越接近1说明效果越好。(2)两组放疗后周围正常器官剂量学比较;包含全肺Dmean、5Gy剂量体积(V5)、V20及心脏Dmean、V20、V40。(3)两组放疗前、后免疫功能比较:分别于放疗前、后采集患者空腹静脉血3ml,经3 000r/min离心后取上层血清,利用流式细胞仪测量血清中CD4+、CD8+及CD19+,并计算CD4+/CD8+比值。(4)两组预后比较:随访3个月,比较放疗后3个月局部复发、远期转移、死亡情况。

2 结果

2.1 两组放疗后照射靶区剂量学比较 观察组D95%及CI高于对照组(P<0.05),V105%、V110%及HI、MU低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组放疗后照射靶区剂量学比较

2.2 两组放疗后周围正常器官剂量学比较 观察组全肺Dmean、V5及V20均低于对照组(P<0.05);观察组心脏Dmean及V20低于对照组(P<0.05),V40高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组放疗后周围正常器官剂量学比较

2.3 两组放疗前后免疫功能比较 放疗前,两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及CD19+无显著差异(P>0.05);放疗后,两组CD4+、CD4+/CD8+及CD19+均较放疗前降低,CD8+较放疗前升高(P<0.05),且观察组CD4+、CD4+/CD8+及CD19+高于对照组,CD8+低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组放疗前后免疫功能比较

2.4 两组预后比较 对照组无局部复发,1例发生肺部转移,无死亡病例,无进展生存率为97.50%(39/40),总生存率为100%;观察组无局部复发及远处转移,无进展生存率及总生存率为100%。两组无进展生存率及总生存率无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

早期乳腺癌患者实施保乳手术后进行放射治疗是保乳的前提,可达到与根治手术相当的治疗效果。但乳腺为疏松结缔组织,且形状高度不规则,致使放疗时照射靶区剂量难以均匀分布,进而影响放疗效果,增加周围危及器官风险。临床研究表明[7],3D-CRT虽然照射时间短,但其危及器官的保护性也差。另有研究表明[8],相对于3D-CRT,调强放疗(IMRT)能明显降低危及器官照射剂量,提高靶区适形性,在降低心肺损伤,提高放疗效果方面具有明显优势,但IMRT治疗每个照射野子野较多,照射时间较长。Hy-IMRT是将3D-CRT与IMRT相结合的技术,可弥补两种放疗技术的缺点,进一步提高剂量分布均匀性。

本文中,观察组放疗后D95%高于对照组,V105%、V110%及HI、MU低于对照组,观察组CI与1更接近。由此表明,相对于3D-CRT,Hy-IMRT对早期乳腺癌保乳手术患者具有更佳的剂量学优势。此与马永强等[9]研究结果一致。分析原因:3D-CRT虽然可以保证肿瘤定位的精确性,使得绝大部分射线集中在肿瘤靶区,但其对周围正常组织的损伤仍然较大。Hy-IMRT不仅可减少放射治疗时因呼吸和体位引起的剂量学偏差,还可有效保证胸壁与锁骨上下之间的剂量衔接,具有更好的适度性和剂量分布。加上Hy-IMRT可提升靶区覆盖率,减少对周围危及器官的伤害。因此,Hy-IMRT较3D-CRT具有更佳的照射区剂量学优势,且能显著降低全肺Dmeam、V5、V20及心脏Dmeam、V20,与邱凌云等[10]的研究结果类似。

T淋巴细胞是反映机体免疫功能的常规指标,当机体免疫能力低下或免疫细胞功能受损时,CD4+及CD19+降低,CD8+升高,CD4+/CD8+比值降低[11]。CD4+/CD8+的正常值为1.4～2.0,比值偏低或偏高均反映免疫失衡[12]。本文中,两组放疗后CD4+、CD4+/CD8+及CD19+均较放疗前降低,CD8+较放疗前升高,且观察组CD4+、CD4+/CD8+及CD19+高于对照组,CD8+低于对照组,CD4+/CD8+更接近正常值。由此表明,放疗会损伤机体免疫功能,但Hy-IMRT对免疫功能的影响更小。 分析原因:Hy-IMRT能使整体照射剂量分布更均匀,在提高肿瘤靶区照射剂量的同时,降低对周围危及器官损伤,进而减少对机体免疫功能的损伤,更利于患者良好预后。但本文中,放疗后随访3个月,两组局部复发、远期转移及死亡等预后指标比较无显著差异,可能与本研究样本量较小有关,也可能与随访时间短有关。因此,临床尚需大样本、多中心进一步研究以明确早期乳腺癌保乳术后预后情况。

综上所述,相较于3D-CRT,Hy-IMRT能显著提升早期乳腺癌保乳术后患者靶区照射剂量分布均匀性,并能减少对危及器官及组织损伤,进而降低对机体免疫功能的影响,值得临床推广。