膝关节置换术艾司氯胺酮对止血带损伤的影响△

沈俊，朱光亮，方培培，李晓明

（皖西卫生职业学院附属医院麻醉科，安徽六安 237000）

膝关节置换术是改善晚期膝关节骨性关节炎患者活动能力和生活质量的外科治疗方法［1］。止血带能够减少膝关节置换术的出血量和手术时间［2］，但可导致止血带高血压、止血带相关性疼痛［3］、骨骼肌萎缩等损伤［4］。预防止血带损伤，对于术中生命体征稳定以及术后快速康复具有重要意义。氯胺酮具有减轻膝关节置换术中止血带所致的止血带损伤作用［5］，艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋体，药理作用与氯胺酮相同，主要作用机制是拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体，具有更强大的镇痛、镇静等作用，精神副反应明显减少。本研究探讨膝关节置换术中应用艾司氯胺酮是否具有预防止血带损伤作用，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2021 年1 月—2023 年1 月拟在全麻下行膝关节置换手术患者106 例，所有患者均具有膝关节置换术的手术适应证，均无合并精神分裂症、肝肾功能严重损害、严重高血压病。根据随机数字表法，将患者分为两组：用药组53 例和未用药组53 例。两组患者术前一般资料见表1。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级以及手术类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究设计为前瞻性随机双盲对照研究，研究方案获得本院伦理委员会通过，均已获得患者或患者家属知情同意。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 麻醉与用药方法

用药组：常规全麻，诱导后静脉注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg（生理盐水稀释至10 ml），同时术中持续静脉泵注艾司氯胺酮每小时0.1 mg/kg（设置泵注速率为20 ml/h）直至手术结束。术中吸入七氟烷、静脉泵注瑞芬太尼、间断推注肌肉松弛剂维持麻醉，保持脑电双频指数为45～60。术后镇痛方案：舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮1 mg/kg+地塞米松10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，负荷量均为5 ml，持续剂量2 ml/h，自控剂量2 ml，锁定时间30 min。

未用药组：常规全麻，诱导后静脉注射生理盐水10 ml，同时术中持续静脉泵注0.9% 氯化钠注射液20 ml/h 直至手术结束。术中维持用药同用药组。术后镇痛方案：舒芬太尼2 μg/kg+地塞米松10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，镇痛方法同用药组。

1.3 评价指标

临床指标：记录止血带充气前、止血带60 min、松止血带10 min 的平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）；记录术后12 h、48 h、术后7 d 止血带绑扎部位的疼痛数字评分（numerical rating scale, NRS）以及患肢股部周径；记录不良反应（恶心呕吐、谵妄、躁动）的发生率。检验指标：记录T1、T3时血清白介素-6（interleukin- 6,IL-6）、乳酸（lactate, LA）、丙二醛（Malondialdehyde,MDA）的水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床资料

两组患者均顺利完成手术，临床资料比较见表1，两组间止血带时间、麻醉时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与充气前相比，两组应用止血带60 min 时MAP、HR 显著升高（P＜0.05），两组松止血带10 min MAP、HR 均显著降低（P＜0.05）。两组术后12 h、48 h、术后7 d NRS 评分无显著变化（P＞0.05）。用药组术后12 h、48 h、术后7 d 股部周径无显著变化（P＞0.05），未用药组术后7 d 股部周径较术后12 h 显著下降（P＜0.05）。两组充气前MAP、HR 的差异无统计学意义（P＞0.05），应用止血带60 min 时未用药组MAP、HR 水平显著高于用药组（P＜0.05），松止血带10 min，用药组的MAP 水平显著高于未用药组（P＜0.05），HR 水平显著低于未用药组（P＜0.05）。相应时间点，未用药组NRS 评分显著高于用药组（P＜0.05）。术后12、48 h 两组股部周径的差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d 未用药组股部周径显著小于用药组（P＜0.05）。两组恶心呕吐、躁动发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），用药组术后谵妄发生率显著低于未用药组（P＜0.05）。

2.2 检验结果

两组患者检验结果见表2。与充气前相比，松止血10 min，两组IL-6、LA、MDA 水平均显著升高（P＜0.05），充气前，两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），松止血10 min 未用药组上述指标显著高于用药组（P＜0.05）。

表2 两组患者检验结果（±s）比较Table 2 Comparison of experiment results between the two groups(±s)

表2 两组患者检验结果（±s）比较Table 2 Comparison of experiment results between the two groups(±s)

指标用药组（n=53）未用药组（n=53）P 值IL-6(pg/ml)充气前松止血带10 min P 值LA(mmol/L)充气前松止血带10 min P 值MDA(μmol/L)充气前松止血带10 min P 值0.743＜0.001 395.1±25.6 407.3±26.7 0.019 393.6±21.2 432.5±28.7＜0.001＞0.999＜0.001 0.7±0.2 0.8±0.2＜0.001 0.7±0.1 1.0±0.2＜0.001 0.306＜0.001 4.1±0.5 4.4±0.6 0.019 4.0±0.5 4.8±0.6＜0.001

3 讨 论

止血带损伤对膝关节置换手术患者的影响不可忽视，本研究表明术中应用艾司氯胺酮血压与心率更加稳定，可能与艾司氯胺酮抑制止血带压迫导致的交感神经兴奋性增高和止血带疼痛有关［6］。本研究发现艾司氯胺酮具有减轻“止血带休克”作用，与艾司氯胺酮抑制缺血再灌注损伤时扩血管物质的生成有关［7］。艾司氯胺酮能够抑制阿片类药物导致的NMDA 受体上调，减少术后痛觉过敏发生［8］，同时艾司氯胺酮的镇痛更加全面，能够与单胺类受体、阿片类受体、类胆碱能受体相结合，镇痛效应更加完善［9］。本研究表明艾司氯胺酮具有抑制骨骼肌缺血再灌注损伤导致的肌肉萎缩作用，良好的术后股四头肌功能也是患者功能锻炼的重要基础。

研究发现，骨骼肌缺血再灌注后炎性因子的水平明显升高［10］，炎性因子的过度释放是止血带损伤的机制之一，故本研究对患者炎性因子的表达进行了分析。本研究结果表明，应用艾司氯胺酮具有减少血清IL-6、LA、MDA 表达的作用，说明其具有抑制止血带导致的骨骼肌缺血再灌注损伤引起的炎性反应与脂质过氧化反应。艾司氯胺酮减少IL-6 表达的机制可能与封闭免疫细胞的非常规受体来达到免疫抑制［11］、抑制核转录因子κB 信号通路有关［12］。LA 是缺血再灌注损伤早期灵敏指标，艾司氯胺酮与氯胺酮一样，具有减轻骨骼肌缺血再灌注损伤导致的乳酸升高作用［5］。艾司氯胺酮通过调控miR-148a-3p/KLF4 通路，抑制氧化应激反应和炎症反应，降低MDA 水平［13］。其抑制止血带导致的缺血再灌注损伤，可能与抑制炎性反应与脂质过氧化反应有关。本研究表明，应用艾司氯胺酮未见不良反应增加，同时可降低术后谵妄的发生。

综上所述，膝关节置换术应用艾司氯胺酮具有抑制止血带高血压，减轻止血带疼痛，预防股四头肌萎缩的作用。本研究具有一定的局限性：（1）未对住院时间进行统计，也未进行术后随访，对膝关节置换术患者远期影响仍不清楚；（2）样本量较小，为单中心研究，可能存在一定的偏倚，后续应开展多中心、大样本研究进一步探索艾司氯胺酮对止血带损伤的影响。