眶底爆裂性骨折修复术后持续性复视相关因素分析

郑嵩山 柴昌

河南大学人民医院 河南省人民医院眼科 河南省立眼科医院,郑州 450003

眼眶爆裂性骨折是指因直径大于眶口的物体钝性作用于眼眶前部,导致眼眶壁薄弱处发生碎裂但眶缘连续性保持完整的骨折[1]。当这种骨折发生在眶下壁时,称为眶底爆裂性骨折。复视是眶底爆裂性骨折的一种常见且重要的体征,严重影响患者的生活质量,通常需要手术治疗[2-4]。术后持续性复视是眼眶骨折术后常见的并发症,其是评判手术是否成功的重要标准之一[1]。Hsu等[5]研究发现,眼眶骨折修复术后复视矫正手术的成功率较低,且再次手术的发生率非常高。为减少或避免眶底爆裂性骨折修复术后持续性复视的发生,有必要对眶底爆裂性骨折术后复视持续性存在的原因进行探讨和研究。本研究拟探讨眶底爆裂性骨折修复术后出现持续性复视的可能因素,为其预防和临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用病例对照研究方法,收集2011年7月至2020年7月于河南省立眼科医院进行眼眶修复手术且术后1 d存在复视的眶底爆裂性骨折患者146例146眼,根据观察期间复视是否持续存在分为持续复视组和复视消失组。纳入标准:术前眼眶CT结果显示眶底爆裂性骨折,且术后1 d即存在复视者。排除标准:(1)眶内壁、眶上壁和眶外壁部位的眼眶爆裂性骨折者;(2)伴眶缘、上颌骨、鼻骨、颧骨、额骨等部位的复合性眼眶骨折者。持续复视组14例14眼,其中男8例,女6例;年龄5～72岁,平均(52.62±7.20)岁;右眼9例,左眼5例,术前病程3～39个月,平均(10.64±6.05)个月。复视消失组132例132眼,其中男70例,女62例;年龄5～68岁,平均(53.42±7.00)岁;右眼72例,左眼60例;术前病程3～37个月,平均(11.08±6.95)个月。2个组患者术后随访12～36个月,平均(48.10±15.26)个月。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,研究方案经河南省立眼科医院医学伦理委员会审核批准[批文号:HNEECKY-2021(15)]。

1.2 方法

1.2.1手术方法 所有患者均在全身麻醉下进行手术。选择下睑睫毛下皮肤切口或下方穹隆处结膜切口[6]。沿眶缘平行切开眶骨膜,向后分离,充分暴露眶下壁,可见眶下壁骨折,眶壁缺损,眶内软组织嵌顿,仔细分离嵌顿组织,充分止血,尽量减轻或避免损伤眶下神经和下直肌等重要组织,完全复位眶下壁骨折缺损处嵌顿的软组织(必要时扩大眶壁缺损)。根据手术方式的不同在眶壁缺损处植入相应的植入物,用钛钉或可吸收钉将其固定于眶缘,术中眶壁缺损位置依据眶缘或骨缝等骨性标志进行准确定位,以确保植入物被植入到正确位置。对位分层缝合骨膜、肌层及皮肤,术后可见患眼较健眼轻度突出。根据病情及患者意愿综合确定手术方法以及植入材料:(1)传统手术方法 于眶壁缺损处植入简单修剪和塑形的羟基磷灰石人工骨或Medpor(美国Poriferous公司);(2)厂家预制钛网法 于眶壁缺损处植入相应型号的眶底板(瑞士Synthes公司);(3)个体化塑形钛网法 于眶壁缺损处植入采用计算机辅助设计与制作(computer aided design and manufacture,CADM)技术辅助制作出的个体化三维立体钛网(瑞士Synthes公司)[7-9]。

1.2.2下直肌厚度测量及分级 所有患者术后随访≥12个月时常规行眼眶64排超薄层螺旋CT扫描,层厚为0.625 mm,并以医学数字图像和通讯(digital imaging and communication in medicine,DICOM)格式存入光盘,所得CT数据采用Mimics 10.0(materialise interactive medical image control system)(比利时Materialise公司)软件处理[7],在下直肌肌腹最厚处测量下直肌厚度,重复测量3次,取其平均值。类似方法测量同一患者健眼下直肌厚度,作为对照。术后下直肌损伤分级:(1)轻度 患眼下直肌无明显瘢痕形成,下直肌厚度较正常对侧眼下直肌增粗<10%;(2)中度 患眼下直肌厚度较正常对侧眼下直肌增粗10%～<30%;(3)重度 患眼下直肌明显瘢痕形成,厚度较正常对侧眼下直肌增粗≥30%(图1)。

图1 术后下直肌损伤分级示意图 A:轻度 B:中度 C:重度 白色箭头示损伤的下直肌,白色星号示健侧下直肌

1.2.3临床检查及观察指标 分别于术前及术后1 d、3个月、6个月、≥12个月定期进行常规眼眶64排螺旋CT检查。分别于术前及术后1 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、≥12个月定期常规用同视机检查患者复视及眼位情况;采用Hertel氏眼球突出计测量眼球突出度;采用裂隙灯显微镜检查眼前节及前段玻璃体情况;采用直接或间接检眼镜检查眼底。复视分级:周边视野内出现复视,或向上注视极端位置时出现复视为轻度;中周视野出现复视或向上注视时出现复视为中度;中央视野或正前方或下方注视时出现复视为重度[4]。年龄分类:<14岁者为儿童,≥14岁者为成人。术前病程分级:外伤至手术的时间为术前病程,术前病程≤3周者为病程短,术前病程>3周者为病程长[1]。术前眶内软组织嵌顿分级:仅有直肌外筋膜嵌顿而无明显肌肉嵌顿为轻度;有肌肉嵌顿但无明显增粗为中度;有明显肌肉嵌顿且伴肌肉增粗或悬挂于骨折边缘为重度。手术入路分类:根据手术入路的不同分为结膜入路和皮肤入路。术后眼球转动锻炼依从性分类:能按医嘱进行眼球转动锻炼者为依从性良好,否则为依从性不良。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件(美国IBM公司)进行统计分析。计数资料以眼数或百分比来表示。各组间不同性别、年龄分类、眼别、术前病程、手术入路、手术方法、术后眼球转动锻炼依从性眼数比较采用χ2检验,不同术前眶内软组织嵌顿程度和术后眼外肌损伤程度眼数比较采用Kruskal-WallisH检验。纳入P<0.05的临床因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析,多分类因素术前眶内软组织嵌顿、手术方法和术后眼外肌损伤均以最前一类(轻度、轻度和传统方法)为对照,赋值比值比(odds ratio,OR)为1,并记算95%置信区间(confidence interval,CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眶底爆裂性骨折患者患眼术后不同时间复视眼数分布特征

所有患眼均成功进行了手术,术后随访期间所有患眼均未出现眼眶植入物感染、移位等并发症。复视患者人数随术后时间的延长而逐渐减少,手术3个月以后持续复视人数趋于稳定,持续复视者14例14眼(表1)。

2.2 不同组间各因素差异比较

2个组间不同性别、眼别、手术入路眼数比较差异均无统计学意义(χ2=0.086,P=0.769;χ2=0.486,P=0.486;χ2=1.374,P=0.241);2个组间不同年龄分类、术前病程、术前眶内软组织嵌顿程度、手术方法、术后眼球转动锻炼依从性、术后眼外肌损伤程度眼数比较差异均有统计学意义(χ2=9.443,P=0.002;χ2=29.041,P<0.001;H=53.943,P<0.001;H=34.583,P<0.001;χ2=46.041,P<0.001;H=101.438,P<0.001)(表2)。

表1 患眼术后不同时间复视眼数分布[n(%)]Table 1 The number of eyes with diplopia at different postoperative time points [n(%)]术后时间总眼数复视眼数及占比1 d146146(100.00)1周14696(65.75)2周14660(41.10)1个月14648(32.88)3个月14615(10.27)6个月14614(9.59)12个月14614(9.59)

表3 眶底爆裂性骨折修复术后持续性复视的多因素Logistic回归分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of associated clinical factors of persistent postoperative diplopia after orbital floor blowout fracture因素估计值标准误差Wald χ2OR值95%CIP值年龄-1.7181.3201.6950.1790.013-2.3840.193术前病程2.1611.0963.8898.6781.013-74.3070.031术前眶内软组织嵌顿24.6310.001 重度3.4950.74521.98732.9637.647-142.084<0.001 中度2.4720.75910.61911.8522.679-52.436<0.001手术方法12.7160.002 个体化塑形钛网法-3.9241.10912.5160.0200.002-0.127<0.001 厂家预制钛网法-3.4871.08610.3140.0310.004-0.2570.001术后眼球转动锻炼依从性-4.2011.31510.2080.0150.001-0.1970.001术后下直肌损伤24.858<0.001 重度6.2371.26624.290511.00042.815-6 110.808<0.001 中度4.8831.20516.420132.00012.442-1 400.458<0.001 注:OR:比值比;CI:可信区间 Note:OR:odds ratio;CI:confidence interval

表2 2个组临床相关因素比较Table 2 Comparison of associated clinical factors between two groups因素复视消失组(N=132)持续复视组(N=14)H/χ2值P值性别a(n) 男7080.0860.769 女626年龄分类a(n) 儿童849.4430.002 成人12410眼别a(n) 右眼7290.4860.486 左眼605术前病程a(n) 病程短111329.041<0.001 病程长2111手术入路a(n) 结膜4981.3740.241 皮肤836术前眶内软组织嵌顿b(n) 轻度92053.943<0.001 中度314 重度910手术方法a(n) 传统方法12834.583<0.001 厂家预制钛网法256 个体化塑形钛网法950术后眼球转动锻炼依从性a(n) 依从性良好120346.041<0.001 依从性不良1211术后眼外肌损伤b(n) 轻度950101.438<0.001 中度363 重度111 注:(a:χ2检验;b:Kruskal-Wallis H检验) Note:(a:χ2 test;b:Kruskal-Wallis H test)

2.3 眶底爆裂性骨折修复术后持续性复视的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示,年龄并非相对独立的影响因素(OR=0.179,P=0.193),术前长病程为相对独立的危险因素(OR=8.678,95%CI=1.013～74.304,P=0.031)。先进的手术方法(个体化塑形钛网法:OR=0.020,95%CI=0.002～0.127,P<0.001.厂家预制钛网法:OR=0.031,95%CI=0.004～0.257,P=0.001)、术后眼球转动锻炼依从性良好(OR=0.015,95%CI=0.001～0.197,P=0.001)均为相对独立的保护性因素。术前眶内软组织嵌顿(重度:OR=32.963,95%CI=7.647～142.084,P<0.001.中度:OR=11.852,95%CI=2.679～52.436,P=0.001)和术后下直肌损伤(重度:OR=511.000,95%CI=42.815～6 110.808,P<0.001.中度:OR=132.000,95%CI=12.442～1 400.458,P<0.001)均为相对独立的危险性因素(表3)。

3 讨论

眼眶爆裂性骨折是眼眶骨折的常见类型之一,多由钝力作用于眼眶口,使眶内压力急剧增高,达到一定的阈值,眼眶薄弱的骨壁发生骨折[1]。眶壁骨折缺损后,眶内压力升高,眶内软组织(筋膜、骨膜、脂肪肌肉等)往往容易形成软组织疝或嵌顿,从而引起限制性眼球转动障碍和复视,尤其是眶底爆裂性骨折患者复视更为常见且严重[1,10]。大量的临床观察显示,眶底爆裂性骨折修复手术后,大多数患者复视并未立即消失,甚至比术前严重[11-12]。Bhate等[13]研究发现,眶壁骨折修复术后有15%的患者存在持续性复视。目前,国内外对于眶底爆裂性骨折修复术后复视的研究较少且不详细[14-16]。本研究对146例146眼眶底爆裂性骨折术后1 d即出现复视的患者进行一系列观察研究,发现大部分患者术后出现复视是暂时性的,可以恢复,可能是由外伤或手术损伤导致下直肌或眼眶软组织等一过性水肿引起的,但是在随访期间仍有9.59%的患者复视持续性存在,这与Bhate等[13]的研究结果相符。本研究还发现,术后3个月以上出现持续复视人数占比基本保持不变,因此,临床上对于大于6个月仍持续存在复视的患者,可考虑行手术治疗,这与眼眶爆裂性骨折诊疗专家共识相符[1]。

眶底爆裂性骨折术后复视持续性存在的原因尚不明确,可能与年龄、手术入路、术前眶内软组织嵌顿和术后下直肌损伤等因素相关[15,17]。本研究发现年龄是一种不独立的影响因素,与相关文献报道符合[18]。本研究还发现持续复视组与复视消失组各手术入路眼数的差异无统计学意义,也与文献报道相符[19]。严重的术前眶内软组织嵌顿和术后下直肌损伤均为术后复视持续存在的危险性因素,但是后者的OR值远远大于前者,说明术后下直肌损伤的危险程度更高,与术后复视持续存在的相关性更密切。

减少或避免眶底爆裂性骨折修复术后复视持续存在是眶底爆裂性骨折手术治疗成功的根本所在。Lee[20]研究发现眼眶骨折后2周内进行手术与>2周手术相比较手术效果更好,并发症更少。本研究也发现,术前病程越长越容易产生术后持续性复视,这与Lee[20]的报道相符。因此,建议尽量缩短术前病程,尽早手术。影响手术效果的因素包括眼眶植入物所用材料和相关应用技术2个方面,Vasile等[21]研究指出,不同的眼眶植入材料手术效果不同,应选取合适的植入材料;同时,术中导航技术和植入物个体化三维加工技术均可以提高眼眶解剖重建的准确性[22-23]。本研究中先进的手术方法为保护性因素,说明越先进的植入材料和应用技术越能减少或避免术后复视的持续存在。术后眼球转动锻炼依从性良好亦为保护性因素,说明术后眼球转动锻炼坚持得越好,术后持续复视的发生率越低。临床工作中,可以采用更先进的手术方法,加强术后眼球转动的功能锻炼。

综上所述,严重的术前眶内软组织嵌顿、术后下直肌损伤和术前病程过长是眶底爆裂性骨折术后复视持续性存在的危险因素,先进的手术方式和术后持续的眼球功能锻炼为其保护性因素,合理应用这些因素可以有效减少或避免术后复视的持续存在。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明郑嵩山:参与选题、研究设计、实施研究、采集数据、分析数据,文章撰写;柴昌:参与数据采集、统计分析、研究指导